La prise en charge des urgences en Bretagne Enquête patients du 25 au 30 avril 2004 Service médical régional de Bretagne Octobre 2004 1 METHODE Le champ de l'enquête inclut les 29 sites polyvalents et les 4 sites pédiatriques accueillant des urgences dans les 26 établissements "autorisés" et les 3 "antennes"1. L'échantillonnage a été retenu pour tendre vers l'exhaustivité et la qualité des données, en sollicitant les professionnels sur un temps court et encadré tout en gardant un nombre de passages suffisants pour pouvoir comparer les établissements entre eux. Le recueil porte sur l'exhaustivité des passages réalisés en Bretagne le dimanche 25 avril de 0h à minuit, et sur les 100 premiers passages par établissement dans la semaine du 26 au 30 avril 2004. Le recueil se faisant par journée pleine, le nombre de passages par site est supérieur ou égal à 100. 5 397 fiches ont été recueillies dont 1 888 passages du dimanche et 3 509 passages en semaine. Le remplissage des fiches était assuré par les praticiens du service, le chef de service, validé et complété le cas échéant par le médecin conseil. L'exploitation des données tient compte du nombre de journées 2 réalisées en semaine par établissement, en appliquant un coefficient de pondération. (cf tableau des journées réalisées en annexe) Les résultats s'obtiennent Dimanche et Semaine, et permettent de comparer les profils de patients, des établissements selon leur niveau, leur statut et leur secteur sanitaire. Les biais possibles sont : Une sur représentation de l'activité du lundi (le seul jour exhaustif de la semaine) avec un possible effet jour puisque son volume d'activité est plus important (+18%). Pour permettre de comparer les résultats obtenus aux autres études, la semaine a été reconstituée dans un deuxième temps en pondérant le dimanche par 2 sur les arguments suivants : samedi et dimanche ont un même volume d'activité (sur la base du rapport semestriel de l'ORUMIP) et les cabinets médicaux de ville ne sont ouverts que de 8 à 12 h. 1 Loudéac est une antenne mais a un fonctionnement autonome Le nombre de jours de recueil en semaine est le suivant : 1 (pour 5 établissements), 2 (pour 8), 3 (pour 9), 4 (pour 3) et 5 (pour 2). Cf annexe 2 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 2 RESULTATS 2.1 Activité recensée en fonction du statut des établissements Statut des établissements Public Privé PSPH Militaire Total Semaine 88.0 5.5 5.0 1.5 100.0% Dimanche 87.9 5.8 4.4 1.9 100.0% Le volume d'activité privée et PSPH* est de 12%. Il est cohérent avec l'activité annuelle observée en 2003 (11%). Le volume d'activité des UPATOU privées est globalement équivalent à celui des UPATOU publiques comme l'atteste l'activité 2003. La moyenne journalière des passages sur l'année 2003 : UPATOU privée UPATOU PSPH UPATOU HIA UPATOU publiques 2.2 42 39 32 43 L'âge et le sexe La moyenne d'âge des patients observés est de 37,8 ans avec une médiane de 32 ans. Le patients venant le dimanche sont globalement plus jeunes (34,2 ans) qu'en semaine (38,8ans) ainsi que les hommes dont la moyenne est de 34,2 ans contre 42,6 pour les femmes. * dont l'HIA 3 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition en pourcentage des patients admis le dimanche 85 et plus 2.0 80 - 84 ans 75 - 79 ans 30 - 34 ans 3.0 7.1 3.5 6.9 4.6 7.1 6.7 7.0 5.7 6.7 6.7 6.3 20 - 24 ans 6.3 10 - 14 ans 2.0 5.0 25 - 29 ans 15 - 19 ans 2.7 4.6 55 - 59 ans 35 - 39 ans 2.8 5.1 60 - 64 ans 40 - 44 ans 2.7 4.8 65 - 69 ans 45 - 49 ans 3.5 4.1 70 - 74 ans 50 - 54 ans 3.8 2.4 7.3 12.2 6.5 9.1 6.2 5 - 9 ans 8.3 5.9 0 - 4 ans 6.9 6.0 8.4 Répartition en pourcentage des patients admis en semaine 85 et plus 2.0 70 - 74 ans 4.6 5.0 55 - 59 ans 35 - 39 ans 30 - 34 ans 25 - 29 ans 20 - 24 ans 15 - 19 ans 10 - 14 ans 5 - 9 ans 0 - 4 ans 3.3 5.1 60 - 64 ans 40 - 44 ans 5.0 4.5 4.8 65 - 69 ans 45 - 49 ans 4.9 4.1 75 - 79 ans 50 - 54 ans 5.9 2.4 80 - 84 ans 7.1 2.2 3.2 3.7 6.9 4.9 5.3 7.1 7.0 5.8 6.7 5.9 6.3 5.1 6.3 9.2 6.5 8.6 6.2 8.9 5.9 6.0 Répartition de la population en Bretagne 5.7 7.9 Répartition des patients admis (Source INSEE, projection population omphale 2002) 4 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Nombre de passages sur une semaine entière par classes d'âge pour 10 000 habitants* 140 Hommes Femmes 120 100 Effectif 80 60 40 20 an s et pl us 85 an s -8 4 80 -7 9 an s 75 an s -7 4 70 an s -6 9 65 -6 4 an s 60 an s -5 9 55 -5 4 an s 50 an s -4 9 45 an s -4 4 40 -3 9 an s 35 an s -3 4 30 an s -2 9 25 -2 4 an s 20 an s -1 9 15 -1 4 -9 an s 10 5 0 -4 an s 0 La population des urgences est plus jeune que l'ensemble de la population. La classe d'âge la plus représentée est celle des 15-24 ans et ceci de façon encore plus nette le dimanche. A l'inverse, la classe la moins représentée est celle de 50-70 (identique aux résultats nationaux). La classe d'âge des plus de 70 ans vient plus en semaine que le WE. Elle est 2 à 3 fois plus importante dans les établissements publics. Part des patients âgés de + de 70 ans selon le statut et les jours de la semaine Public et PSPH Privé Semaine 21 % 7% Dimanche 13 % 7% La part des plus de 85 ans est prés de 2 fois plus élevée le dimanche que dans la population générale et prés de 3 fois plus élevée en semaine. La part des moins de 1 an est identique dimanche et semaine et égale à 0,6 %. Comme dans les autres enquêtes, on retrouve une sur-représentativité des hommes qui font 57,5% des passages. Le ratio hommes/femmes est nettement plus important le dimanche (sexe ratio =1,60) qu'en semaine (1,30). 5 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 2.3 La provenance La grande majorité des patients vient de son domicile (environ 80 %) et par ses propres moyens (72 %). Répartition des provenances 90 82.2 80 79.7 70 60 50 Semaine Dimanche 40 30 20 12.6 9.6 10 6 2.3 1.5 1.2 1 0.8 0.5 0.3 0.8 1.3 0.1 0 0 Domicile Etablissement pour personnes âgées Lieu de travail ou école Voie ou lieu publics Transfert d'un autre établissement Mutation interne à l'établissement Autre Inconnu Les admissions en provenance des lieux ou voies publiques sont 2 fois plus importantes le dimanche qu'en semaine. 1 admission sur 10 en semaine vient du lieu de travail ou de l'école. A noter le faible taux d'entrées par transfert (moins de 1%) ou mutation, y compris à partir des établissements pour personnes âgées (environ 2%). Le faible taux de passages aux urgences par transfert serait en faveur d'une organisation des transferts inter-hospitalier directement de service à service. Mais pour confirmer cette hypothèse, il faudrait le nombre de transferts réalisés sur l'ensemble des structures. Le seul élément en notre possession, c'est le taux de transfert à partir des urgences qui est de 2,3 %. Cependant si on considère les plus de 75 ans la part des transferts à partir des établissements pour personnes âgées est de 11% en semaine et 14% le dimanche. 6 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 2.4 Le mode d'arrivée Le mode de transport utilisé : Prés de 3 patients sur 4 arrivent par leurs propres moyens plus souvent le dimanche (73,3%) qu'en semaine (70%). Répartition des transports 80 73.3 70 69.6 Semaine Dimanche 60 50 40 30 19.2 20 11.4 11.1 8.3 10 0.6 1.1 1.9 2.3 0.7 0.4 0.1 0.1 0 Patient par ses propres moyens / Taxi Ambulance / VSL Pompiers Police SMUR Autre Inconnu L'activité des pompiers est superposable avec la provenance des patients sur la voie ou lieux publics ce qui n'est pas vrai sur le lieu de travail ou école. Les ambulances privées réalisent moins de transport le dimanche (40% en moins) au profit des pompiers, de la police et du SMUR. Le VSL est le mode de transport privilégié des personnes de plus de 75 ans utilisé pour prés de 1 personne sur 2 le dimanche et prés de 2 sur 3 en semaine. Moins de 1/4 des personnes de plus de 75 ans arrive par ses propres moyens, contre plus de 80% chez les jeunes entre 20 et 24 ans. Le SMUR a une activité plus importante le dimanche (+ 20 %) qu'en semaine, plus élevée que celle constatée sur une année (+ 20 % contre +5%). Le SMUR est 2 fois plus utilisé chez les personnes de plus de 75 ans. La présence d'accompagnant est déterminante dans le choix du transport direct aux urgences. Ainsi 18 patients venus par eux-mêmes ont nécessité des soins de surveillance ou de réanimation (GEMSA 6),: 10 concernent des enfants venus directement aux urgences avec leurs parents. On note également 3 IDM, 2 pneumothorax arrivés aux urgences par leurs propres moyens. Le mode d'adressage : Globalement, près de 2 patients sur 3 (63,3%) arrivent aux urgences sans être adressés par un médecin. 7 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Cependant, on observe des comportements très variables entre WE et semaine : en effet prés de 40% des patients sont adressés par un médecin pendant la semaine , mais moins de 1 patient sur 4 l'est le WE (22%). Ces taux sont encore plus faibles pour les patients qui rentreront à leur domicile (24 % en semaine à 13% le dimanche). La régulation médicale, quand elle existe en amont des urgences, est essentiellement assurée par le médecin généraliste en semaine mais bascule pour moitié le dimanche sur le centre 15 et pour une moindre part les soins de permanence de ville en place. Aussi, le nombre de passages régulés par le centre 15 est multiplié par 4 le dimanche ce qui est à rapprocher du nombre d'appels ou affaires traitées multipliées par 2 les jours de W.E. sur l'année 2003. Répartition des catégories de médecins adresseurs 80 74.7 Semaine Dimanche 70 60 50 39.9 38.3 40 30 20 11.8 11.4 10 5.8 4.7 3.9 5.3 4.2 0 Médecin libéral généraliste ou Maison médicale de garde ou spécialiste SOS médecins Régulation centre 15 Médecin hospitalier Reconvocation par le service des urgences Heure d'arrivée : % Répartition suivant l'heure d'arrivée aux urgences 9 Semaine Dimanche 8.2 7.8 8 7.7 7.6 7.6 7.4 7 7.2 7.1 7 7 6.6 6.2 6.6 6.3 6.2 6.2 6 6 5.8 6 5.6 5.3 5 5 4.8 5 4.8 3.9 4 3.7 2.8 2.9 3 2.6 2.5 2.1 2 1.5 1.3 1.2 1.1 2.1 1.3 1.1 0.8 1 2.1 1.6 1.5 0.6 0.8 0.6 0.6 0.4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Heure d'arrivée aux urgences 8 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Plus de 1 patient sur 2 arrive entre 12h et 20h aux urgences. L'activité débute très tôt en semaine, dès 8 h, et se termine plus tard le dimanche jusqu'à 22h. L'activité de nuit est plus importante le dimanche qu'en semaine (28% contre 21%). Les heures d'arrivée varient également selon la classe d'âge. % Heures d'arrivée par classes d'âge - Semaine 14.0 < 10 ans 12.0 75 et plus Ensemble 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 23 24 Heure d'arrivée % Heures d'arrivée par classes d'âge - Dimanche 14.0 < 10 ans 75 et plus Ensemble 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Heure d'arrivée 9 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence On observe 2 pics d'arrivée le dimanche, 10-12h et 18h quelque soit la classe d'âge. Par contre en semaine les jeunes enfants arrivent prioritairement en fin de soirée et les personnes âgées arrivent en début de matinée et début d'après-midi. 2.5 La pathologie La répartition des pathologies est globalement identique semaine et dimanche : chirurgicale et traumatique pour près de 60 % des patients et médicale pour 35 %. La pathologie psychiatrique atteignant près de 4 %. % Répartition suivant la pathologie dominante 70 Semaine Dimanche 60 57.6 54.4 50 40 38.7 33.6 30 20 10 3.8 0.8 4.3 1.1 0.7 1.3 1 2.3 0 Médicale Chirurgicale Obstétricale Psychiatrique Sociale Autre La traumatologie représente globalement plus de 50 % des motifs principaux d'entrées mais de façon plus nette le dimanche (56% contre 50% en semaine) Cette part prédomine très nettement chez les moins de 16 ans avec plus de 2 entrées sur 3 (70% chez les 10-24 ans) et diminue après 75 ans (environ 1/4). 10 % Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition des pathologies 60 56.3 49.8 Semaine Dimanche 50 40 30 20 10 4.94.9 3 2.5 5.6 4.6 4.24.9 4.8 3.6 0.80.5 0.70.5 7.5 4.9 3.4 2.4 2.9 1.11.5 3.23.3 2.92.1 2 2 2.4 2.31.8 1 -l é ga ic o éd m et al e -A so ci ie og Pa th ol og ie xi co l To le ue s e ys iq ph nt s ge Tr or au m ie at nt at ol o io gi n e at ri di ot if M gi e s -A sa n pp s il Pé gé n lo ar e m R hu U ro lo at og ép H ita l gi e ie at o at ol m er D as tro -e nt ér o m ol lo og gi e og ie ai re Pn eu odi ar -O PH L O R C -S to va s m at cu l ol og lo ro N eu tri yc hi a Ps ie gi e ie an ue -T e ie ol og cr in En do ox ic om liq ét ab o m ém H In fe c tio at ol lo og gi e ie 0 Les 3 autres motifs dominants tous jours confondus intéressent les pathologies : - digestives (7,5% en semaine et 4,9% le dimanche) - cardiaques (5,6% en semaine et 4,6 le dimanche) - psychiatriques (5 %) La neurologie est plus observée en semaine (4,8%), et l'ORL Ophtalmo (4,9%) le WE Cette répartition varie selon l'âge. Ainsi, la psychiatrie prédomine chez les 16-74 ans (plus de 7 %) alors que la cardiologie (20 %) et la neurologie (10 %) représente au total prés de 1 motif d'entrée sur 3 après 75 ans (pour mémoire 15 IDM et 37 AVC ont été recensés, soit 1 % des entrées) 2.6 La prise en charge La répartition des groupes GEMSA montre une prédominance des GEMSA 2 (soins externes non programmés) 2 fois plus nombreux en semaine et 3 fois plus nombreux le dimanche que les GEMSA 4 (soins non programmés nécessitant une hospitalisation). 11 1.9 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence % Répartition des GEMSA 80 Semaine Dimanche 69.2 70 60.1 60 50 40 31.1 30 23 20 10 5.9 0.1 5.1 0.6 0.1 0.3 2.2 2.1 0 GEMSA 1 GEMSA 2 GEMSA 3 GEMSA 4 GEMSA 5 GEMSA 6 On observe des variations selon l'âge : ainsi plus de la moitié des patients nécessitant des soins externes (GEMSA 2 et 3) ont moins de 25 ans et plus de 50 % des patients nécessitant une hospitalisation (GEMSA 4 et 5) ont plus de 70 ans. Les patients reconvoqués représentent 5% des entrées dimanche compris. On retrouve 105 GEMSA 3 répartis dans 20 établissements mais 3 d'entre eux en réalisent plus de la moitié de l'ensemble : Pont-L'abbé (37), Vitré (10) , l'HIA (9). Les patients nécessitant une surveillance ou des soins de réanimation (GEMSA 6) sont répartis sur l'ensemble de la journée à la différence des autres GEMSA. % 80 Semaine 70 Dimanche 66.7 64.4 60 50 40 30 18.2 20 16.3 12.5 11.9 10 3 2.2 0.7 1.1 1.4 1.6 0 CCMU 1 CCMU 2 CCMU 3 CCMU 4 CCMU 5 CCMU 8 12 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Seulement 1% des patients nécessite des soins de réanimation (CCMU 5) alors que plus de 12 % ne nécessitent pas de soins thérapeutiques ou diagnostic complémentaires (CCMU 1). Les prises en charge psychiatriques concernent essentiellement les adultes 35-55 ans. Plus de 3/4 des patients CCMU 8 ont entre 20 et 59 ans. Le croisement des données GEMSA et CCMU permet d'identifier 2 groupes très distincts de patients accueillis : Patients ne relevant pas des urgences Le groupe de patients CCMU 1 GEMSA 2 dont la prise en charge des soins peut être faite en ville (9,6% en semaine et 16,4% le dimanche). L'enquête réalisée sur le secteur 7 avait retrouvé 14 % des passages de ce type. Le groupe de patients GEMSA 5 CCMU 1, 2, 3 + GEMSA 4 CCMU 1 qui peut être hospitalisé directement dans les services concernés (1,9% en semaine et 1,1% le dimanche). Soit un nombre total de passages injustifiés de 11,5% en semaine et 17,5 % le dimanche. Patients relevant des soins techniques lourds et spécifiques des urgentistes Le groupe de patients GEMSA 4 CCMU 4 et 5 et le groupe GEMSA 6 CCMU 4 et 5 (3,5% en semaine et 3% le dimanche). L'enquête du secteur 7 n'avaient retrouvé que 2% de passages de ce type mais s'était limitée aux GEMSA 6. 2.7 La durée de séjour Près de la moitié des patients séjourne de 1 à 3 h aux urgences. Le temps de séjour aux urgences est en moyenne de 3h en semaine et de 2h30 le dimanche. Les médianes respectives sont de 1h50 et 1h30. La répartition est globalement identique dimanche et semaine mais les séjours inférieur à 1 h sont plus fréquents le dimanche et ceux supérieurs à 3h sont plus fréquents en semaine. Près de 1 patient sur 4 est traité en moins de 1 heure (23% en semaine et 32% le WE). Plus de 6 % des patients restent plus de 6h dans le service des urgences. Les durées de passage sont globalement moins longues pour les patients arrivant le matin. C'est dans la tranche 0-8h que l'on voit les temps de séjour les plus courts (près de 1 patient sur 5 est traité en moins de 30 mn) mais aussi les durées de séjours les plus longues (près de 1 patient sur 5 séjourne plus de 6h en semaine). Si on cumule les temps moyens de présence aux heures d'arrivée, les services d'urgences présente un plateau d'activité entre 8 h et 24H. Les secteurs 5 et 6 ont des durées moyennes-passages particulièrement longues. Le secteur 5 a des séjours longs de plus de 6h en part plus importante. 13 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition suivant le temps de séjour aux urgences % 60 Semaine Dimanche 50 47.5 48.3 40 30 21 19.3 20 14.9 13.4 10.9 10 8.7 7.8 5.7 1.8 0.7 0 0 - 30 mn] ]30 - 60 mn] ]1 h - 3 h] ]3 h - 6 h] >6h Inconnu Temps de séjour On constate une durée de séjour plus longue pour les patients hospitalisés, ceci quelque soit l'heure à laquelle le patient arrive aux urgences. Cependant, cet allongement est plus perceptible pour les entrées entre 8h et 20h. En effet, plus de 50 % des patients entrant de jour séjournent + de 3h alors qu'ils ne sont que 30% la nuit. L'avis d'un spécialiste est requis dans près de 1 cas sur 4 (25,6 % en semaine et 22,1% le dimanche) dont 35 % traumatologie, 10 % cardiologie, 10 % gastrologie, 7 % en psychiatrie et 5% en pédiatrie. Avis nécessaires Avis de spécialiste Examen radio standard Scanner ou IRM Avis de spécialistes Semaine Dimanche 25.6% 22.1% 51.2% 47.1% 4.1% 3.7% Une radio standard est demandée pour un patient sur 2 dont 2/3 pour la traumatologie alors que la demande d'un scanner ou d'une IRM ne concerne que 4 % des patients (40 % en neurologie, 26 % en traumatologie, 10 % pour une pathologie cardio-vasculaire). L'avis de spécialiste est plus souvent demandé pour les patients nécessitant une hospitalisation, mais 33 % des avis sont donnés également dans le cadre des soins externes dont 7 % dans le cadre de soins reconvoqués. Les durées de séjour sont plus longues lorsqu'il y a un avis de spécialiste et très nettement lorsqu'il y a demande de scanner ou IRM sans préjuger de la causalité : pathologie plus lourde ou attente. 120 patients (2 % des passages) sont sortis contre avis médical ou n'ont pas attendu les soins et ceci quel que soit l'heure d'arrivée du patient. 14 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 2.8 Le devenir Environ 2/3 des patients rentrent à leur domicile. On constate proportionnellement plus de retours à domicile le dimanche qu'en semaine. La moyenne d'âge des patient rentrant à domicile est de 30 ans donc proportionnellement plus jeune (40 % ont moins de 20 ans ). 80 % de ces patients présentent une pathologie traumatologique (70 %), ORL ophtalmo (6 %) ou gastro (5 %)., notamment en semaine Pour les patients adressés par un médecin libéral et sortant à domicile, (16% des patients concernés en semaine et 5% le dimanche) le médecin urgentiste a pris un contact avec son confrère dans moins de 1 cas sur 2 en semaine (42,7 %) et dans seulement 1 cas sur 4 le dimanche (27,6 %). Les patients reconvoqués aux urgences pour des soins externes le sont à nouveau dans 1/3 des cas. Répartition du devenir du patient à la sortie des urgences 100% 90% 23.2 80% 32 70% % 60% 50% 40% 30% 64 Autre Sortie contre avis médical Décédé Transfert Hospitalisation dans l'établissement Domicile ou substitut 71.2 20% 10% 0% Semaine Le taux d'hospitalisation est de 30,2% en moyenne. Cible adulte et enfants de +15 ans. Dimanche 15 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition du devenir des patients par classes d'âge - Semaine 100% 17.0 23.2 80% 55.7 60% 71.2 Autre Sortie contre avis médical Transfert Hospitalisation Domicile 81.2 40% 71.7 41.7 20% 23.2 0% < 20 ans 20 à 59 ans 60 à 74 ans 75 et plus La répartition des services d'hospitalisation est globalement identique en semaine et le dimanche. % Répartition par service des patients hospitalisés dans l'établissement 30 27.4 27.4 26.3 26.1 Semaine Dimanche 25 20 14.2 15 12.8 10 9 8.4 8.4 6.6 5.3 5 3.2 2.7 2.1 2.3 1.9 1 0.2 0.7 3.4 2.5 0.7 2.7 2.7 1.8 0.3 Au tre /P sy ch ia tri e SS R U M P n ou G SS yn C éc oob st ét riq ue gi e at io N eu ro lo U ou og ie R éa ni m SI C e Pé di at ri C ar di ol N eu ro -c hi ru rg ie ue ca rd ia qu e pé di at riq C hi ru rg ie ad ul te C hi ru rg ie C hi ru rg ie éd ec in e M U H TC D 0 La part d'hospitalisation en UHTCD varie peu : de 13 % le dimanche à 14 % en semaine. Les parts d'hospitalisation en médecine et en chirurgie sont globalement équivalente, autour de 27 %. 16 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Concernant les filières spécifiques, on retrouve 3,4 à 5,3 % des hospitalisations en psychiatrie ; 9 et 8,4 % en pédiatrie ; 6,6 à 8,4 % en cardiologie. La part des hospitalisation directes en SSR est insignifiante (0,3 %). La moyenne d'âge des patients hospitalisés est de 55 ans en semaine et 50 ans le dimanche, mais la médiane est beaucoup plus élevée en semaine, 65 ans contre 50 le dimanche. En moyenne 1 patient hospitalisé sur 3 à plus de 75 ans, notamment dans les services d'hospitalisation complète. 100% UHTCD HC 90% UHTCD HC 21.4 28.1 29 36.1 80% 14.3 70% 13.9 60% 17.7 17.1 75 ans et + 60 - 74 ans 20 - 59 ans < 20 ans 50% 40% 51.8 40.9 41.2 29.7 30% 20% 10% 17.1 12.5 0% 16.7 12.5 Semaine Dimanche La répartition des pathologies des patients hospitalisés reste dominée par la traumatologie (19 % en semaine et 25 % le dimanche, 3 fois plus qu'en UHTCD). Elle se répartit ensuite sur la cardiologie (13 à 14 %), la gastro (14 et 10 %), la neurologie (8,8 à 9 %), la psychiatrie (8 à 9,4 %) et la pneumologie (6 à 7,5 %), la pédiatrie représente 5 % des motifs d'hospitalisation contre moins de 3 % pour des retours à domicile. 17 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence % Taux d'hospitalisation selon l'âge et la pathologie dominante - Semaine 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 10 ans 10 à 19 ans Médicale 20 à 59 ans Chirurgicale 60 à 74 ans Psychiatrique 75 et plus Ensemble Répartition des pathologies des patients hospitalisés en HC 30 25.4 25 Semaine Dimanche 19.1 20 14.2 13.2 15 9.4 10 14.1 10.1 9.9 8.8 7.9 7.5 6 5 5.8 4.4 3.7 3.2 2.5 1.6 1.6 2.1 1.1 2 1.8 2.3 1.1 1.8 5 3.3 3 3.9 2.3 0.7 0.9 0 In fe ct io lo En gi e do H ém cr in at ol ol og og ie ie Ps m yc é ta hi bo at rie liq ue -T ox ic om an O ie R L N -O eu r PH ol og -S ie to m at ol C og ar ie di ova sc ul ai re H Pn ép eu at om ol ga og st ie ro -e nt ér ol og ie D er m at ol og R ie U hu ro lo m gi a e to -A lo gi pp e ar ei lg én ita l M Pé ot ifs di at sa rie ns or ie To nt at xi io co Tr n lo a Pa um gi e th a ol to Ag og lo gi en ie e ts so ph ci al y si e qu et es m éd ic olé ga le 0 Les hospitalisations ne sont programmables (GEMSA 5) ne représentent que dans moins de 1,5 % des hospitalisations faisant suite au passage aux urgences. La répartition des services d'hospitalisation est peu modifiée entre le W.E. et la semaine. Globalement, elle est plus en faveur des lits "techniques" le W.E. : chirurgie, USIC, Réa, UMP. Les patients en UHTCD concernent surtout les adultes jeunes souffrant de pathologies médicales ou psychiatriques. Le dimanche on retrouve plus de pathologies psychiatriques, toxicologiques, et neurologiques. En semaine, les autres pathologies médicales sont également fréquentes. 18 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence % Répartition des pathologies des patients hospitalisés en UHTCD 25 Semaine Dimanche 21.4 19.6 20 16.3 15 13.2 11.2 10.7 10.7 9.4 10 8.9 8.5 8.9 7.9 6.8 6.5 5.4 5 3.8 4.9 3.6 5.4 3.6 2.6 1.1 0 1.1 1.8 2.5 1.7 0 0.4 0 0 1.9 0 0 bo liq ue gi e -T rie ia t Ps yc h En do cr in ol og ie m ét a lo og ie ém at o io l H In fe ct ox ic om an ie O R N L eu -O r ol PH og -S ie to m at ol C og ar ie di ova sc ul ai re H Pn ép eu at m ool ga og st ie ro -e nt ér ol og ie D er m at ol og ie R U h ro u m lo gi at e ol -A og ie pp ar ei lg én ita l M P ot é i fs di at sa ri e ns or ie nt To at xi io Tr co n au lo Pa gi m e a th to -A ol lo og ge gi ie e nt s so p ci hy al si e qu et es m éd ic olé ga le 0 Le taux de transfert est globalement de 2% : 2,7 le dimanche et 1,8 en semaine. Ils concernent en majorité la psychiatrie (1/3 des transferts). La moitié des transferts est motivée par une orientation vers un service mieux adapté et près de 1 transfert sur 5 l'est pour une insuffisance de lits. 6 à 8 % des transferts font suite à des soins de réanimation CCMU 5. 10 % des transferts inter-établissements sont médicalisés. Répartition des causes de transferts 60 Semaine Dimanche 52.3 50 47.1 40 30 21.6 20 17.6 15.7 12.1 8.3 10 11.8 7.8 5.6 0 Insuffisance de lits Plateau technique insuffisant Orientation vers un service mieux adapté Respect d'une convention Autre Les recours aux Centres Hospitaliers Spécialisés sont les plus fréquent en semaine et les transferts vers les CHU plus fréquents le dimanche. 19 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition des lieux de transferts 35 32.8 Semaine Dimanche 31.4 30 25.5 25 21.6 20 18.9 15.7 14.4 15 13.5 10.8 10 6.8 5.9 5 2.9 0 0 0 Hôpital local CHG CHR - CHU Hôpital psychiatrique Clinique privée PSPH Inconnu NB :Lorsque le patient est transféré vers un autre service d'urgences, le patient y va par ses propres moyens dans 1 cas sur 10. 2.9 Les inadéquations A l'entrée aux urgences Le groupage GEMSA/CCMU des patients a permis d'identifier un nombre total de passages injustifiés de 11,5% en semaine et 17,5 % le dimanche. Les urgentistes estiment que près d'un passage sur 4 est inadéquat (26 % en semaine, 24 % le dimanche). 20 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence % Répartition des prises en charge souhaitables pour les passages aux urgences 90 Semaine Dimanche 77.8 80 70 67.1 60 50 40 30 27.5 20 12.4 10 5.8 0.7 2.7 1.6 2 2.4 0 Prise en charge hospitalière spécifique Prise en charge de ville Conseil téléphonique Pas de nécessité de prise en charge médicale Autre Leur jugement est cohérent (pour plus de 80%) avec le groupage GEMSA/CCMU mais il est beaucoup plus "sévère" en semaine puisqu'ils estiment que les patients relèvent de : - Une prise en charge en ville .......... 19 % contre 10% - Une hospitalisation directe ............. 5 % contre 2 % - Soins médicaux non justifiés ......... 4 % Ces inadéquations sont plus fréquentes dans les classes jeunes (moyenne d'âge 37 ans). L'analyse par classe d'âge des groupes d'activité confirme que 1 patient sur 5 des 20-24 ans vient aux urgences de façon inadéquate contre moins de 3% pour les plus de 75 ans. 40 % des inadéquations sont relevées en traumatologie. La part des inadéquations ressenties par les urgentistes est identique que le patient vienne de lui même ou qu'il soit adressé par un médecin. Groupe CCMU 1 Inadéquations ressenties relevant d'une prise en charge en ville Patient non adressé 13 % 27 % Patient adressé par un médecin traitant 4,7 % 25,6 % Patient adressé par centre 15 5,7% 9,1 % A la sortie des urgences Les urgentistes jugent le choix du lit d'hospitalisation inadéquat pour 1 patient sur 5 (24 % en semaine et 18 % le dimanche). Plus de 3/4 des orientations inadéquates des patients relèvement d'un service de médecine et se répartissent en chirurgie pour 1/3, en UHTCD pour 1/3 et en médecine pour 1/3. 21 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Il n'y a que très peu de patients (< 10 %) qui relèveraient d'un service de chirurgie. Il s'agit le plus souvent de patients hospitalisés en UHTCD ou en chirurgie relevant d'un service de chirurgie plus spécialisée. Enfin, 3 patients auraient dû être hospitalisés en réanimation (Guingamp, St Malo, Vannes). 2.10 Comparaison des prises en charge dans les établissements 2.10.1 Selon les niveaux de soins L'activité d'urgence dans les SAU se différencie de celle des UPATOU par les caractères suivants : Le taux d'accès régulés en amont par un médecin est plus élevé? La part des arrivées de nuit est plus forte, Les temps de passage sont plus longs, Le taux d'hospitalisation y est supérieur avec une part plus importante vers l'UHTCD , (21 contre 4,5 %).et une part moins importante vers la chirurgie (27 % contre 33 %). Le fort taux en pédiatrie s'explique par la mise en place de filières spécifiques (Rennes, Vannes, Brest, St Brieuc, Lorient) L'activité d'urgence dans les CHU se caractérise par : une part plus importante des séjours de plus de 6 heures, un taux de retour à domicile plus important, des prises en charge hospitalières spécifiques : chirurgie pédiatriques, neuro-chirurgie, ou plus importantes : neurologie, pédiatrie. Le taux d'accès direct est moins important dans les SAU (CHU ou non), quelque soit le jour. Adressé par un médecin SAU UPATOU Antennes Semaine 42.8% 37.0% 22.2% Dimanche 28.5% 17.0% 20.5% Les passages de nuit sont plus fréquents au SAU (+20% en semaine et + 38% le dimanche). Le dimanche, le pourcentage d'entrées entre 0 et 8h double celui des UPATOU Le taux de passages est globalement plus long dans les SAU quelque soit dimanche ou semaine. 22 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence % Répartition par durée de séjour aux urgences - Semaine 60 SAU UPATOU Antennes 52.8 50.6 50 44.7 40 30 26.1 22.8 21.2 20 12.8 11.9 12.7 11.2 11.7 9.1 10 5 3.5 3.4 0.6 0.1 0 0 0 - 30 mn] ]30 - 60 mn] ]1 h - 3 h] ]3 h - 6 h] >6h Inconnu Les séjours de plus de 6h sont essentiellement retrouvée dans les CHU. Le taux d'hospitalisation est supérieur dans les SAU (26 % le dimanche et 36 % en semaine contre 20 et 28), ce qui confirme l'effet taille observé dans l'étude DREES n°72, les 2 CHU (23 % le dimanche et 31 % la semaine) ont un taux inférieur mais restent néanmoins supérieurs à la moyenne nationale. % Répartition du devenir du patient à la sortie des urgences - Semaine 80 SAU UPATOU Antennes 68.3 68.8 70 60.2 60 50 40 30 35.7 28.3 22.9 20 10 1.7 1.8 3.9 3.8 0 0 0 1 0.7 0.6 1.5 0.8 0 Domicile ou substitut Hospitalisation dans l'établissement Transfert Décédé Sortie contre avis médical Autre 23 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Les SAU, comme les UPATOU, hospitalisent près de 70 % de leurs patients dans les lits d'UHTCD, de médecine ou de chirurgie mais se caractérisent par un fort taux d'hospitalisations en UHTCD (21 % contre 4,5 %). Répartition des services pour les patients hospitalisés à la sortie des urgences - Semaine 80 SAU UPATOU Antennes 71 70 60 50 40 34 32.5 30 22 21.8 20.9 20 12 11.8 9.8 10.8 10 4.5 5.1 3.3 0.4 0 0.3 0 1.7 0 3.9 2.7 0 0 3.9 3.6 1.2 0 0.8 0 3.6 1 0 2.2 2.8 4.4 0.3 0.3 0 3 2.1 2.2 0 tre Au ia tri e /P sy ch qu e SS R P M U ou G yn éc o n at io m -o bs té tri SS C lo g eu ro N éa ni R ar ie SI C og ie ou U Pé di at ri e di ol e ru rg i ca rd i rg ie eu ro -c hi aq ue ue riq pé di at hi ru N C C C ad ul te rg ie hi ru C hi ru rg ie éd ec in e M U H TC D 0 La répartition des services d'hospitalisation dans les CHU, présente des variations liées aux services de spécialité : logiquement on retrouve une activité exclusive en chirurgie pédiatrique, neuro-chirurgie et chirurgie cardiaque. Par contre le pourcentage d'entrées en cardiologie ou USIC est plus faible. On peut penser que les entrées directes y sont plus fréquentes 3 et partagées avec d'autres établissements : clinique St Laurent à Rennes. Le plus faible taux d'hospitalisation en chirurgie des SAU peut s'expliquer par plusieurs hypothèses : Une concurrence des établissements privés autorisés ou non qui sont essentiellement situés sur les pôles de référence. Des organisations différentes des capacités disponibles. Une sous capacité en chirurgie avec des hébergements temporaires en médecine. Une sur capacité de chirurgie dans les UPATOU accueillant des hébergements temporaires de médecine. Un recrutement en médecine plus important Nous avons défini 4 groupes de patients pour mieux préciser le type de prise en charge : Groupe A : Patients relevant d'une prise en charge en ville, Groupe B : Patients relevant d'une hospitalisation programmée, Groupe C : Patients relevant d'une prise en charge complexe, Groupe D : Autres. Les SAU et UPATOU ont une répartition très proche des groupes de patients quelque soit dimanche ou week-end. 3 une enquête complémentaires sur les entrées directes en USIC réalisées pendant le WE est en cours 24 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition des groupes de patients - Semaine 100 93.1 90 SAU UPATOU Antennes 84.6 85.1 80 70 60 50 40 30 20 10 9 10.6 5.3 2.4 4 1.2 0.5 3.1 1.1 0 Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D Groupes de patients La part des hospitalisations programmables passant par les urgences, bien que très faible, est deux fois plus fréquente dans les SAU hors CHU. Mais la part des patients lourds (groupe C) est plus importante notamment dans les CHU ou elle atteint près de 6%. La part des patients pouvant être pris en charge en ville atteint près de 22% dans les CHU contre 13% dans les autres SAU et 17% dans les UPATOU. 2.10.2 Selon la présence ou non d'un service d'hospitalisation de très courte durée (UHTCD) La présence de lits d'UHTCD modifie-t-elle les modalités de prise en charge dans les UPATOU? (N.B. Les SAU ont été exclus pour avoir des profils de patients identiques). L'activité n'est pas corrélée à l'identification de lits puisqu'elle est même moins importante le dimanche dans les établissements avec structures identifiées. La présence de lits d'UHTCD ne modifie pas les temps de passages aux urgences, ni le taux global d'hospitalisation. Il n'y a pas d'amélioration sur la durée de séjour (voire même une augmentation de la part des séjours de plus de 3h). ni sur le pourcentage d'inadéquations des hospitalisations. Elle semble diminuer le nombre de retour à domicile (66% contre 70% dans la semaine et 72% contre 75,5% le dimanche). 25 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 2.10.3 Les variations sectorielles Nombre de passages standardisé sur l'âge et le sexe par secteur sanitaire - Semaine entière 70 63 60 52 52 50 50 44 40 Effectif 37 32 29 30 20 10 0 SS 1 SS 2 SS 3 SS 4 SS 5 SS 6 SS 7 SS 8 Secteurs sanitaires Le nombre de passages standardisés sur l'âge et le sexe est nettement plus élevé sur le secteur 7 alors que le recours aux urgences est plus faible sur les secteur 5 et 8. Part des 70 ans et plus par secteur sanitaire % Part des 70 ans et plus 30 25 20 15 10 5 0 SS 1 SS 2 SS 3 Population* SS 4 SS 5 SS 6 SS 7 SS 8 Passages sur une semaine entière** * Population en Bretagne (Source INSEE, projection population omphale 2002) ** Effectif pondéré sur une semaine entière 26 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence La part des passages des personnes de + de 70 ans est en lien avec la structure démographique sur les secteur 1 et 3. Le recours aux urgences est moindre. La régulation en amont des urgences est variable d'un secteur à l'autre : Elle est plus importante dans le secteur 4 (proche de 60% en semaine), et moindre dans les secteurs 1 et 3 et 6 (moins de 40% en semaine). Pourcentage de patients adressés par un médecin SS 1 50 40 SS 8 SS 2 Semaine Dimanche 30 20 10 0 SS 7 SS 3 SS 6 SS 4 SS 5 Mode d'adressage - Semaine 170 160 13 150 11 140 3 15 130 120 14 10 110 13 21 100 15 Effectif Autre 90 3 Centre 15 14 Maison médicale de garde ou SOS médecins 80 5 70 11 Médecin libéral 23 135 6 60 4 50 99 5 89 40 72 30 54 60 45 20 23 10 0 SS 1 SS 2 SS 3 SS 4 SS 5 SS 6 SS 7 SS 8 Mode d'adressage - Dimanche 27 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 90 10 80 10 70 20 60 9 5 50 Effectif 12 3 40 Autre Centre 15 Maison médicale de garde ou SOS médecins Médecin libéral 46 17 2 14 1 35 26 12 9 0 30 2 11 20 5 1 17 18 39 28 10 26 16 23 3 5 1 5 0 SS 1 SS 2 SS 3 SS 4 SS 5 SS 6 SS 7 SS 8 Les systèmes organisés de la PDS en ville fonctionnent essentiellement le week-end et dans 3 secteurs : 1, 3 et 5. La régularisation par le centre 15 est prépondérante dans les secteurs 2, 4 et 7. Les passages nocturnes varient très peu, autour de 20%, hormis le secteur 6 qui se distingue avec 26% en semaine et prés de 10% de passages entre 0 heure et 8 heures, mais cela est moins visible le dimanche ou les secteurs 3 et 4 ont une activité nocturne plus importante. Les temps de séjours sont très variables. Les secteurs 5 et 6 se caractérisant par des séjours plus longs > 6 heures (15 et 20%) et les secteurs 3 et 8 par des séjours plus courts, prés de 40% des séjours de moins d'1 heure en semaine. Semaine Temps de séjour Moyenne Médiane 1 2h14 1h53 2 2h53 1h51 Secteurs sanitaires 3 4 5 6 2h01 3h00 4h03 5h11 1h15 2h30 1h50 2h30 7 2h17 1h39 8 1h37 1h12 28 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence Répartition des durées de séjour aux urgences - Semaine 0.5 100% 5.4 90% 7 4.5 5.8 14.8 2.3 13.9 19.7 11.9 80% 18.3 18.2 24.6 34 14.8 70% 22.9 43.7 60% Inconnu >6h ]3 h - 6 h] ]1 h - 3 h] ]30 - 60 mn] 0 - 30 mn] 43.1 50% 42.4 52.3 45.7 51.6 40% 43.3 52.3 30% 25.6 21 20% 15.6 15.9 14 10% 17.1 11.6 7.1 5.5 16.3 8.9 6.5 7.5 SS 5 SS 6 SS 7 2.1 0% SS 1 16.2 7.4 SS 2 SS 3 SS 4 SS 8 On retrouve ces même caractéristiques le dimanche. La part des hospitalisations en semaine est particulièrement importante dans le secteur 6 (42,3%). La plus faible est observée dans le secteur 5 (24,7%). On retrouve ces mêmes caractéristiques le dimanche en moindre proportions. La part des hospitalisations en UHTCD est particulièrement importante dans le secteur 4 ou elle atteint près de 1 patient sur 3 en semaine et 1/4 le dimanche. Cette part est très faible dans le secteur 1 et inexistant dans le secteur 8. Qui de ce fait à une bascule sur les lits de médecine. La part des hospitalisations en médecine varie de 20% (secteur 1 et 5) à 43% dans le secteur 8 en semaine. On observe un fort taux d'hospitalisation en pédiatrie sur le secteur 3 (17%). La part des hospitalisations en chirurgie varie de 16,5 (secteur 3) à 38,8% (secteur 7) en semaine. On observe un fort taux d'hospitalisation en gynéco-obstétrique sur le secteur 6. La part des hospitalisations relevant de la ville est particulièrement important sur le secteur 8 et de façon moindre sur les secteur 1 et secteur 7. Le secteur 6 doit pouvoir améliorer son temps d'hospitalisation programmable qui est proche de 5%. 29 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence 3 DISCUSSION 3.1 Les caractéristiques de la population observée dans l'échantillon sont très superposables à celles observées au niveau national. 1. Les critères démographiques sont identiques (cf. annexes) La population est plutôt masculine (SR = 1,35) La population est plutôt jeune avec une moyenne d'âge de 38 ans. - 2. Les modes d'accès aux soins sont très proches Le pourcentage d'accès direct est proche de 2/3, plus faible que dans l'enquête nationale où il atteint 70%. La grande majorité des patients arrive par ses propres moyens (+ des 3/4), comme au niveau national (prés des 3/4). Les entrées s'étalent pendant la journée jusqu'à 21h, avec 2 plateaux : 9 heures - 11 heures et 14 heures à 18 heures. Le taux d'activité nocturne est de 23 % pour une moyenne nationale de 21% A partir de 0 heure, le rythme est au plus bas, stagnant jusqu'à 7 heures. Comme au niveau national, on retrouve un pic autour de 19 heures pour les jeunes enfants et pour les personnes âgées, 2 pics en début de matinée et en début d'après-midi. Cependant, cette structuration de la journée est identique en semaine. Le dimanche, elle s'organise autour de 2 pics : 11 - 12 heures et 18 heures. L'adulte jeune s'adresse aux urgences de façon régulière, hormis en semaine ou on observe un pic en début de matinée (effet lundi?). - 3. La prise en charge Comme au niveau national, un patient sur 2 a un examen radiologique La demande de scanner ou IRM concerne 4% des patients contre 2,5% de scanner dans l'enquête nationale. - 4. Des modes de sortie similaires Prés des 2/3 des patients retournent à domicile le nombre de transfert est très faible 2% - 3.2 Des différences sont cependant notables : 1. L'âge : La population des nouveaux-nés est peu représentée dans l'enquête bretonne alors qu'au niveau national les nourrissons de moins d'un an sont proportionnellement 2,4 fois plus nombreux dans la clientèle des urgences que dans la population générale. - - La part des patients âgés de plus de 70 ans est plus élevée en Bretagne puisqu'elle atteint 18,5% (12,5 le dimanche et 20,3 en semaine) contre 14% en France. Leur 30 Evaluation des prises en charge dans les Services d'Urgence profil de prise en charge est particulier : Ils sont plus souvent adressés par le médecin généraliste et très peu viennent par leurs propres moyens. 2/3 sont adressés par ambulance ou par les pompiers Très peu de passages sont inadéquats. Les pathologies médicales : cardiologie, neurologie, pathologies digestives sont des motifs d’entrée fréquents, bien que la traumatologie reste le motif d’entrée prépondérant. Le taux de pathologie lourde est deux fois plus important (près de 8%). 2/3 des patients âgés sont hospitalisés et les orientations sont jugées inadéquates pour près de 4 patients sur 10. Parmi ceux-ci, 80% relèvent d’un autre service de médecine et 6% relèvent directement d’un hébergement en établissement médico-social. - La part des 15 - 24 est très représentée. 17,8% en semaine et 21,3% le dimanche contre 12,8% dans la population régional. Plus des 2/3 viennent pour de la traumatologie, contre la moitié dans l'ensemble de l'échantillon. La part de psychiatrie-toxicologie, 5%, n'est pas plus importante pour cette tranche d'âge. 80% de ces patients viennent directement en semaine contre 61% dans l'ensemble de la population. Cette différence est un peu moins importante le dimanche. Le taux d'inadéquations relevant de la médecine de ville (groupage GEMS/CCMU) est de 10,8 % en semaine et 22,3% le dimanche contre respectivement 11,5 et 17,5% pour le reste de la population. Le taux d'hospitalisation est faible, 15% en semaine et 10% le dimanche. 2. Le taux d'hospitalisation : - - Près de 1 patient sur 3 passant par les urgences est hospitalisé en Bretagne : 30,4% des patients sont hospitalisés sur place, dont 13% en UHTCD et 2% par transfert. Le taux national est de 22% dont 3% en UHTCD. Le taux d'hospitalisation augmente avec l'âge en Bretagne comme au niveau national, atteignant près de 66% pour les plus de 75 ans , 49% pour les plus de 70 ans au niveau national. 3. Les temps d'attente et les durées de séjour Les différents temps du séjour aux urgences n'ont pas été analysés dans l'enquête, le recueil nécessitant une logistique lourde et complexe. La seule indication qu'on ait dans l'enquête bretonne est la variation des durées de séjour en fonction des heures d'arrivée dans le service des urgences, les patients arrivant dans la journée séjournant plus longtemps : s'agit-il de l'attente d'un avis spécialiste ou d'un lit d'hospitalisation (il y est classiquement reconnu que les lits se "libèrent" vers 13h dans les services d'hébergement) ou d'un délai de prise en charge aux urgences par saturation du service ? Si on se réfère à l'étude de la MEAH intégrant des données recueillies sur 8 structures, dont celle de St Malo, le cheminement classique comprend 10 temps et les temps d'attente sont identifiés sur : - l'attente d'examens complémentaires (45 mn à 1h45 pour 70 %) l'interprétation médecin" (35 mn pour 60 %), l'attente de l'avis spécialiste (30 à 60 mn pour 7 à 20 %) l'attente d'un lit (20 mn à 2h pour 40 %). Globalement, les temps moyens de passage varient du simple au double selon les structures entrant dans l'enquête MEAH (1h30 à 3h). 20 % sortent en moins d'une heure (30 % dans l'enquête) et 15 % attendent plus de 5h quelque soit les établissements (<10% dans l'enquête). 31