fiche d`inscr fiche d`inscription en maternite maternite

6 avenue de l’Ile de France CS 90079 Pontoise
FICHE D’INSCRIPTION
Date d’inscription : …………
/…………/…………
Nom d’usage ................................
.............................
Prénom ................................
................................
Adresse ................................
................................
................................
................................
Ville ................................
................................
Portable …../…../…../…../…../…../…../…../…../…../
Email
: …..................................................
Avez-
vous des difficultés de compréhension du français
Vivez-vous ? Seule 
en couple
Etes-vous mineure ?
................................
Avez-
vous des problèmes de logement
Si oui :  Vit à l’hôtel
Hébergée par des proches
Date de début de grossesse …..
…/…
Jumeaux   Triplés
ou +
• Avez-
vous une pathologie connue pour la grossesse en cours
Si oui, laquelle ?
................................
• Avez-
vous déjà eu un entretien prénatal précoce avec une Sage
Le souhaitez-vous ?
................................
• Avez-
vous une maladie particulière
Si oui, laquelle ?
................................
Suivie par qui ?
……………………………………..
Nombre de
grossesses
Nombre
d’enfants
• Avez-vous dé
jà accouché à la maternité
Si, oui en
quelle année ?…………………………
• Avez-vous accou
ché avant 8 mois de grossesse
• Avez-vous un ou plusieurs
enfants ayant une maladie
Si oui, laquelle ?
................................
Suivi où
?…………………………………………Par qui
• Avez-vous
eu une interruption
Si oui, laquelle ?
................................
• Avez-vous
eu pendant une grossesse
• Du diabète ?
................................
• Autres
problèmes pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches
................................
................................
Grossesse suivie  Oui  Non
Par qui ? (Nom et adresse) :
Réponse : 
Inscrite
Centre Hospitalier René-Dubos
6 avenue de l’Ile de France CS 90079 Pontoise
95303 CERGY PONTOISE cedex
FICHE D’INSCRIPTION
EN MATERNITE
/…………/…………
.............................
Nom de famille (de naissance)
................................
................................
....... Née le …………/…………/…………
................................
................................................................
................................
................................
................................................................
................................
................................
............. Code postal ................................
................................
Portable …../…../…../…../…../…../…../…../…../…../
Tél. Domicile …../…../…../…../…../…../…../…../…../…../
: …..................................................
.......................................@...............
.....................................................
C ONDITIONS DE VIE
vous des difficultés de compréhension du français
? ................................
...........................
en couple
................................
................................................................
.......................
vous des problèmes de logement
? ................................................................
.......................
 Vit en foyer
Hébergée par des proches
 Sans domicile fixe
V OTRE GROSSESSE ACTUELLE
…/…
..…/…..… et/ou Date d’accouchement prévu..
……/…
ou +
vous une pathologie connue pour la grossesse en cours
?
................................
................................
................................................................
................................
vous déjà eu un entretien prénatal précoce avec une Sage
-femme ?
......................
................................
................................................................
.......................
V OTRE HISTOIRE
vous une maladie particulière
? ................................................................
.................
................................
................................................................
................................
……………………………………..
Où ? ................................
................................
Nombre
d’enfants
Nombre de fausses couches
jà accouché à la maternité
René-Dubos? ................................
......................
quelle année ?…………………………
et sous quel nom ? ................................
................................
ché avant 8 mois de grossesse
? ................................
.............................
enfants ayant une maladie
? ................................
....................
................................
................................................................
................................
?…………………………………………Par qui
? ................................
................................
eu une interruption
de gro
ssesse pour motif médical ou pathologie de l’enfant à naitre
................................
................................................................
................................
eu pendant une grossesse
précédente de l’hypertension ?
...............................
................................
................................................................
........................
problèmes pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches
................................
................................................................
................................
Avez-vous un médecin traitant
?
Nom et adresse :
Inscrite
 Non inscrite
EN MATERNITE
................................
..............................
................................
.......................
................................
....................................
................................
..........................
Tél. Domicile …../…../…../…../…../…../…../…../…../…../
.....................................................
......................
...........................
 Oui  Non
.......................
 Oui  Non
.......................
 Oui  Non
……/…
..…/……..
................................
....... Oui Non
................................
.........................................
......................
Oui Non
.......................
 Oui  Non
.................
Oui Non
................................
.........................................
................................
..............................................
Nombre de
césariennes
......................
Oui Non
................................
...........................
.............................
Oui Non
....................
Oui Non
................................
..........................................
................................
.............................................
ssesse pour motif médical ou pathologie de l’enfant à naitre
? Oui Non
................................
.........................................
...............................
Oui Non
........................
Oui Non
problèmes pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches
? Oui Non .................
................................
....................................
?
 Oui  Non

Vous pouvez faire la demande d’une CHAMBRE INDIVIDUELLE à 45€ OU 63€ PAR JOUR (selon le
service d’hospitalisation) ainsi bénécier de 15€ À 45€ OFFERTS sur les prestations proposées par
notre partenaire happytal. La chambre individuelle ne pourra être garantie et sera attribuée
sous réserve de disponibilité.
La CHAMBRE INDIVIDUELLE pourra être prise en charge par votre mutuelle, selon votre contrat.
Vous êtes donc invité(e) à vous rapprocher de votre mutuelle pour connaître les modalités de
remboursement de la prestation « régime particulier » et ses limites (montant, durée).
Demande de
CHAMBRE INDIVIDUELLE
LES CHAMBRES INDIVIDUELLES AU CENTRE HOSPITALIER RENE-DUBOS
LES PRESTATIONS INCLUSES
Réexologie CoiffureEsthétique Pédicurie
Blanchisserie
& Pressing
TransportFaire-part de
naissance
Presse
Cadeaux &
jouets
... Et plus de 15 autres
prestations à découvrir !
Coffrets
naissance
Cartes cadeaux
Fruits frais Repas savoureux
Beauté &
Parapharmacie
Douceurs

LA DEMANDE DE CHAMBRE INDIVIDUELLE
Transmettez cette demande à l’un des COMPTOIRS HAPPYTAL
ou en pièce jointe d’un EMAIL adressé à [email protected]
Je soussigné(e) : ....………………….........………….........................……….….
Email : ................................................................................................................
Date de naissance : .………/….……/…….… Téléphone : .....................................................................
Service d’hospitalisation prévu : ..............................................................................................................
Date d’hospitalisation / date d’accouchement prévue : .………/….……/…….…
N° patient (IPP) : ...................................................... N° séjour (IEP) : .......................................................
N° sécurité sociale : ................................................. Mutuelle : ...............................................................
atteste avoir demandé une CHAMBRE INDIVIDUELLE à 45€ OU 63€ PAR JOUR (selon le service
d’hospitalisation) avec de 15€ À 45€ OFFERTS sur les prestations happytal pour mon séjour.
Je déclare ne pas avoir souscrit de mutuelle et m’engage à régler les frais relatifs à la
chambre particulière
Date : .………/….……/…….…
Lu et approuvé Lu et approuvé
SIGNATURE PATIENT ou SIGNATURE REPRÉSENTANT (préciser Nom & Prénom)
En qualité de : .................................................................
Retirez votre CARTE SERVICES à l’un des COMPTOIRS HAPPYTAL
Utilisez votre CARTE SERVICES pour bénécier des prestations happytal (si une chambre seule a
pu vous être attribuée, la carte est activée et utilisable durant votre séjour)
EN CHAMBRE OU DANS LE HALL
auprès du personnel happytal
PAR INTERNET
www.happytal.com
PAR TÉLÉPHONE
01.84.17.23.73
Par ce consentement, vous autorisez l’établissement à communiquer les informations personnelles suivantes à la société
happytal an de pouvoir bénécier des services happytal associés à la Chambre Individuelle : Service d’hospitalisation,
Numéro de séjour, Numéro de Lit, Nom, Prénom, Date de naissance, Numéro de téléphone portable si existant.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modiée en 2004, vous bénéciez d’un droit d’accès
et de rectication aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à happytal.
Les Cartes Services sont non remboursables, réservées aux patients ayant souscrit une Chambre Individuelle et limitées
à l’offre de services happytal, dans la limite de disponibilité des services et produits. L’utilisation de ces crédits est limitée
à la durée de votre séjour. L’hôpital et happytal se réservent le droit de refuser l’accès à un service ou produit en cas
de contre-indication médicale.
Les conditions générales et conditions d’annulation sont consultables au comptoir happytal dans le hall de l’établissement
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