Cours 1 AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

Cours n°1 : endocrinologie
22/02/2011
AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE
ANATOMIE
L'hypophyse
 dans la boîte crânienne, base du cerveau
 médiane.
 Située dans selle turcique.
 Poids = 0,60 g
 Taille :
o 13 mm sur le plan transversal
o 9 mm sur le plan antéropostérieur
o 6 mm sur le plan vertical.
 un lobe antérieur et un lobe postérieur dont les fonctions sont totalement différentes
Rapports de l’hypophyse :
 En avant du sphénoïde
o les fosses nasales, le rhinopharynx, et un peu en avant en dessous,
l'oropharynx
 L'hypophyse se place dans la selle turcique, elle est reliée au cerveau par la tige
pituitaire.
 Vers le haut, l'hypophyse est pendue à la base du diencéphale juste au dessous du
plancher du 3ème ventricule.
o Le chiasma optique se trouve juste en avant et au dessus de l'hypophyse
 De chaque coté, les sinus caverneux
o Ce sont des lacs de sang qui reçoivent une partie du sang drainé par le cerveau.
o Dans les sinus caverneux passent
 les artères carotides internes D et G
 des paires de nerfs crâniens : VI, IV
 Dans la paroi ext. du sinus caverneux, il y a le n. moteur oculaire (III) et
le n. trochléaire (IV).
 Plus en bas, sur la paroi ext., il y a des branches du n. trijumeau (V)
PHYSIOLOGIE
La cortico-stimuline ou A.C.T.H. :
 stimule les zones fasciculée et réticulée de la corticosurrénale et la sécrétion
hormonale de ces zones (cortisol et androgènes)
 pas d'action de l'A.C.T.H. sur la sécrétion d'aldostérone
 A.C.T.H. stimule toutes les étapes de la formation des corticostéroïdes à partir du
cholestérol
La thyréostimuline ou hormone thyréotrope ou T.S.H
 augmente le poids et la vascularisation de la thyroïde
 stimule les cellules folliculaires et toutes les étapes de la synthèse des hormones
thyroïdiennes
Les gonadostimulines :
 la F.S.H. :
o chez la femme, maturation des follicules
 mais ne peut déclencher l'ovulation
o chez le mâle, spermatogenèse
 la L.H. :
o chez la femme, provoque
 l'ovulation en synergie avec la F.S.H.
 la formation du corps jaune
 la sécrétion d‘androgènes et de progestérone
o chez le mâle, stimule le fonctionnement des cellules de Leydig et la production
d'hormone mâle
La prolactine:
 double action sur les glandes mammaires.
o effet mammotrope (croissance des glandes mammaires en synergie avec les
oestrogènes, la progestérone)
o effet lactogénique (montée laiteuse et entretien de la lactation)
Le lobe postérieur ou post-hypophyse
 constitué de cellules spéciales, les pituicytes
Les hormones post-hypophysaires
o sont en réalité synthétisées dans l'hypothalamus
o lobe postérieur = simple lieu de stockage à partir duquel elles sont libérées
dans la circulation
 Ces hormones sont au nombre de deux :
o la vasopressine (hormone antidiurétique)
o l'ocytocine.
La vasopressine ou ADH
 vasoconstriction et entraîne de ce fait une hypertension artérielle;
 action antidiurétique
o Sécrétion sous la dépendance de la pression osmotique du sang artériel (donc
de la teneur en eau et en électrolytes de celui-ci)
o L'altération post-hypophyse et surtout hypothalamus entraîne un diabète
insipide
L’ocytocine
 provoque la contraction des fibres musculaires lisses et notamment celles de l'utérus:
o à ce titre, elle joue un rôle fondamental dans l'accouchement
 Elle intervient également, en association avec la prolactine, dans le déclenchement de
la lactation.
L'HYPOTHALAMUS
 L'hypophyse est sous la dépendance de l'hypothalamus
 La région hypothalamique est le «cerveau endocrinien » : commande la sécrétion de
toutes les glandes endocrines du corps
 Noyaux hypothalamiques
o Au sein de l'hypothalamus : un certain nombre de noyaux
 supra-optiques, noyau paraventriculaire, noyau infundibulaire, noyaux
accessoires, etc
 lieux d'élaboration des hormones hypothalamiques.
Connexions hypothalamo-hypophysaires
 Les liaisons entre hypothalamus et hypophyse diffèrent selon qu'il s'agit de
l'antéhypophyse ou de la post-hypophyse :
o Les liaisons avec l'antéhypophyse sont neurovasculaires :
 les produits de sécrétion hypothalamiques acheminés d'abord le long
des axones qui se dirigent vers l'hypophyse
 puis déversés dans le réseau vasculaire hypophysaire qui les conduit
jusqu'aux cellules antéhypophysaires
o les liaisons avec la post-hypophyse sont nerveuses pures:
 les hormones hypothalamiques acheminées le long des axones
uniquement jusqu'au lobe postérieur de l'hypophyse où elles sont
stockées.
Hormones hypothalamiques
Le T .R.H.
 stimule la sécrétion et la libération de T.S.H.
Le C.R.H.
 qui favorise la synthèse et la libération d'A.C.T.H.
Les facteurs de contrôle de l'hormone somatotrope.
 un facteur stimulant, la G.H.R.H., qui favorise la synthèse et la libération de la GH
 un facteur inhibiteur, la somatostatine,qui empêche la libération de GH
Le facteur de contrôle des hormones gonadotropes.
 Il n'existe, en fait, qu'un seul facteur de libération des hormones gonadotropes.
 Ce facteur appelé L.H.R.H provoque à la fois la libération de la F.S.H. et de la L.H.
La sécrétion de Prolactine est particulière
 Pas d’hormone hypothalamique stimulante
 Facteurs régulant la sécrétion de Prolactine sont :
o Tonus dopaminergique inhibiteur (neurones dopaminergiques situés dans la
tige pituitaire)
o La TRH stimule la sécrétion de PRL
o Facteurs périphériques stimulants
 Estrogènes
 Stimulation mammelonnaire
PATHOLOGIE
INSUFFISANCES ANTE-HYPOPHYSAIRES
Définition
 mise en défaut de tout ou partie de l'anté-hypophyse (hypopituitarisme)
 d'origine hypophysaire ou supra-hypophysaire, d'origine primitive ou secondaire
 entraînant un déficit sécrétoire périphérique
 révélation clinique très progressive
 pronostic lié à l'importance des déficits, à l'étiologie
Etude clinique
A. Insuffisance anté-hypophysaire globale de l'adulte
1. Aspect général évocateur:
 faciès pâle, teinte albâtre, avec visage peu expressif et juvénile
 peau fine, atrophique, sèche
 hypopilosité du visage des creux axillaires et des régions sexuelles
 cheveux fins, cassants
 aréoles des seins dépigmentées
 sujet adynamique, asthénique, indifférent, frileux
 chez l'homme, changement de la voix, faible, à tonalité féminine
2. Les autres signes endocriniens
 le déficit gonadotrope est précoce et constant avec:
o chez l'homme, impuissance, baisse de la libido, atrophie testiculaire
o chez la femme, aménorrhée sans bouffées de chaleur, frigidité, sécheresse des
muqueuses et atrophie des seins
 le déficit thyréotrope survient plus tardivement
o pas de signes de myxoedème
o pas de goitre
o sujet ralenti et frileux
 le déficit corticotrope s'accompagne:
o d'une asthénie et d'une hypotension orthostatique
o pas de mélanodermie ni d'amaigrissement
o pas de choc cardio-vasculaire du fait de l'intégrité du système rénineangiotensine
 Chez l'adulte, le déficit somatototrope qui est fréquent passe inaperçu.
3. Signes généraux
 anémie modérée, de type normocytaire et hypochrome
 hypoglycémie fréquente
4. L'évolution non traitée, se fait vers
 la survenue d'hypoglycémies graves
 le coma (hypothermie, collapsus cardio-vasculaire)
Etude biologique
Les signes biologiques concernent 4 niveaux différents:
 le secteur hypothalamique
 le secteur hypophysaire
 la glande périphérique
 le retentissement sur les tissus cibles
La biologie s'attachera à préciser trois critères communs
 un déficit hormonal périphérique
 l'intégrité de la glande périphérique, au cours de tests de stimulation
 le déficit des hormones hypophysaires
Une insuffisance centrale de siège hypophysaire s'accompagne en plus d'une non réponse des
hormones hypophysaires aux stimulations par les hormones hypothalamiques
1. Le déficit gonadique
 Les hormones périphériques sont diminuées:
o Testostérone, Testostérone libre abaissées
o Estradiol, progestérone abaissées
 LH, FSH diminuées
 Le test LHRH précise le niveau de la lésion.
 En cas de lésion hypothalamique, la réponse de LH, FSH peut être faible du fait d'une
désensibilisation.
2. Le déficit thyroidien
 Diminution des hormones périphériques T3, T4
 TSH abaissée
3. Le déficit corticotrope
 Test au synacthène négatif
 ACTH bas
 Le test CRH précise le niveau d'atteinte avec non-réponse d'ACTH en cas d'origine
hypophysaire
4. Le déficit somatotrope
 Les valeurs de GH et IGF-1 sont basses
 non réponse de GH à au moins deux tests de stimulation
5. Le secteur prolactinique
 les valeurs de prolactine sont basses et ne sont pas stimulées par TRH.
 prolactine parfois élevée dans les lésions hypophysaires lors de compression de la tige
pituitaire.
Diagnostic étiologique.
 interrogatoire, examen clinique, tableau hormonal
1. les atteintes hypophysaires
 iatrogènes: chirurgie, radiothérapie (souvent à distance de l'irradiation)
 tumeurs hypophysaires (le plus souvent macroadénome)
o sécrétant à GH, ACTH, TSH ou PRL
o non sécrétant (adénome gonadotrope ou à sous-unités alpha)
 tumeurs non endocrines
o méningiomes, gliomes
o métastases notamment du cancer du sein
o anévrysmes
 nécrose pituitaire
o suites d'un accouchement hémorragique (syndrome de Sheehan)
 pas de retour de couche ni de montée laiteuse, puis aménorrhée 2aire
 traumatismes craniens (nécrose pituitaire ou sections de la tige)
 causes autoimmunitaires (hypophysites autoimmunes)
 causes infectieuses
o Tuberculose, mycoses
 selles turciques vides:
o rarement primitives avec anomalie congénitale du diaphragme sellaire
o secondaires à chirurgie, radiothérapie, ou infarctus pituitaire
 infiltrations de l'hypophyse
o sarcoïdose, histiocytose X, affectant l'axe hypothalamo-hypophysaire
o hémochromatose
2. les atteintes supra-hypophysaires
 les tumeurs
o le craniopharyngiome
 survient surtout chez l'enfant
 grande fréquence du retard de croissance et du retard pubertaire
o autres tumeurs comme les gliomes du chiasma, les métastases, les
méningiomes et les anévrysmes
 les autres causes
o maladies inflammatoires avec granulomes, la chirurgie, les méningites
3. les atteintes idiopathiques
 représentent 30% des insuffisances anté-hypophysaires.
Traitement
Il sera d'abord étiologique,
 ablation d'une tumeur
 traitement général d'une maladie inflammatoire, infectieuse
Il sera aussi symptomatique, en corrigeant les déficits hormonaux.
Avant tout les secteurs vitaux corticotrope et thyroidien
Au niveau corticotrope: Hydrocortisone (20mg/j).
 Ø traitement minéralo-corticoide.
Au niveau thyréotrope : Levothyrox
Le secteur gonadotrope:
 chez la femme, estrogènes naturels et progestérone
 chez l'homme, androgènes retard (Androtardyl IM)
Le secteur somatotrope
 Chez l'enfant, traitements par GH humaine recombinante.
 Chez l’adulte: traitement non remboursé, indications possibles avec contrôle du poids,
réduction du risque vasculaire
HYPERPROLACTINEMIE
Définition
 élévation d'origine primitive ou secondaire de la prolactine
 affection fréquente (notamment à cause des formes secondaires médicamenteuses)
hyperstimulation des cellules lactotropes
 Les estrogènes
o augmentent l'activité des cellules lactotropes
o potentialisent la croissance d'un adénome latent.
 Le TRH au cours d'une hypothyroidie peut entrainer une stimulation de la PRL
 stimulation mammaire
 rarement une diminution de la dégradation de la PRL (insuffisance rénale)
3) Les hyperprolactinémies idiopathiques
 fréquence des découvertes fortuites lors de bilans de stérilités.
 posent le problème d'un microprolactinome passé inaperçu
 parfois formes circulantes de type big ou big-big PRL
 Autres causes : insuffisance renale et hepatique, hypothyroidie peripherique
Signes cliniques
 La galactorrhée:
o symptôme le plus fréquent chez la femme
o d'habitude spontanée mais parfois provoquée
o uni ou bilatérale
 L'aménorrhée
 La gynécomastie est parfois rencontrée chez l'homme
 Il peut aussi s'agir:
o d'une infertilité
o d'une spanioménorrhée
o d'une impuissance chez l'homme
o d'une diminution de la libido
o d'une aménorrhée primaire avant la puberté
 Si macroadénome : syndrome tumoral :
o céphalées, troubles du champ visuel avec hémianopsie bitemporale
ACROMEGALIE
Définition
 hypersécrétion d'hormone de croissance (GH)
 correspond le plus souvent à un adénome hypophysaire.
 évolution spontanée avec syndrome tumoral, insuffisance anté-hypophysaire, et
complications cardio-vasculaires
 traitement le plus souvent chirurgical d’emblée
2. L'adénome somatotrope
 sur le plan morphologique. On distingue:
o micro-adénome enclos de diamètre inférieur à 10mm
o adénome intra-sellaire de diamètre supérieur à 10mm
o adénome intra-sellaire avec modifications de la selle turcique
o expansion supra-sellaire
 sur le plan histologique :
o dans, 15% des cas il existe des adénomes mixtes GH-PRL ou plurisécrétants
GH-PRL-TSH.
 sur le plan des complications
o hormonales
o au niveau hypophysaire la présence d'un adénome hypophysaire:
 comprime les secteurs anté-hypophysaire, d'où un déficit hormonal
 entraine un syndrome tumoral, avec hypertension intra-cranienne
(HTIC) et des signes oculaires (oedème papillaire, atrophie optique)
 entraine une compression du chiasma optique
Signes cliniques
1. Le syndrome dysmorphique
 évolution lente et passe le plus souvent inaperçue
 troubles dysmorphiques acquis et évolutifs, surtout osseux affectant en priorité les
extrémités: face, mains, pieds.
a) Les signes osseux:
au niveau de la face:
 faciés caractéristique avec front bas, traits saillants, lèvres épaisses, nez volumineux,
 développement important du maxillaire inférieur
 perte de l'articulé dentaire, macroglossie
au niveau des mains:
 épaissies en battoir
 doigts larges, boudinés, infiltrés
au niveau des pieds:
 élargis, changements de pointure
au niveau du thorax et de la colonne:
 cyphose dorsale avec saillie du sternum en avant
b) les parties molles et les viscères
 peau épaissie, rugueuse
 sillons profonds au niveau de la face.
 sueurs malodorantes trés évocatrices
 hypertrophie musculaire
 macrosplanchnie:
o splénomégalie, hépatomégalie, cardiomégalie
o hypertrophie laryngée (voix rugueuse).
2. Retentissements endocriniens
a) Possibilité de déficit gonadotrope associé: (compression tumorale et/ou hyperprolactinémie
associée):
b) Sur le plan thyroidien
 goitre fréquent
 parfois insuffisance thyréotrope d'origine hypophysaire
c) Sur le plan surrénalien
 Parfois déficit corticotrope
d) Sur le plan métabolique
 fréquence du diabète, le plus souvent non-insulinodépendant
 insulinorésistance
Formes symptomatiques suivant l'âge:
 chez l'enfant ou l'adolescent:
o acromégalo-gigantisme du fait de l'absence de fusion des épiphyses (du fait de
l'âge mais aussi de l'hypogonadisme souvent associé)
Dosages hormonaux
 Diagnostic biologique :
o taux élevés de GH (valeurs normales entre 0 et 5ng/ml)
o non freinables par l'hyperglycémie au cours d'une HGPO
 Il peut exister parallèlement:
o une élévation de l'IGF-1
o des anomalies de pulsatilité de GH avec sécrétions anarchiques
 Les autres dosages vont chercher à étudier le retentissement de l'adénome sur l'anté et
la post-hypophyse.
Signes radiologiques
En relation avec la présence d'un adénome hypophysaire
 indirects avec la déformation de la selle turcique.
 Directs: IRM
o confirme la taille de l'adénome et son retentissement sur le plancher sellaire
o détermine son extension
Permettant d'apprécier l'importance des atteintes osseuses:
Au niveau du crâne:
 hyperostose frontale et épaississement de la voûte du crâne
 Pneumatisation des mastoïdes et hypertrophie des sinus (frontaux, maxillaires)
Au niveau des mains et des pieds:
 Augmentation des espaces inter-digitaux liés à l'hypertrophie des parties molles.
Elargissement de la base des phalanges.
Au niveau du rachis
 Cyphose dorsale, lordose lombaire, scoliose
 augmentation de volume des corps vertébraux avec aplatissement et élargissement
Au niveau du thorax : cardiomégalie
Traitement
1. Les objectifs
 stopper la progression tumorale et améliorer les signes cliniques
 normaliser les valeurs de GH
 normaliser les valeurs d'IGF-1
2. Les moyens
 méthodes chirurgicales
o voie d'abord trans-sphénoïdale la plus fréquente
o voie d'abord trans-frontale à réserver dans des tumeurs avec importante
expansion supra-sellaire
o Chirurgie par voie trans-sphénoïdale
 méthodes médicales
o analogues de la somatostatine ou antagonistes du recepteur à la GH
 radiothérapie
o Insuffisance anté-hypophysaire secondaire 5 à 15 ans plus tard.
3. Les indications
 En présence d'un adénome bien délimité, chirurgie par voie trans-sphénoïdale (40% de
guérison définitive)
 Après échec de la chirurgie, ou lors d'expansions tumorales non accessibles :
o radiothérapie ou traitement médical