1. Identification de la structure
A. COORDONNÉES
Raison sociale : ....................................................................................................................
Adresse: ...............................................................................................................................
: ................................................................ Mail : .............................................................
Nom du/des responsable(s) : ...............................................................................................
Date d’immatriculation : .....................................................................................................
Forme juridique : ................................................................................................................
Capital social (le cas échéant) : ..........................................................................................
Code NAF (le cas échéant) : ...............................................................................................
N° de SIRET : .....................................................................................................................
Effectif en ETP : ..................................................................................................................
Effectif bénévoles : .............................................................................................................
Budget ou CA du dernier exercice : ....................................................................................
B. DESCRIPTION DES ACTIVITÉS DE LA STRUCTURE
Joindre une note simplifiée présentant :
les temps forts de la vie de la structure depuis sa création,
son activité,
les ressources (humaines, matériels,…) de la structure,
les besoins et le projet d’évolution de la structure.
Joindre les statuts à jour de la structure.
C. CAPACITÉ FINANCIÈRE DE L’ENTREPRISE
Joindre le bilan, le compte de résultats et le tableau de flux de trésorerie des deux derniers
exercices, visés par un expert-comptable, commissaire aux comptes ou à défaut par le
président de la structure.
D. CONTACT PROJET
Nom /Prénom : ....................................................................................................................
Fonction : ............................................................................................................................
: ............................................................... Mail : .............................................................