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VI . Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel entre mélancolie et état dépressif a été discuté plus haut.
Pour l’état maniaque, on éliminera :
Une ivresse aiguë : alcoolémie systématique
Un syndrome frontal : syntonie moins nette, déficits…
Que ce soit pour la manie ou la mélancolie, attention aux « faux psychiatriques »
- corticothérapie connue pour générer des états mixtes (manies dysphoriques)
- l’isoniazide (Rimifon), les correcteurs atropiniques (Artane), la L Dopa
- certains toxiques exogènes : cocaïne, amphétamines, haschisch
- hyperthyroïdie
- tumeurs cérébrales (notamment frontales)
- troubles métaboliques divers
Enfin, et bien sur, le débat n’est toujours pas tranché sur les limites entre la maladie
bipolaire et les formes dysthymiques des schizophrénies.
VII. Evolution et pronostic
Dominés par la fréquence du suicide (mélancolie +++).
L’évolution d’une mélancolie était de l’ordre de 6 à 9 mois avant l’arrivée de
psychotropes, souvent de l’ordre d’une année dans les formes survenant après la cinquantaine
(ancienne « mélancolie d’involution »). La durée moyenne d’hospitalisation est actuellement
d’un mois.
L’évolution spontanée d’une manie était réputée plus courte : de 5 à 6 mois,
actuellement écourtée à deux mois en moyenne.
Le pronostic de la manie est en partie lié aux conséquences sociales, professionnelles,
familiales, financières…
Le nombre des épisodes varie beaucoup d’un patient à l’autre avec des formes de
relative rareté des crises (cycles de plus de 10 ans) et des formes très rapides fortement
invalidantes (jusqu’aux rapid cyclers, plus de 4 crises par an).
Le nombre médian de cycles au cours d’une vie est de 7 à 9 pour la bipolaire (cycles
de 1,5 à 3 ans) et de 4 à 6 pour l’unipolaire (cycles de 4 à 5 ans) : les cycles de la forme
bipolaire posséderaient la possibilité de switch de la dépression vers la manie, en particulier
sous antidépresseurs avec le risque d’évolution vers des cycles rapides.
La durée des cycles tendrait à diminuer après chaque crise.
Les formes d’évolution chroniques représenteraient 10 à 20 % des cas.
De façon générale, le pronostic de cette affection a été considérablement amélioré par
l’arrivée des antidépresseurs dans les accès dépressifs, des neuroleptiques dans l’accès
maniaque et des thymorégulateurs pour ce qui est de la prophylaxie des rechutes.
Le pronostic est lié à l’intensité des accès (et à leur risque propre), à la périodicité des
cycles ainsi qu’à leur durée (importance de l’observance du traitement médicamenteux,
surtout préventif, et du suivi, souvent qualifié d’ « éducatif », du patient et de son entourage).
V. Traitement
1. Syndrome dépressif
Il relève d’une psychothérapie ou d’un traitement antidépresseur, tous les deux efficaces,
voire, au mieux, en l’association des deux.
On peut y adjoindre une traitement symptomatique (anxiolytiques, hypnotiques…)
2. Mélancolie
Hospitalisation pratiquement systématique, souvent sous contrainte.