2.1 Rachis

Les traumatismes rachidiens
1 Introduction
Responsable de lourdes séquelles, les traumatismes du rachis doivent être redoutés chez
tout traumatisé. La méconnaissance de lésions du rachis constitue l’un des écueil majeur à la
prise en charge pré-hospitaière d’un polytraumatisé. Il doit être systématiquement suspecté
jusqu’a la preuve du contraire.
Ce cours se restreint aux traumatismes rachidiens graves.
2 Rappels anatomiques
2.1 Rachis
2.1.1 Généralités
Le rachis est constitué d’un empilement de vertèbres regroupées en 4 segments, Cervical,
dorsal (ou thoracique), lombaire et sacré.
L’anatomie des vertèbres diffère sur les segments mais on peut retrouver un point commun
dans la description d’une vertèbre type (essentiellement lombaire).
Le corps vertébral est en avant de forme grossièrement cubique, il est relié aux apophyses
articulaires par deux pédicules osseux. Les pédicules deviennent les lames après les
apophyses articulaires et se rejoignent pour former l’apophyse épineuse.
Le corps vertébral, les apophyses transverses et les lames forment le canal rachidien dans
lequel circule la moelle épinière.
Des deux apophyses articulaires partent les apophyses transverses.
Au niveau cervical, les apophyses transverses sont perforées et laissent cheminer les deux
artères vertébrales postérieures.
Au niveau thoracique, elles s’articulent avec les côtes.
Au niveau lombaire, elles peuvent entraîner une lésion des organes abdominaux.
Les différents corps vertébraux sont articulés entre eux par des disques
2.1.2 Cervical
Composé de 7 vertèbres cervicales, il constitue une zone charnière entre le thorax et le
crâne. Sa disposition explique la fréquence des lésions du rachis cervical.
Il s’articule avec la base du crâne par la première vertèbre cervicale (atlas)
La seconde cervicale (axis) permet une part importante de la rotation à ce niveau par la
présence d’un pivot (apophyse odontoïde).
Les sept vertèbres délimitent huit racines nerveuses. De C1 à C7 la racine née au-dessus de
la vertèbre citée. A compter de C8, la racine née en dessous de la vertèbre. Ici C8 née sous
C7.
2.1.3 Dorsal
Les vertèbres dorsales sont au nombre de 12, intégrées dans la cage thoracique qui leur
donne une rigidité relative Elles se caractérisent par l’articulation entre l’apophyse transverse
et les côtes.
2.1.4 Lombaire
-1-
Type de description de la vertèbre. La moelle se terminant au niveau de L2, les atteintes
rachidiennes lombaires peuvent s’accompagner d’une atteinte du cône terminal, de la queuede-cheval ou de syndrome radiculaire.
Elles relient le bassin au thorax et possèdent un important support musculaire.
2.1.5 Sacré
Reliquat de notre extrémité caudale qui s’est rétracté avec fusion des vertèbres dans un
bloc .
Ce bloc vertébral s’articule avec les deux iliaques et laisse sortir les racines qui vont
donner le nerf sciatique.
2.2 Médullaire
Les paires crâniennes ayant une origine supra médullaire, elles ne sont pas abordées ici.
2.2.1 Plexus brachial
Il est formé par les racines nerveuses issues de C5 à C7. Il assure l’innervation sensitive et
motrice du membre supérieur. Toutes les atteintes du plexus brachial donneront une
tétraplégie.
2.2.2 Nerfs respiratoires
2.2.2.1 Nerf phrénique
Il né de C3 à C5 avec une prédominance en C4. Il assure l’innervation du muscle
respiratoire principal qu’est le diaphragme. En cas d’atteinte phrénique, le sujet est en arrêt
respiratoire. Toute lésion sous-jacente peut entraîner une atteinte phrénique par extension
secondaire des lésions médullaires.
2.2.2.2 Sterno cleido mastoïdien
Innervation issue de C2 à C4, ils sont conservés s’il persiste une activité phrénique
2.2.2.3 Scalènes
Innervation de C4 à C8. ils sont altérés chez tout tétraplégique.
2.2.2.4 Intercostaux
Les intercostaux sont des muscles respiratoires dont le caractère accessoire est remis en
question car ils participent à la mobilisation du volume courant de repos. Les intercostaux
internes sont expiratoires alors que les externes sont inspiratoires.
Leur innervation s’étend sur l’intégralité du rachis thoracique (dorsal).
2.2.2.5 Abdominaux
Ne sont à proprement parler des muscles respiratoires, mais ils participent à l’expiration en
« fixant » les côtes basses pour faciliter l’expiration et la toux.
2.3 Système nerveux autonome
Le système nerveux autonome se différentie du système de la vie de relation par le fait
qu’il régule les fonctions dites végétatives de l’organisme et qu’il échappe au contrôle
volontaire.
-2-
Les fibres afférentes véhiculent les informations sur la douleur, les mécano et
chémorécepteurs en provenance du poumon, du tube digestif, et du système vasculaire.
Les fibres efférentes commandent les réponses réflexes des muscles lisses des différents
organes (vaisseaux, cœur, œil, poumon, appareil digestif, vessie, organes génitaux…)
Ces réflexes sont sous le contrôle de centres nerveux centraux tels que l’hypothalamus.
Le système nerveux autonome se distingue en deux entité différentes dans son anatomie et
dans son aspect fonctionnel. Ces deux entités sont antagonistes.
2.3.1 Orthosympathique ou sympathique
Système « accélérateur », la médiation pré-synaptique est cholinergique, la médiation post
synaptique est cathécholaminergique (noradrénaline).
Situés dans la moelle thoracique et lombaire au niveau de la corne latérale, ils possèdent un
relais dans des ganglions cervicaux, coeliaques et mésentériques.
Ses actions sur le système cardiovasculaire : Situés entre C7 et D4, la fréquence
cardiaque est la résultante de la fréquence spontanée et du tonus sympathique
parasympathique.
Sur les vaisseaux, l’action  vasoconstrictrice, assure le tonus vasculaire.
2.3.2 Parasympathique
Les centres parasympathiques sont situés dans deux zones distinctes.
Au niveau cérébral, c’est dans le tronc cérébral que se situe les centres d’où partent des
paires crâniennes III (Moteur Oculaire Commun), VII (facial), IX (glosso-pharyngien), X
(pneumogastrique/vague), XI (spinal) qui partent les influx parasympathiques. Seule
l’innervation du X intéresse les organes abdomino-thoraciques.
Au niveau du cône terminal de la moelle avec les nerfs destinés aux sphincters et aux
organes génitaux.
3 Définitions
3.1 Tétraplégie
Perte des fonctions motrices et/ou sensitives des segments médullaires cervicaux
(intéressant le plexus brachial).
3.2 Paraplégie
Perte des fonctions motrices et/ou sensitives des segments médullaires dorsaux, lombaires
ou sacrés avec conservation du plexus brachial (membres supérieurs)
Cette terminologie s’applique aux lésions du cône médullaire et de la queue-de-cheval.
3.3 Niveau neurologique
Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives et motrices de façon
bilatérale.
3.4 Niveau sensitif
Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions sensitives de façon bilatérale.
3.5 Niveau moteur
Segment médullaire le plus haut possédant des fonctions motrices de façon bilatérale.
-3-
3.6 Niveau squelettique
Niveau radiologique de la lésion, en se souvenant de la naissance des racines nerveuses au
niveau cervical.
3.7 Traumatisme complet
Absence de fonctions motrices ou sensitives dans le territoire sous lésionnel.
Importance de l’examen des dermatomes sacrés.
3.8 Traumatisme incomplet
Persistance de fonctions motrices ou sensitives au niveau sous lésionnel.
Importance de l’examen des dermatomes sacrés.
4 Mécanismes lésionnels / circonstances évocatrices
4.1 De principe
Sujet inconscient
Chute d’une hauteur élevée
Accident à grande vitesse
Plongeon (surtout dans les vagues ou eau peu profonde)
Arrêt cardio-respiratoire en traumatologie
Hypotension avec vasodilatation périphérique
Bradycardie
Polytraumatisme, tout polytraumatisé est un traumatisé du rachis jusqu'à preuve
radiologique du contraire.
4.2 Selon les données cliniques
Paresthésies
Troubles moteurs et/ou sensitifs
5 Examen clinique
5.1 Généralités
Chez le sujet conscient. Il s’appuie sur un examen clinique complet, de la motricité, de la
sensibilité et des réflexes.
Il ne doit pas s’arrêter au niveau apparent de la lésion, mais doit comprendre tous les
niveaux.
Cet examen doit être consigné par écrit si possible sur une fiche dédiée afin de permettre sa
répétition et d’effectuer des examens évolutifs. La feuille de recueil utilisée sur Bordeaux est
celle recommandée par l’American Spinal Injury Association.
Les équipes de rééducateurs fonctionnels peuvent êtres précocement impliqués dans la
prise en charge de ces patients.
Il doit être réalisé, dans l’idéal, au relevage du patient. Il sera le plus souvent sommaire en
préhospitalier et sera complété en sas de déchocage.
5.2 Score de l’Américan Spinal Injury Association
-4-
5.2.1 Score moteur
Il teste les muscles de la ceinture scapulaire
C4
Abduction des bras (non coté dans l’asia)
C5
Flexion du coude
C6
Extension du poignet
C7
Extenseur du coude
C8
Flexion des doigts (Phalange distale du majeur)
T1
Abduction des doigts (auriculaire)
Et pelvienne.
L2
L3
L4
L5
S1
Flexion de la hanche
Extension du genou
Flexion dorsale du pied
Extension du gros orteil
Flexion plantaire du pied
S4-S5
Tonicité et motricité volontaire du sphincter.
La force motrice est cotée :
0
Absence de mouvement
1
Contraction palpable ou visible
2
Mouvements en l’absence de pesanteur
3
Mouvements actifs contre la pesanteur
4
Mouvements actifs contre résistance légère
5
Mouvements actifs normaux contre résistance.
Cet examen est complété par l’étude des réflexes ostéo-tendineux qui, en l’absence de
possibilité d’examen clinique fiable, reste la seule possibilité d’approche clinique.
C5
Bicipital
C6
Stylo-radial
C7
tricipital
D8-D12
Cutanéo-abdominal
L1-L2
Crémastérien
L3-L4
Rotulien
S1
Achilléen
5.2.2 Score sensitif
Il différencie les voies lemniscales (sensibilité fine : piqûre [sensibilité conduite par les
cornes postérieures]) des voies extra-lemniscales (sensibilité grossière : tact [sensibilité
conduite par les cordons latéraux])
Le test s’intéresse à tous les dermatomes. Et ils sont coté en 3 stades pour le tact et la
piqûre.
0
Absent
1
Diminué
2
Normale
-5-
La sensibilité périnéale est recherchée.
5.2.3 Autres signes cliniques
5.2.3.1 Balancement thoraco-abdominal
Marque une respiration liée uniquement aux contractions diaphragmatiques avec
mouvement décalé du thorax et de l’abdomen.
5.2.3.2 Les manifestations vasculaires
Liés à la levée du tonus sympathique dans les territoires sous-lésionnels. On obtient une
hypovolémie relative par augmentation du contenant par vasoplégie.
5.2.3.3 Bradycardie
Par abolition du tonus sympathique sur le cœur par la sidération des centres situé de C7 à
D1. Tout traumatisé bradycarde est traumatisé du rachis jusqu’à preuve du contraire.
5.2.3.4 Dilatation gastrique
Liée à une gastro-parésie, elle peut gêner la ventilation diaphragmatique. De plus elle
favorise les vomissements et les pneumopathies d’inhalation.
5.2.3.5 Priapisme
Lié à la levée de l’inhibition médullaire et à l’augmentation du tonus parasympathique
entraînant une vasodilatation.
5.2.3.6 L’arrêt de la sudation
Le déficit en innervation sympathique réduit la sudation dans les dermatomes considérés
6 Prise en charge
6.1 Introduction
Une bonne prise en charge ne peut être effectuée que si le traumatisé est considéré d’emblé
comme atteint de lésions rachidienne. La prise en charge pré-hospitalière doit être stéréotypée
et ne pas laisser de place au doute : Tout traumatisé et considéré comme présentant une
lésion rachidienne (plus ou moins avec signes neurologiques), potentiellement évolutive.
6.2 Basic life support
6.2.1 Minerve rigide / matelas à dépression
Les détériorations neurologiques entre l’accident et l’arrivée à l’hôpital sont évaluées à
1,5% et est multiplié par 10 si le diagnostic n’as pas été évoqué.
Les manipulations doivent être effectuées avec suffisament de personnel.
Le collier cervical rigide avec appuis occipito-mentonier et thoracique doit être mise en
place le plus précocement possible, et avant tout autre manipulation.
Le collier doit être de taille adapté
Il faut utiliser des colliers avec fenêtre trachéale qui vont permettre la réalisation de
nombreux gestes (Sellick[+/-], prise de pouls carotidiens…)
Le collier cervical ne doit pas être trop serré et gêner au retour veineux (Augmentation de
la PIC).
-6-
Il ne suffit pas à immobiliser correctement le rachis cervical car il ne gêne que peu les
mouvements de rotation.
Les manipulations de la victime doivent être faite avec un maintien de l’axe tête-cou-tronc
sans mise en extension excessive (ce qui à fait disparaître l’ancienne terminologie de
« traction »).
Les manipulations sont effectuées en manipulant le blessé d’un seul bloc (désincarcération,
mise en matelas à dépression…)
6.2.2 Voie veineuse périphérique
Doit être mise en place le plus précocement possible et au mieux avant les manipulations
en cas de troubles neurologiques francs car les manipulation d’un tétraplégique à la phase
aigue peut occasionner quelques variations importantes de fréquence cardiaque et de tension
artérielle.
6.2.3 Couverture
Le tétraplégique, et à moindre niveau le paraplégique, se comporte comme un
poïkilotherme. Il faut donc éviter qu’il se refroidisse
6.3 Advanced Life Support
6.3.1 La mise en condition préhospitalière
6.3.1.1 Monitorage continue
Il doit être mis en place chez tout traumatisé du rachis. Il comporte le contrôle de la
fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la saturation périphérique en oxygène.
6.3.1.2 O2 thérapie
Doit être mise en place de manière systématique car le blessé médullaire a détérioré sa
fonction ventilatoire (en fonction du niveau de l’atteinte).
6.3.1.3 Sonde naso-gastrique
Pour lutter contre la dilatation gastrique, la gêne à la ventilation si le sujet est en respiration
spontanée et réduire les risques de vomissements.
6.3.1.4 Troubles de conscience
Cf prise en charge du traumatisme crâniens et détresses neurologiques.
6.3.1.5 Troubles respiratoire
Le traumatisé du rachis va présenter, si il existe des troubles neurologiques, une atteinte
des muscles respiratoires. Troubles qui peuvent être majorés par une dilatation gastrique.
Tous les traumatisés du rachis doivent donc bénéficier d’oxygène.
Il faut garder à l’esprit que l’intubation trachéale est elle même pourvoyeuse d’aggravation
des lésions rachidiennes.
On est donc en pratique face à deux situations :
La prise en charge des voies aériennes est urgente et indispensable (détresse circulatoire,
ventilatoire ou neurologique), il faut la réaliser sous couvert d’une séquence d’induction
rapide (hypnomidate, célocurine), manœuvre de sellick est ici discutée. Toutefois, pour limiter
les mouvement du rachis cervical, il faut qu’un aide maintienne dans l’axe l’extrémité
céphalique.
-7-
La prise en charge des voies aériennes n’est pas immédiatement indispensable, il faut
oxygéner le patient au masque et différer le geste jusqu’à l’hôpital ou elle sera réalisée dans
de meilleures conditions et avec le recours possible à des méthodes d’exposition moins
traumatiques (fibroscopie…)
6.3.1.6 Troubles circulatoire
6.3.1.6.1 Les bradycardies
Les bradycardies (parfois très marquées avec possibilité de pause), doivent être traitées.
L’atropine qui est un parasympathicolytique ne fait que lever l’inhibition mais n’accélère pas
la fréquence cardiaque par action directe sur les tissus de l’automatisme cardiaque. Il peut
donc être d’une efficacité limité.
On utilise l’isuprel qui par son action ß1 augmente la fréquence cardiaque. Il est utilisé soit
en mettant 5 ampoules dans 250 ml de sérum glucosé (le sérum salé peut être utilisé mais pas
de solutions alcalines) dont le débit est adapté à l’effet. Chez les patients qui gardent une
bradycardie, le relais sera pris en service de réanimation par exemple par de la ventoline° en
comprimé.
6.3.1.6.2 Hypotension
Après avoir corrigé la bradycardie, les hypotensions nécessitent un remplissage vasculaire
pour lutter contre l’hypovolémie relative liée à la vasodilatation. En cas d’échec un
vasoconstricteur peut être utilisé pour maintenir une pressions artérielle efficace, surtout s’il
existe un traumatisme crânien associé.
6.3.1.7 Surveillance neurologique
L’examen clinique initial, réalisé sur le terrain est le plus souvent sommaire. Il doit être
complété, dès l’admission à l’hôpital avec transcription sur une feuille de donnée standardisée
qui permettra une réévaluation ultérieure. Si le traumatisme survient dans un hôpital
périphérique qui transfère le patient vers un centre spécialisé, il faut avoir un examen clinique
complet retranscrit avant le transfert. Surtout si le malade nécessite une intubation
orotrachéale.
6.3.2 A l’hôpital
6.3.2.1 Le bilan radiologique
6.3.2.1.1 Radiographies standard
Le bilan standard d’un polytraumatisé doit comporter :
- radio du rachis cervical face + profil + odontoïde (cliché bouche ouverte)
- radio du rachis dorsolombaire face + profil
- radio du rachis lombaire face + profil.
6.3.2.1.2 La place du scanner
Il vient compléter les radiographies standards sans les remplacer à l’heure actuelle.
Normalement réalisé après les radiographies standards sauf si l’état clinique nécessite un
scanner cérébral d’emblé. Il faut réaliser, chez le TC grave C1-C2 systématique et C7-D1 si la
charnière n’as pas été dégagée sur les radiographie standard.
6.3.2.1.3 La place de l’IRM
-8-
L’indication se limite actuellement aux lésions médullaires non expliquées par les lésions
osseuses (déficit suspendu …)
6.3.2.1.4 Le doppler des vaisseaux du cou
Les artères vertébrales postérieures sont les premières collatérales des artères sousclavières. Elles cheminent dans les apophyses transverses des vertèbres cervicales. En cas
d’atteinte du rachis cervical ; un écho doppler devrait être réalisé à la recherche de lésions de
dissection vertébrale. Il faut cependant garder à l’esprit qu’un traitement pourra être rarement
réalisé.
6.3.2.2 Le traitement
6.3.2.2.1 Traitement médical
Il est primordial car la meilleure prévention de l’extension des lésions médullaires repose
sur le maintien d’une perfusion correcte et d’une oygénation adaptée
6.3.2.2.1.1 Prévention thermique
Le traumatisé du rachis se comporte comme un poïkilotherme, il ne peut pas frissonner ni
transpirer. Il faut donc veiller à son équilibre thermique.
6.3.2.2.1.2 Prévention d’escarre.
Ne se mobilisant plus spontanément et n’ayant pas de perception douloureuses, le
traumatisé du rachis est à haut risque d’escarre
6.3.2.2.1.3 Prévention antithrombotique
Les traumatisés rachidiens sont à haut risques de thromboses veineuses profondes, et vont
nécessiter, en l’absence de contres indications, la mise sous HBPM.
6.3.2.2.2 Temps de la chirurgie
C’est le caractère incomplet ou instable de la lésion qui indique le geste chirurgical en
urgence. Ce n’est pas un geste dénudé de risque dont il faut évaluer le bénéfice attendu.
6.3.2.2.2.1 Lésions incomplètes
Elles indiquent la libération chirurgicale de la compression médullaire dans les délais les
plus brefs possibles.
6.3.2.2.2.2 Lésions complètes
Le temps de la chirurgie dépend du niveau de l’atteinte. Une atteinte cervicale sera
rapidement fixé car elle permet de débuter le sevrage respiratoire s’il n’existe pas de lésions
associées. Les atteintes dorsolombaires ne seront pas fixées initialement car la chirurgie en
urgence est à haut risque hémorragique pour un bénéfice attendu souvent nul.
6.3.2.2.2.3 Lésions stables
Elles bénéficient d’un traitement orthopédique (coussin d’hyperlordose, hyperextension
cervicale en cas d’atteinte haute…) et sont complétéés secondairement par de la chirurgie ou
un maintient (corset, minerve-corset…)
6.3.2.2.2.4 Lésions instables
Qui touchent les apophyses articulaires ou qui sont associé à des atteintes les structures
ligamentaires. Elle bénéficient d’une fixation précoce pour éviter les aggravations ultérieures.
-9-
6.3.2.2.3 Autres thérapeutiques adjuvantes
Les corticoïdes ont été utilisé à très forte dose : Solumédrol 30mg/kg. Après des résultats
préliminaires satisfaisants, les études se sont avérées négatives
La nimodipine à été aussi été testée dans ses indication sans avoir rien prouvé de favorable
7 Conclusions
Toujours suspecté, toujours recherchée, les lésions rachidiennes ne devrait plus passer au
travers du bilan initial du polytraumatisé.
L’intérêt d’un examen standardisé afin de permettre à tous de parler le même language tout
au long de la chaîne de prise en charge des blessés médullaires.
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