INTERVENTION AU DU DE PSYCHOTHERAPIE

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INTERVENTION AU DU DE PSYCHOTHERAPIE INSTITUTIONNELLE DE LILLE
Je voudrais pour commencer remercier Pierre Delion pour son invitation à intervenir et
surtout pour cette initiative d’un DU de Psychothérapie Institutionnelle qui relève un défi de
la plus haute importance : il est essentiel en effet que soient transmises les trouvailles,
inventions cliniques et conceptualisations qui ont transformé le visage de la psychiatrie
française depuis la deuxième guerre mondiale.
Nous allons tenter une présentation à plusieurs voix à partir du travail de notre service rémois
profondément engagé dans ce mouvement depuis les années 80, pour vous donner un aperçu
des questions qui se posent dès lors que l’on s’engage dans une pratique de l’institutionnel
avec un abord psychothérapique des patients psychotiques.
Avant de donner la parole aux autres personnes de l’équipe je vais essayer d’esquisser une
présentation des fondations de notre dispositif de travail dans une perspective historique.
Je ne reprendrai pas dans le cadre de cette journée l’histoire du creuset St Albanais parce que
je pense qu’elle vous a déjà été enseignée mais je vais plutôt insister sur mon positionnement
par rapport à cette histoire.
Positionnement qui ne consisterait pas à idéaliser une époque glorieuse, un point de fondation
mythique qui deviendrait vite une mystification, mais à produire un mouvement qui pour
s’inscrire dans une tradition, la met nécessairement en crise. Transmettre la PI, de même que
la psychanalyse, c’est nécessairement la réinventer, non pas ex nihilo, mais justement à partir
d’une source créatrice vis-à-vis de laquelle il s’agit de produire un double mouvement
pulsatile d’écart et de retrouvaille.
Car il ne peut y avoir de clinique naïve qui se fonderait sur une table rase ou sur les affects
ineffables de la relation avec le patient ; certes pour citer Lacan « une pratique n’a pas besoin
d’être éclairée pour être opérante », et vous pourrez entendre la vérité de cette assertion au fil
des exposés que nous allons vous présenter et qui témoigneront souvent de rencontres
transférentielles inaugurales et ouvrant, formant au savoir inconscient. Mais si nous voulons
poursuivre une prise en charge, tenter de l’élaborer ou plutôt de la perlaborer au sens freudien,
et surtout en transmettre l’expérience à des collègues ou à des étudiants, il s’agit de pouvoir
en rendre compte rationnellement.
Précisons : il ne s’agirait pas de viser un idéal de scientificité comme dans les sciences dites
« dures », avec l’illusion ravageante que l’on pourrait reproduire des situations
expérimentales ; ce serait faire fi de l’analyse du contexte institutionnel et politique mais aussi
de l’expérience du transfert qui ne peut en aucun cas s’objectiver.
D’où le conseil freudien d’oublier la théorie pendant le temps de la séance afin de pouvoir
entendre le patient dans sa singularité, la théorisation ne pouvant venir que dans l’après-coup
et pouvant d’ailleurs infléchir voire modifier la théorie préalable elle-même nécessaire.
D’où la nécessité pour chaque thérapeute, terme que j’étends à tous les soignants qui se
prêtent au transfert, de se fabriquer sa propre boite à outils métapsychologique, ou pour le dire
autrement de façonner à sa main les outils conceptuels. Car la ou les théories, si elles ne sont
pas subjectivées, ne peuvent produire qu’un placage inefficace voire nuisible, en tant qu’elles
renforcent les résistances à l’inconscient.
« Je sais tout mais je n’entends rien » telle serait la marque de fabrique d’une telle posture ; au
contraire il s’agirait de soutenir la formulation de Maud Mannoni : « la théorie comme
fiction » ( c’est d’ailleurs le titre d’un de ses livres que je vous recommande ), en tant que la
fiction serait la seule façon d’atteindre au réel.
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Nous rejoindrions là une des propositions théoriques qui seront déclinées aujourd’hui : il
s’agit de construire dans l’institution des espaces scéniques, des praticables au sens théatral du
terme qui seront autant d’artifices nécessaires pour accueillir le sujet en souffrance.
Jean Oury précise : « des espaces du dire » car il s’agit aussi que ces lieux d’artifice soient
inscrits dans une tablature signifiante ; chaque lieu se distinguant et s’articulant à l’autre selon
les règles d’une grammaire langagière instable qu’il s’agit de décrypter.
Le terme de diacritique est ici utilisé pour qualifier cette distinctivité instable des lieux ;
terme emprunté aux langues sémitiques ( telles que l’hébreu ou l’arabe) qui ignorent les
voyelles : les vocalisations étant fonction de la place des signes diacritiques ; autrement dit un
simple déplacement, une permutation de ces signes produira une différence de sens. Entendez
cela comme une métaphore du mouvement qu’il s’agit de produire sans cesse pour éviter une
fixité qui correspondrait à une zone de stase voire de mort psychique : les conséquences bien
connues en seraient la chronicité ou une certaine bêtise. Il n’y aurait plus de questionnement à
poursuivre puisque toutes les réponses seraient là par avance et pour toujours.
Intentionnellement j’insiste d’entrée de jeu sur ce paradoxe : les concepts les plus justes, les
trouvailles qui ont fait leurs preuves un temps peuvent ne plus avoir aucun sens l’instant
suivant ; d’où l’impasse de l’idéalisation des temps anciens et le principe nécessaire d’une
refondation permanente (processus d’institutionnalisation selon G.Michaud )
Ceci étant dit en préambule, il me revient d’introduire cette sorte de polyphonie que nous
allons tenter pour vous, chacun se risquant à parler avec sa voix et son style tout en évitant la
cacophonie : c’est un certain pari de l’hétérogène qu’il s’agit de soutenir dans l’institution,
dans la psychanalyse aussi d’ailleurs.
UNE MISE EN PERSPECTIVE HISTORIQUE
Il est important de souligner que notre expérience de travail se joue dans un service de
psychiatrie générale rémois, longtemps basé à l’HP de Chalons en Champagne en ce qui
concerne l’hospitalisation temps plein. Ce n’est que récemment ( 6 ans ) que nous avons pu
disposer de lits à Reims alors que pendant une vingtaine d’années notre dispositif de soins
était éclaté entre le pôle hospitalier à Chalons et l’extra-hospitalier à Reims ; d’où une
exacerbation du clivage intra/extra et une limitation sévère de la possibilité de circulation pour
les soignants, les patients et leurs familles.
Je me souviens de la stupéfaction quand nous avons ouvert la clinique Henri Ey de voir
affluer les familles et les copains des patients, au point que les équipes se sont un temps
senties envahies ; envers de la médaille : l’emprise imaginaire de la localisation près du CHU
avec le renforcement de l’idéologie médicale et de l’esprit de sérieux. Nous avons été très mal
vus quand l’équipe a fait une farandole dans toute la clinique lors du premier Noël ; et puis
aussi pendant tout un temps assez long, il ne paraissait pas raisonnable de relancer le club
thérapeutique trop connoté HP !
Plusieurs vont vous parler du ou plutôt des clubs du service ; quelques mots au passage sur cet
outil essentiel, que nous avons crû inventer il y a 26 ans.
Car l’histoire commence, ou plutôt je m’y branche dans les années 80, porté par la vague de
l’anti-psychiatrie et dans l’ignorance de la PI ; il y a bien sûr le passage des générations et
surtout le fait que ceux qui s’en réclament dans l’HP en ont une pratique dévoyée avec un
renforcement de la hiérarchie et la psychanalyse mise en position de signifiant maître,
réservée aux psychiatres et psychologues ; l’association culturelle fondée depuis longtemps
est devenue un lieu de pouvoir excluant les patients etc ;
Il est intéressant de noter que ce sont les mêmes psychiatres-psychanalystes qui, un peu plus
tard ont introduit le DSM et l’évaluation des pratiques en collaboration avec le même
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personnage qui actuellement à la tête de la DGS tente de faire passer en force les décrets sur
« la psychothérapie d’Etat » .
Mais c’est une autre affaire qu’il faudrait développer longuement et qui nous entraînerait bien
au-delà des limites de cet exposé …
Par contre ça me permet de souligner au passage l’intrication entre les enjeux cliniques et
institutionnels d’une part et les enjeux politiques d’autre part : c’est cela la double aliénation
qu’il s’agit de prendre en compte, non pas pour la résoudre ce qui serait délirant, mais pour en
prendre acte et tenter de produire des déplacements.
Au commencement il y avait donc le mirage de l’anti-psychiatrie qui a eu le mérite de nous
mettre en mouvement mais le grave inconvénient de conduire certains à des déceptions aux
effets catastrophiques. Précisons : ce n’est pas la déception qui est catastrophique mais le fait
qu’elle ne puisse s’élaborer, se traverser.
Cela peut paraître assez irréel aujourd’hui où la mode est aux médicaments –panacées et aux
TCC tout aussi panacées, mais il fut un temps où l’utopie consistait à croire que « la liberté est
thérapeutique » et qu’il fallait abattre les murs des asiles pour inventer de multiples
alternatives libertaires.
Je ne dis pas du tout que ce discours était idiot ; il avait une certaine efficacité provisoire tant
qu’il permettait d’insuffler du désir aux soignants et donc aux patients pris en charge.Le
problème, c’est qu’une fois passé l’élan initial, on bute nécessairement sur les résistances :
non seulement celles de l’institution, mais surtout celles des patients à tout le bien qu’on veut
pour eux et enfin nos propres résistances inconscientes.
C’est ainsi que je me suis agité pendant quelques années ( j’étais interne à cette époque ) et
qu’un premier travail de déchronicisation a pu se produire dans un « pavillon de chroniques »
de l’HP, avec la constitution d’une première petite équipe, ou plutôt d’une petite bande qui
« est sortie » avec les patients sur le secteur.
D’où la création d’un premier dispositif : avec l’ouverture des premiers appart
thérapeutiques, d’un groupe de parole dans le DHM (rebaptisé maintenant CMP) et la création
assez rapide du Club thérapeutique dans un autre lieu ( à l’époque un centre social qui nous
prêtait ses locaux ).
Surtout nous butons tout de suite sur ce que j’évoquais précédemment : les résistances des
patients qui nous font entendre avec leurs symptômes leur douleur d’avoir quitté l’HP,
certains parlant de « paradis perdu », et la découverte des résistances dans le Collectif.
Nous qui pensions qu’il suffisait de désirer ensemble et que nous pourrions nous passer d’une
hiérarchie que nous rejetions, et voila que nous assistons à un déferlement des passions
imaginaires qui paralysent le travail et empêchent la clinique.
Il n’y a plus l’obstacle bien identifiable de l’empêcheur de travailler ( médecin-chef ou
surveillant-chef pouvant assez facilement tenir cette place ) et pourtant les résistances
s’exacerbent.
Sachez que beaucoup dans ce contexte se sont alors découragés et sont partis dans des
directions fort diverses. Plutôt que de se coltiner ces résistances à l’inconscient, de les mettre
au travail collectivement, et aussi bien sûr au un par un dans l’espace d’une psychanalyse,
certains ont construit des dispositifs d’évitement se prévalant de « psychiatrie sociale », puis
de « réhabilitation psycho-sociale », croyant ou faisant croire qu’il suffisait d’offrir une
réponse sociale à la psychose et qu’on pouvait faire l’économie du soin. Un des fleurons de
cette dérive, Jean-Luc Roeland exerce à Lille, et le ministère a bien compris tout le bénéfice
qu’il pouvait tirer d’une telle dérive de l’anti-psychiatrie en lui confiant ( avec Piel ) la
mission d’un rapport sur la Psychiatrie ; rapport qui aura servi à poursuivre une certaine
destruction de la psychiatrie publique.
Au nom des idéaux dévoyés du désaliénisme, on pouvait ainsi promouvoir la suppression des
lits d’hospitalisation contrebalancée par des alternatives psychosociales.
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Je résume bien sûr pour aller à l’essentiel, car au-delà des moyens nécessaires pour travailler,
se trouvaient ainsi escamotés les enjeux de la clinique et du transfert.
D’autres ont désinvesti le travail institutionnel pour privilégier la psychanalyse en cabinet ; ce
qui n’a rien de péjoratif à condition de ne pas cliver la « psychanalyse pure » du travail de
psychothérapie institutionnelle. On l’a vu encore récemment avec le débat sur les
psychothérapies, la plupart des psychanalystes méconnaissant totalement le travail analytique
en institution. Un copain m’a même écrit que je dévaluais mon travail ( ou plutôt ma
réputation ) de psychanalyste en me réclamant de la PI !
Je crois qu’on touche là une question cruciale qui est loin d’être simple sur les rapports
intimes entre psychanalyse et PI. Pour ma part, comme vous l’entendez, je ne vois pas
pourquoi il faudrait cliver. Certes il y a des différences importantes mais qui tiennent me
semble-t-il à la différence des pathologies accueillies ainsi qu’à la singularité de chacun mais
qu’il s’agit toujours de contextualiser.
Allez donc prendre en charge un schizo très dissocié seul dans un cabinet ! Certains comme
F.Davoine (cf leur dernier livre « Histoire et Trauma » ) y arrivent avec un certain génie mais
en créant de fait une sorte de filet institutionnel avec des collègues et des institutions,
permettant ainsi une circulation transférentielle des patients. Leur élaboration nous est
précieuse et je recommande toujours leur lecture ou leur rencontre ; de même Salomon Resnik
qui est un compagnon de route de la PI, ou G.Pankow dont l’œuvre est essentielle ou
G.Benedetti traduit plus récemment en français par le truchement de P.Faugeras, mais aussi
H. Searles,Winnicott etc... Cette liste de chercheurs n’étant bien sûr pas exhaustive mais
indiquant un domaine frontalier qui nous est précieux dans notre travail quotidien.
Mais force est de reconnaître que ces analystes d’exception ont précisément une place
d’exception, et que nous avons assisté à une fuite de l’institutionnel et à une sorte de dérobade
devant les enjeux du transfert psychotique.
Il est même des analystes, professeurs de surcroit, comme Markos Zafiropoulos qui
soutiennent publiquement maintenant dans Synapse qu’aucune interprétation analytique n’a
jamais stabilisé un psychotique alors qu’un neuroleptique …oui !
Comme s’il fallait opposer les deux, toujours le mythe de la psychanalyse pure, et que la
prescription d’un neuroleptique pouvait à elle seule hors transfert et prise en charge
institutionnelle « stabiliser » un patient ! Et comme si l’enjeu pouvait se résumer à cette
« stabilisation » alors que la visée d’une analyse c’est bien plutôt que le sujet psychotique
puisse faire œuvre de son délire.
Bon j’ai l’air de procéder à un jeu de massacre mais c’est pour vous indiquer un certain
nombre de lignes de partage qui se sont radicalisées au fil du temps ; chaque génération en
tout cas depuis Freud doit les aborder à sa manière et sans doute les redécouvrir de façon
toujours surprenante.
Pour ma génération issue de Mai 68, il y eut donc le mirage libertaire déjà évoqué et donc
l’utopie d’une horizontalité généralisée.
En ce qui me concerne, c’est ainsi que j’ai au départ imaginé « le club thérapeutique » dans
un prolongement tout naturel de l’abolition de la hiérarchie, et dans la reconnaissance des
potentialités soignantes de chacun, patients compris. La lecture du livre de Colmin
« l’aventure du quartier Ney » et surtout la rencontre avec R.Gentis et son équipe à Orléans
nous avaient enthousiasmés ; il paraissait donc possible d’avoir une pratique moins coincée et
même sacrément joyeuse avec des patients difficiles.Je vous conseille vivement le petit livre
d’interview de R.Gentis par P.Faugeras si vous voulez connaître son parcours aventureux à
l’entrecroisement de la PI, des diverses psychothérapies qu’il a pratiquées et du mouvement
de l’art brut qui a irrigué sa pratique.
Je me dois d’insister à ce point sur un aspect évoqué en préliminaire : forts de notre rencontre,
nous avons crû naïvement pouvoir reproduire le modèle et nous nous sommes alors cognés à
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un mur ; chez nous les expo d’art brut rendaient les patients fous, le club ne tournait pas et
devenait un lieu d’appropriation de certains patients qui en excluaient les autres etc…
Il n’y avait pas que le talent et le savoir-faire qui nous manquaient mais bien plutôt l’analyse
institutionnelle rigoureuse de notre réalité concrète et puis aussi et surtout le temps
d’élaboration nécessaire pour forger nos propres outils.
Certes l’horizontalité absolue n’était qu’un leurre mais il nous fallait le découvrir avec notre
tempo ; il nous aura fallu plusieurs années pour trouver une juste proportion, celle que nous
pouvions supporter, entre la mise entre parenthèses des différences soignant/soigné –la
structure même du club- et un champ d’activités thérapeutiques structuré par les soignants.
Felix Guattari parle avec bonheur de transversalité à propos de cette dialectique permanente,
ou plutôt de cette tension qui traverse l’institution, faite de ces jeux d’oppositions,
confrontations, articulations, passages et traversées dans les meilleurs moments.
Nous avons donc construit au fil du temps une série de dispositifs qui sont venus se
superposer, se stratifier, et que nous nous efforçons d’articuler.
L’histoire a donc voulu que je privilégie dans un premier temps l’extra –hospitalier pour y
construire un lieu d’accueil le Centre de jour Antonin Artaud polarisé par les enjeux de la
clinique des psychoses mais recevant bien sûr toutes les demandes de soins du secteur.
Plus de 90 % des patients y sont pris en charge mais l’expérience nous a aussi montré la
nécessité impérieuse d’une hospitalisation de qualité et d’une articulation la meilleure
possible entre les différents pôles. Ce qui n’est pas une sinécure dans la mesure où si nous
avons eu longtemps les coudées franches à Artaud et qu’une équipe a pu se coopter autour
d’un projet de travail, il n’en est pas de même à l’hôpital où les infirmiers se retrouvent
propulsés par l’infirmier général sans savoir bien souvent où ils mettent les pieds.
De même, la rigidité des protocoles et procédures qui s’imposent aux soignants et les
dispensent de penser leur travail et un formatage hospitalier extrêmement pesant exercent une
emprise insidieuse.Vous rajoutez le manque chronique de lits et le manque d’effectifs et vous
agitez bien fort !
Et pourtant nous avons pu construire au fil du temps des réunions régulières : de l’équipe
( et ça inclut les ASH ) ; soignants /soignés et surtout la réunion du club qui structure la vie
quotidienne. Plusieurs groupes et activités thérapeutiques sont également tenus par les
soignants mais ce qui me parait l’élément essentiel et d’ailleurs difficile à tenir c’est
l’attention portée à l’ambiance ainsi d’ailleurs qu’à la parole des patients. Ceux-ci étant
d’ailleurs les plus sensibles aux modifications et altérations de l’ambiance en raison de la
fragilité de leur « bouclier pare-excitations » pour reprendre une notion freudienne. Il s’agit
donc de privilégier une clinique des « entours », de l’ambiance si nous voulons entrer en
contact avec le patient, ce qui est préliminaire à toute possibilité de mise au travail du transfert
et en particulier du transfert psychotique.
Quelques mots au passage sur le transfert que Freud croyait impossible dans la psychose,
alors qu’il y est au contraire très fréquent mais aussi très renversant ; car comme vous
l’entendrez dans les exposés cliniques c’est le soignant qui se trouve exposé au transfert selon
une disposition inverse de la névrose ; c’est lui qui va se sentir bien souvent analysé, deviné
par le patient ; c’est dans son espace psychique que surgiront des formations de l’inconscient :
rêves et cauchemars, lapsus et actes manqués, angoisse et éprouvés corporels.
De plus confirmant le constat de Jean Oury le transfert sera dissocié, le schizo projetant des
parties éclatées sur les différents protagonistes de la constellation.
Encore un concept essentiel de la PI, qui recoupe à bien des égards la notion de « corps à
plusieurs » de F.Davoine : il s’agit de prendre acte de tous ceux qui gravitent autour d’un
patient et de pouvoir les rassembler à des moments cruciaux de la prise en charge ; et c’est là
qu’on s’aperçoit que le transfert va ignorer les titres et catégories statutaires pour atteindre
ceux qui sont entrés réellement en contact avec le patient ; d’où aussi la nécessité de se
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dégager sans cesse de l’imaginaire des rôles pour essayer de soutenir la fonction, qui est du
registre symbolique. Il est quelquefois renversant et pas toujours facilement supporté de
constater que les « suppôts du transfert » pourront être les infirmiers ou l’ASH ou même les
patients.
Dans un cas exposé vous verrez même la place tenue par une chienne…
Je dois à la vérité de préciser que ces repères cruciaux de la psychothérapie des psychoses
sont rarement atteints à l’hôpital même si nous faisons tout pour tenir ce cap. Mais si l’on peut
prescrire un médicament, il est rigoureusement impossible de prescrire le transfert ou
d’obliger quiconque à s’y tenir. Ce travail ne peut se faire que lorsque la rencontre n’est pas
évitée ou escamotée, ce qui se produit bien plus souvent que je ne le souhaiterais …
Néanmoins lorsqu’un soignant s’y prête le contexte institutionnel permet que le travail
psychothérapeutique ait lieu, ce que vous pourrez entendre dans l’exposé de Christelle
Pourrier.
Mais il est vrai qu’il est nettement préférable d’avoir une équipe entièrement cooptée sur un
projet, des personnes « qui en veulent » et surtout qui soient prêts à s’exposer dans le
Collectif. Certes le désir inconscient est toujours fluctuant : certains vont s’avancer sur la
scène puis prendre du recul, comme s’ils avaient subi une surexposition au Réel ( au sens
lacanien ) puis revenir et ces fluctuations sont à prendre en compte dans l’analyse
institutionnelle permanente qu’il s’agit de soutenir. Bien sûr des opérateurs seront fort utiles
au niveau du Collectif : la multiplicité des réunions, la plasticité du dispositif modifiable
quand cela s’avère souhaitable, la possibilité de groupes de travail, séminaires et colloques qui
relancent la pensée ; mais ce qui importe c’est la mobilité psychique des soignants, leur
capacité à questionner et élaborer leur pratique.
Tout cela ne va donc pas de soi et suppose énormément d’énergie dissipée, de conflits
assumés et si possible dépassés, en décollant de l’imaginaire de groupe ; c’est cela qui
différencie la « masse freudienne » ( celle dont parle Freud dans « Psychologie des masses »)
d’un collectif au travail qui devra effectuer à la fois la création de lieux consistants, investis
de désir, et trouer l’imaginaire du lieu pour réduire l’enflure narcissique et les processus
d’idéalisation.
Pour cet enjeu il faut être quelques uns, pas forcément toujours les mêmes, animés d’un désir
d’analyse qui n’est garanti par aucun titre mais par l’ouverture au Désir inconscient.
PATRICK CHEMLA
Médecin-chef du secteur 51G04 et psychanalyste
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