L`APPAREIL URINAIRE
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MESENTERE ET GRELE L’intestin grêle est le segment proximal de l’intestin. Il fait suite à l’estomac et s’abouche dans le caecum. Il est de petit calibre et comprend trois parties : le duodénum, le jéjunum et l’iléon. I. Généralités (fig 145-151) A. Limites De l’angle duodéno-jéjunal à l’angle iléo-caecal. B. Dimensions Longueur = 5 à 6 mètres Diamètres= 3 cm à sa partie haute, 2 cm à sa partie basse. C. Configuration externe De couleur rosée, les anses grêles se présentent comme un long tube irrégulièrement cylindrique, suivant leur réplétion ; situées entièrement dans l’étage sus méso-colique, elles décrivent une série de longues flexuosités très mobiles ; A la coupe, on peut distinguer : - deux faces convexes - deux bords : - antérieur ou anti-mésentérique, libre dans la cavité abdominale ; - postérieur ou mésentérique, fixé à la paroi postérieure par un méso, le mésentère. D. Disposition générale Chaque anse grêle a la forme d’un U, avec deux branches sensiblement parallèles (afférentes + efférente) qui encadrent entre elles un coin mésentérique ; la portion initiale, plus proche de la racine du mésentère constitue le pied de l’anse. - Longueur d’une anse : 20 cm en moyenne, 40 cm au maximum. - Orientation : au nombre de 14 à 16, les anses grêles sont disposées selon une orientation bien précise et correspondent à ses deux portions : o Les anses supérieures, horizontales, les unes au-dessous des autres dans la partie médiane et gauche de l’abdomen, jusqu’au relief du muscle psoas gauche en bas. Elles forment le jéjunum. o Les anses inférieures, verticales, les unes à côté des autres et d’avant en arrière, depuis le relief du psoas gauche jusqu’au caecum. Elles forment l’iléon. Les derniers centimètres sont ascendants jusqu’à leur implantation dans le caecum. - Le diverticule de Meckel, un reliquat du canal omphalo-mésentérique, est un petit diverticule en doigt de gant, long de 5 à 6cm, qui siège à environ 80 cm du caecum. II. Rapports topographiques Dans leur ensemble, les anses grêles sont placées dans la portion gauche de la cavité abdominale, et dans le pelvis ; elles entrent en rapport avec A. En arrière - Au milieu : le rachis lombaire, en avant duquel circulent aorte abdominale et VCI - De chaque côté : les mésocolons droits et gauche, qui les séparent des organes rétropéritonéaux (reins et uretères). B. En haut - colon transverse et son méso, qui les séparent des organes sus-mésocoliques (foie, estomac, rate, partie supérieure du duodénum et du pancréas). C. En bas Le côlon pelvien, le rectum, et les organes génito-urinaires, les anses s’enfonçant : - chez l’homme : entre le rectum et la vessie, - chez la femme : entre le rectum et l’utérus. D. A droite Le caecum et le colon droit, qui occupent une place importante, et refoulent le grêle en dedans. E. A gauche Le colon gauche, qui est au contraire rétracté contre la paroi postérieure et recouvert par les anses jéjunales. F. En avant Le grand épiploon qui recouvre plus ou moins la masse intestinale et la sépare de la paroi abdominale antérieure. III. Le mésentère Méso des anses grêles, il les relie à la paroi abdominale postérieure et leur assure leur vascularisation : c’est donc leur organe de soutien et de nutrition. A. Organogénèse (fig 133,144) 1) Mise en place des mésos et du péritoine Au 15ème jour de développement, le mésenchyme extra embryonnaire se cavite et forme le coelome extra embryonnaire. A partir de la 3ème semaine, alors que l'ectoblaste primaire a déjà donné le mésoblaste, la chorde et la plaque neurale, et sous l'influence des plicatures longitudinale et transversale de l'embryon, le coelome extra embryonnaire s'invagine dans le mésoblaste. Le mésoblaste se divise sur un plan sagittal en mésos dorsal et ventral. A la partie supérieure de l'embryon, on peut distinguer un méso ventral et un méso dorsal. A ses parties moyenne et inférieure, on ne distingue plus qu'un méso dorsal ; les deux cavités coelomiques communiquant vers l'avant. A la 10ème semaine, le repliement transversal de l'embryon et la fermeture de la cavité vont en piéger une partie au sein de l'embryon : le coelome intra embryonnaire. L'épithélium coelomique va tapisser les parois de l'intestin primitif et donner alors le péritoine viscéral. Il tapissera également les parois externes du coelome en formant le péritoine pariétal. Un " méso " est donc une structure formée d'une lame mésenchymateuse de tissu de soutien (graisse, vaisseaux, lymphatiques, nerfs) dont les parois externes sont constituées de part et d'autre par un feuillet d'épithélium coelomique : c’est le péritoine. Les mésos rattachent les viscères abdominaux à la paroi postérieure et leur apportent leur vascularisation. On distingue de haut en bas 3 mésos .Cette distinction est artificielle car ces structures sont en continuité : - Le mésoduodénum (dont la racine est située entre le tronc coeliaque et l'artère mésentérique supérieure) ; porteur du duodénum. - Le méso de l'anse intestinale primitive situé de part et d'autre de l'artère mésentérique supérieure ; dans lequel cheminent les vaisseaux mésentériques supérieurs, - Le mésocolon primitif débutant sous l'origine de l'artère mésentérique supérieure et se destinant aux colons transverse et gauche. 2) L’intestin primitif Il se forme à partir de la 3ème semaine de développement embryonnaire. A ce moment le coelome extra embryonnaire, sous l'effet des plicatures transversale et longitudinale, s'invagine dans l'embryon pour délimiter de dedans en dehors l'intestin primitif, le canal vitellin et la vésicule ombilicale (figure 1b). L'intestin primitif est ensuite constitué de haut en bas de 3 parties : - L'intestin antérieur qui donnera l'intestin pharyngien, l'appareil broncho pulmonaire, l'œsophage, l'estomac, le duodénum, le foie, les voies biliaires et le pancréas. Cette partie est vascularisée par le tronc coeliaque et soutenue par le mésoduodénum. - L'intestin moyen, représenté par l'anse intestinale primitive qui est en communication avec le canal vitellin. Ce segment constituera la partie distale du duodénum, l'intestin grêle, le caecum, l'appendice, le colon ascendant et les 2/3 proximaux du colon transverse. Il est soutenu par le mésentère commun. - L'intestin postérieur, qui constituera le 1/3 distal du colon transverse, le colon descendant, le colon sigmoïde, le rectum et les 2/3 supérieurs du canal anal. Sa partie distale est ouverte dans un cloaque commun avec le sinus uro-génital qui se cloisonnera par la suite. Ce segment est soutenu par le mésocolon primitif. 3) Développement de l’anse intestinale primitive L'anse intestinale primitive, principale constituante de l'intestin moyen est située dans un plan sagittal et présente une forte convexité antérieure. Son sommet est matérialisé par le canal omphalo mésentérique (ou vitellin) qui fait issue dans l'orifice ombilical avec l'artère mésentérique supérieure qui la vascularise. Cette anse va subir une véritable métamorphose jusqu'à la 12ème semaine de développement. On peut schématiser cette transformation en 5 étapes fondamentales qui sont cependant chevauchantes : - Un allongement rapide de l'anse qui devient rapidement trop volumineuse pour rester contenue dans l'abdomen ; ceci entraînant - Une hernie physiologique dans le cordon ombilical - Une rotation complexe de 270° anti horaire par rapport à l'axe de l'artère mésentérique supérieure. - La réintégration dans l'abdomen à la 10ème semaine. - Une fixation de certaines parties de l'intestin moyen par des accolements péritonéaux. 4) Rotation des l’anse intestinale primitive On divise classiquement la rotation de l'anse intestinale primitive en 3 rotations successives de 90° dans le sens inverse des aiguilles d'une montre le long de l'axe formé par l'artère mésentérique supérieure. Cette représentation est en réalité schématique car la rotation de 270° de l'anse intestinale est continue. a) La première étape Elle débute à la 6ème semaine de vie embryonnaire et correspond à une rotation de 90° dans le sens anti horaire. L'anse se place alors dans un plan horizontal ; sa portion craniale passant à droite. b) La seconde étape Elle se déroule entre la 7ème et la 11ème semaine, correspond à une nouvelle rotation anti horaire de 90° et aboutit à une sagittalisation de l'anse primitive avec une anse duodeno jejunale située sous l'artère mésentérique supérieure, une anse iléo-colique au dessus. L'intestin réintègre alors progressivement la cavité abdominale qui s'agrandit. Le foie et les reins se développent et se mettent en place. Il faut noter que cette rotation n'est pas homogène ; la partie proximale (duodéno jejunale) réintégrant en premier l'abdomen pour se positionner en bas et à gauche. c) La troisième étape Elle se déroule à la 12ème semaine. L'anse décrit une nouvelle rotation de 90° dans le sens anti horaire et se place à nouveau dans un plan horizontal. La portion duodéno jejunale est remontée vers le haut et la gauche (angle duodénojejunal) ; la portion iléocolique (futurs caecum et colon droit) s'est placée sur la droite. A la fin de ces 3 rotations, les structures digestives sont en place. - La partie gauche de l'intestin va s'accroître prodigieusement pour donner l'intestin grêle qui se repliera sur lui même et par son poids se placera à la partie inférieure de l'abdomen. - La partie droite, elle, s'accroissera plutôt en calibre et donnera le caecum, l'appendice et le colon droit. A l'union de ces deux parties se trouve le canal omphalo mésentérique qui régressera. Sa persistance constitue un diverticule situé à environ 80 cm de la valvule iléo caecale : le diverticule de Meckel. On ne parle plus alors de mésentère commun, mais de mésentère propre pour l'intestin grêle et de mésocolon ascendant pour le colon ascendant. 5) Les accolements péritonéaux : Le mésoduodénum s'accole au plan profond du péritoine pariétal postérieur à droite de la ligne médiane et forme le fascia de Treitz. Le mésocolon primitif s'accole également au péritoine pariétal postérieur sur la partie correspondant au colon descendant. Le mésocolon ascendant s'accole en arrière également au péritoine pariétal postérieur et partiellement au feuillet antérieur du mésoduodénum à sa partie médiane. Le mésocolon transverse reste libre et délimite les étages sus mésocolique et sous mésocoliques de l'abdomen. Le mésocolon sigmoïde reste également libre. Chez l'adulte, ceci explique que la majeure partie du duodénum, le pancréas, le colon ascendant et le colon descendant soient " rétropéritonéaux " car situés en arrière du feuillet pariétal postérieur du péritoine. 6) Pathologie de la disposition mésentérique - Omphalocèle Elle résulte de la non fermeture de la paroi abdominale lors du développement embryonnaire. Anses extra abdominales qui ne sont pas recouvertes de péritoine, mais par la membrane amniotique. Certaines omphalocèles peuvent contenir du parenchyme hépatique. L’intestin grêle sous jacent est le plus souvent en position de mésentère commun à 180°. - Laparoschisis Eviscération d’anses grêles au travers de la paroi musculaire abdominale. Le plus souvent para-ombilical ; latéralisé à droite. Les anses grêles baignent dans le liquide amniotique ; ceci entraînant souvent des anomalies de calibre de celui-ci (atrésies, etc.…) et augmentant le risque de surinfection. Le mésentère sous jacent est le plus souvent en position de mésentère commun avec absence totale de rotation. Omphalocèle et Laparoschisis sont des anomalies détectables lors des échographies obstétricales. - Persistance du canal omphalo-mésentérique Divers degrés de gravité : s’il existe une fistule entéro ombilicale, le pronostic est plus péjoratif qu’en cas de diverticule de Meckel. - Diverticule de Meckel C'est une variante de la fistule entéro-ombilicale. Il se situe à environ 60cm en amont de la valvule de Bauhin. Asymptomatique le plus souvent. Présent chez 2 à 4% de la population. Le diverticule de Meckel peut se surinfecté simulant alors une appendicite ou être responsable d’une occlusion. 7) Anomalies de la rotation mésentérique Elles correspondent à une absence ou un arrêt de la rotation de l’anse intestinale primitive lors du développement embryonnaire. Ce défaut est toujours congénital, mais n’est pas forcément symptomatique si le transit est possible. Elles peuvent dans certains cas se traduire par une occlusion intestinale aiguë sur bride ou volvulus. Le risque d’une occlusion diminue avec l’âge, mais il n’est pas rare de découvrir ces anomalies à l’âge adulte devant un tableau d’occlusion intestinale aiguë haute. Ce type d’anomalie serait présent chez 0,2 à 0,5% de la population. - Absence totale de rotation L’anse primitive reste sagittale. C’est une anomalie exceptionnelle décrite dans certaines omphalocèles ou laparoschisis. - Arrêt de la rotation à 90° : Mésentère commun complet Le colon reste à gauche ; le grêle est disposé à droite de la ligne médiane. Le caecum est en position antérieure ; médiane avec, particularité à noter, un appendice sur son versant droit. Le duodénum ne passe pas dans la pince aorto mésentérique. - Arrêt de la rotation à 180° : Mésentère commun incomplet Le caecum s’est ascensionné vers le haut et la droite et préduodénal. La dernière anse grêle est donc proche de l’angle duodéno-jéjunal. Cette disposition est la plus fréquemment rencontrée lors des volvulus, où la rotation est quasiment toujours horaire (inverse au sens de rotation normal). On note souvent la présence d’une bride entre le caecum et la paroi abdominale supéro latérale droite. Cette bride péritonéale est nommée communément « Bride de Ladd » ; bien connue des chirurgiens. Elle croise le deuxième duodénum et peut être responsable d’une occlusion intestinale aiguë haute chez un patient adulte auparavant asymptomatique. - Caecum mobile non accolé ou ectopique Variante à minima. Le caecum ne s’est pas positionné en fosse iliaque droite. - Rotation inverse Exceptionnelle ; on peut la rencontrer en cas de situs inversus. B. Morphologie générale (fig 152-155) a) Aspect Cloison festonnée qui traverse obliquement l’étage sous-mésocolique de l’abdomen , le mésentère ressemble à un éventail très ouvert, c'est-à-dire à un segment de cercle dont : - la corde est le bord pariétal (ou racine), - la périphérie est le bord viscéral (ou intestinal). b) Epaisseur Il diminue progressivement de la racine au bord intestinal - 2/3 supérieurs : épais et surchargé de graisse, - 1/3 inférieur : de plus en plus mince jusqu’au caecum. c) Hauteur Il présente deux maxima correspondant à deux portions du grêle : - portion moyenne du jéjunum : 12 à 15 cm, - portion moyenne de l’iléon : 10 à 12 cm, et une hauteur minimum, intermédiaire, au niveau du croisement du psoas gauche= 8 à 10 cm. d) Description et rapports On décrit au mésentère deux bords, deux faces et deux extrémités. 1) Les bords - Pariétal ou Racine Long de 15 cm, large de 18 mm, il dessine une ligne sinueuse, oblique en bas et à droite, où trois segments peuvent être individualisés : o supérieur : oblique, de l’angle duodéno-jéjunal au bord inférieur du D3 en longeant le bord droit du D4 ; o moyen : vertical, court, devant l’aorte abdominale et la veine cave inférieure, se projetant en regard de L3 et L4 ; plus large que le précédent, il contient les vaisseaux mésentériques supérieurs ; o inférieur : à nouveau oblique, du disque de L4-L5 à l’angle iléo-caecal, au-dessus de l’artère iliaque primitive droite, en croisant, devant le psoas droit, l’uretère et les vaisseaux gonadiques. - Viscéral ou Intestinal Suivant les sinuosités des anses grêles, il en a la longueur (5 à 6 mètres) ; au contact de l’intestin, les deux feuillets du mésentère s’écartent pour l’engainer mais leur insertion asymétrique, se faisant non pas au milieu du cylindre, mais un peu à droite. 2) Les faces - Droite A travers la masse de l’iléon, elle répond aux organes sous-mésocoliques droits (partie inférieure du duodéno-pancréas, angle droit du côlon, côlon droit et caecum) ; elle se replie sur le mésocolon ascendant et limite une loge latéro-mésentérique droite qui conduit en bas à la fosse iliaque droite. - Gauche A travers le jéjunum, elle répond aux organes sous-mésocoliques gauche (angle gauche du côlon, côlon gauche et colon sigmoïde) ; elle se replie sur le méscolôn descendant et limite une loge latéro-mésentérique gauche qui communique en bas avec le petit bassin. 3) Les extrémités - Supérieure Répondant à l’angle duodéno-jéjunal, elle constitue un point très fixe, plaqué sous le mésocolon transverse. - Inférieure Répondant à l’angle iléo-caecal, elle subit aussi les variations d’accolement, et son insertion peut se faire sur l’iléon terminal ou sur le colon ascendant. IV. Vascularisation et Innervation (fig 156-160) A. Artères La vascularisation du grêle et du mésentère est assurée par l’artère mésentérique supérieure ; - ses branches gauches sont destinées aux anses grêles , - ses branches droites se dirigent vers le colon droit. a) L’artère mésentérique supérieure 1) Origine De la face antérieure de l’aorte abdominale, à hauteur du disque D12-L1. 2) Trajet Dirigées en bas, en avant et à droite, elle est d’abord rétropancréatique puis pré-duodénal (en avant du D3), enfin intra-mésentérique (dans sa racine puis entre ses deux feuillets). 3) Rapports On peut distinguer deux segments, l’un fixe et l’autre mobile. - Segment supérieur fixe : o rétro-pancréatique : au-dessus du mésentère, l’artère longe la face antérieure de l’aorte, derrière l’isthme du pancréas ; la volumineuse veine rénale gauche se glisse entre elle et l’aorte. o pré-pancréatique : très courte, sous la racine du mésocolon transverse, puis en avant du petit pancréas de Winslow ; elle rejoint alors sa veine satellite et se place à gauche. o pré-duodénal : l’artère pénètre dans la racine du mésentère et croise le D3 en arrière dans une sorte de pince artérielle entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure à l’origine de certaines occlusions= la pince aorto-mésentérique. o Intra-mésentérique : presque vertical, dans le segment moyen de la racine du mésentère, d’abord devant l’aorte, puis devant l’espace inter-aortico-cave. - Segment inférieur mobile : A la hauteur du disque L4-L5 et à droite de la bifurcation aortique, l’artère pénètre entre les deux feuillets du mésentère libre ; très diminuée de calibre, elle s’incline en bas et à droite, croisant la veine cave inférieure et le muscle psoas droit ; elle se termine alors en se bifurquant en deux petites branches qui s’anastomosent sous forme d’une boucle ovale. 4) Branches collatérales - Avant de pénétrer dans le mésentère L’artère mésentérique supérieure donne des branches qui ne sont pas destinées aux anses grêles : - branches pancréatico-duodénales : - branche hépatique droite, variante de la normale - Dans le mésentère - Par son bord droit L’artère donne les artères du colon droit : Colique supérieure droite Colique moyenne droite Colique inférieure droit ou iléo-appendiculo-colique. - Par son bord gauche Elle donne les artères du grêle au nombre de 12 à 16. o groupe supérieure : 4 à 6 branches longues et grosses destinées aux anses jéjunales, artères jéjunales, o groupe inférieur : 6 à 10 branches courtes et grêles destinées aux anses iléales, artères iléales. - Arcades artérielles Les artères, à proximité des anses grêles, se divisent et s’anastomosent entre elles en formant des arcades artérielles de 1er ordre, de la convexité desquelles naissent d’autres branches, qui froment d’autres arcades (de 2ème au 5ème ordre). La dernière arcade prend le nom de vaisseau parallèle ou arcade bordante qui longe le bord mésentérique et donne toute une série de branches perpendiculaires à l’intestin : les vaisseaux droits. Ceux-ci se divisent en deux branches, pour les deux faces intestinales. B. Veines Calquée sur la circulation artérielle, la vascularisation veineuse des anses grêles dispose de troncs principaux moins nombreux que les branches artérielles. Les deux territoires veineux iléale et jéjunal se drainent intégralement dans la veine mésentérique supérieure. 1) Territoire iléal A partir d’une ou deux arcades juxta-intestinales, 4 ou 5 branches iléales assez grêles se placent à gauche des artères et rejoignent un gros tronc iléal vertical rarement dédoublé en deux branches, qui draine les anses inférieures et se jette dans la veine mésentérique supérieure. 2) Territoire jéjunal Beaucoup plus étendu, il est divisible en trois secteurs : - inférieur : comprenant de nombreuses arcades longues et grêles qui convergent vers un gros tronc intermédiaire, oblique en haut et à droite vers la veine mésentérique supérieure, - moyen : des arcades de 3 et 4 ordres aboutissent à un gros tronc jéjunal transversal qui croise la face antérieure de l’artère mésentérique. - supérieur : une ou deux veines venant des premières anses jéjunales se placent à droite de leur artères et passent en arrière de l’artère mésentérique supérieure. 3) Veine mésentérique supérieure Elle présente trois segments : - mobile, dans la racine flottant, où la veine est située en avant de l’artère, - fixe, dans la racine du mésentère, où la veine passe à droite de l’artère, - hilaire, sous le pancréas, où la veine, toujours à droite de son artère, devient plus superficielle et disparaît derrière le pancréas pour constituer le confluent de la veine avec les veines splénique et mésentérique inférieure. Sur son bord droit, la veine mésentérique supérieure a reçu ses autres collatérales. - veine colique inférieure droite, - veine moyenne droite, - veine colique supérieure droite qui s’unit avec la veine gastro-colique pour former le tronc gastro-colique de Henle. C. Innervation Satellite des artères, ils forment autour de l’artère mésentérique supérieure et de ses branches un important réseau nerveux. Les nerfs proviennent du plexus mésentérique supérieur. Ils comportent des fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques.
