Préalables à l`examen ) Importance du bilan orthopédique

Préalables à l’examen
I)
Importance du bilan orthopédique
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I)
Buts :
valeur médico légale
évaluation du sujet
prise de contact
principes :
reproductible
transmissible
comparatif
comparatif
débouche sur des bilan diagnostique kiné ( bdk)
Etude du dossier
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état civil :
diagnostique et prescription médicale :
antécédents ( ancd) :
médicaux
chirurgicaux
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II)
histoire de la maladie ( HDM ) :
âge de la découverte
traitement antérieur
maturation osseuse :
Risser : noyau de densification qui va ébaucher le début de la croissance
au niveau de l’aile iliaque qui va petit à petit aboutir à une condensation
du noyau jusqu’à ce qu’il borde l’os iliaque.
 0 : on ne voit rien
 de 1 à 3 : progression de la condensation jusqu’à la fin
 4 : çà commence à se souder au niveau des EIPS
Tanner : on compte les poils pubiens et on observe le développement
des seins et des testicules
Fiche individuelle
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Taille :
Poids :
Morphologie : ( morphotype comparatif à des normes )
plan frontal / horizontal : normes = symétrie
plan sagittal : 1 cyphose et deux lordoses physiologiques qui peuvent
être :
 accentuées
 étendues
 diminuées
 inversées
 parfois on a une horizontalisation de l’axe du sacrum
I)
Interrogatoire
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I)
Douleur :
Latéralité :
Appareillage :
Motivation :
Scolarité :
Profession :
Entourage familiale :
Sports ou loisirs ….
Conditions d’examen
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Local adapté ( confidentialité, température)
Sujet en sous vêtement.
Matériels : fiches schéma « TAMPON »
Fil à plomb
Ruban métrique
Crayon dermographique
Jeu de cales
I)
Prise de repères
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Repères naturels :
Ombilics
Pli interfessier
Pli sous fessier
Repères cutanés :
Pli poplité
Fossette de michaelis
Repères osseux : saillies palpables à tracer
malléoles
tubérosités du condyle externe
milieu du bord supéro externe du grand trochanter
épineuses
épines iliaques
épines scapulaires
milieu du bord externe de l’acromion
clavicule
point critique
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II)
Examen statique subjectif ( qualitatif )
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Signes d’appel :
-
Grosse hanche
Asymétrie du triangle de la taille ( thoraco brachiaux)
Surélévation d’une épaule
Détection des défauts non mesurables :
Asymétrie légère
Conformation anatomique individuelle
Indices que l’on ne peut pas quantifier :
-
I)
tragus ( naturel)
Protocole palpatoire : sert à bien repérer le sommet d’une saillie
Palper horizontalisation en « Z »
Lâcher les téguments
Reprendre appui sur le sommet
Relâcher
Tracer au centre de l’empreinte ( zone de revascularisation )
Protocoles de bilans :
Par plans :
 Plan frontal de face ou de dos
 Plan sagittal
 Plan horizontal
Par niveaux :
 Etages sous pelviens
 Pelvis
 Rachis
 Thorax
 Ceintures scapulaires
examen des membres inférieurs :
 statiques subjectifs
 statiques objectifs
ceinture pelvienne dans les 3 plans ( 3D )
tronc 3D
tête et cou 3D
ceinture scapulaire
examen dynamique objectif :
 ceinture pelvienne 3D
 tronc 3D
examen subjectif dynamique :
 global
Examen statique objectif ( quantitatif )
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Cadrer le sujet en position d’examen :
Debout, attitude non corrigée
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Talon sur une ligne, pied à l’écartement du bassin ce qui est différent de
talons joints.
Bras le long du corps
Regard horizontal : fixer un point à hauteur des yeux.
remplir la fiche de bilan :
examens complémentaires
1. respiratoires :
 morphologie :
i. mesures des diamètres ( au compas d’épaisseur )
antéro postérieur
transversal
coefficient thoracique d/D * 100 = 57% su
c’est au dessus le thorax est stable si en
dessous il est instable
ii.
mesures des périmètres thoraciques en
inspiration et en expiration dont la norme varie de
50 à 100 ( différentiel )
axillaire
xiphoïdien
iii.
mesures des périmètres abdominaux dont
le test de Troisier est d’évaluer la tonicité du
transverse et de l’abdomen.
debout
couché
2. radiologique pour faire une mesure angulaire rachidienne
 angle de Cobb : dont la définition est qu’une courbure se
définit par 3 vertèbres ( sur cliché de face )
i. VS : vertèbre sommet apical
ii.
VES :vertèbre extrême supérieure qui est la
vertèbre la moins déformée, la moins girée, la plus
inclinée sur l’horizontale mais qui subit le moins de
contraintes avec la
iii.
VEI : vertèbre extrême limite
iv.
VL : vertèbre limite située à la limite de la
courbure
v.
Ceci nous permet de mesurer l’angle
d’inclinaison des vertèbres extrêmes au sommet
d’une courbure par prolongation des plateaux
vertébraux
Supérieurs de la VES
Inférieures de la VEI
 Angle de torsion dont la définition est la mesure de la
rotation par rapport à la gravitation au niveau de la VS qui
pivote sur son axe comme la terre tourne autour
d’elle-même = sommet des rotations de toutes les autres
vertèbres
i. Les vertèbres sus et sous jacente mais de moins en
moins
Décroissante vers le haut pour les sus
jacentes
Décroissante vers le bas pour les sous
jacentes.
ii.
Sens de la gravitation :
Le corps vertébral s’oriente vers le côté de
la convexité
L’apophyse épineuse s’oriente vers la
concavité
Elles entraînent avec elles les côtes
correspondantes au niveau du thorax
iii.
déformation vertébral intrinsèque :
iv.
déformation thoracique à l’étage dorsal :
v.
gibbosité postérieure ( niveau de l’hémi
thorax convexe) on mesure toujours une courbure
par sa convexité
vi.
méplat postérieur ( au niveau de l’hémi
thorax concave) = avalée costale qui va toujours
dans le sens de l’axe costal postérieur
vii.
soulèvement de la masse para vertébrale
convexe au niveau lombaire = saillie para spinale =
SPS = voussure = soulèvement des masses par les
apophyses transverses.
viii.
Technique de mesure :
Projection de l’épineuse
~ Cotrel
projection du pédicule
~ Nasch et Me par rapport au pédicule qui
mesure la largeur du corps vertébrale de VS
~ Perdriolle ( torsiomètre)
~ Raimondie ( règle)
 ASIDIL :
Asymétrie Structurale de l’Angle Sacro Lombaire
Entre en jeu le ligament ilio lombaire. Ce ligament s’insère
sur une petite tubérosité de la crête iliaque à l’union du
quart supérieur et inférieur et se termine sur les apophyses
articulaires de L4 L5.
Il s’enraidit dans les scolioses, donc son assouplissement
sera demandé et nécessaire à la rééducation.
I)
Examen statique du sujet :
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Bilan de la douleur :
Il existe des douleurs statiques et des douleurs dynamiques.
La douleur rachidienne est une constante.
On côte les douleurs à partir de
EVA : Echelle visuelle analogique.
ENA : Echelle numérologique analogique.
-
Examen statique proprement dit :
Examen des membres inférieurs :
Subjectif, il nécessite entre autres de regarde l’étage sous pelvien, le membre
inférieur étant également appelé membre pelvien.
On cherche à déterminer un déficit des muscles poly articulaires, ce qui va
occasionner une déviation du bassin aboutissant à une déviation rachidienne.
-
Examen des ceintures :
Définition : rechercher et éventuellement corriger des limitations
articulaires et des déséquilibres musculaires.
Certains muscles, qui ne vont jamais en course externe, ont une tension
qui résiste à la pression par des phénomènes chimiques (les fibres de
myosine s’imbriquent entre elles).
Peninou invente la levée des tensions musculaires et aponévrotiques.
Les déviations et désaxassions : la ceinture pelvienne se présente
horizontalement et se projette au niveau du polygone de sustentation.
On peut trouver dans le plan frontal une translation latérale du bassin
ou latéropulsion qui, si elle ne peut pas se réduire, engendrera une
anomalie qu’il faudra noter.
Exemple : une coxa valga ou asymétrie constitutionnelle de basse
irréductibilité.
1. Examen statique de la ceinture pelvienne ou axe coxal :
 Dans le plan frontal :
Le déséquilibre peut être dû soit à une inégalité de longueur
entre les membres inférieurs, soit à un déséquilibre du
bassin.
Il faut vérifier l’horizontalité du bassin avec un niveau à
bille.
3
Le bassin oblique peut être dû à une translation
d’origine basse par une hypertonie du moyen
fessier et des adducteurs ou bien par une
hypotonie des adducteurs et des abducteurs
contro-latéraux.
On s’en rendra compte en projetant l’axe
ombilical sur le centre de la zone de sustentation.
Un examen par la symphyse pubienne est
possible mais rare.
4
Une asymétrie du carré des lombes donnera un
bassin oblique d’origine haute.
 Dans le plan sagittal :
Une désaxation du bassin peut être
observée.
On observera alors une antéposition du
bassin compensée par une rétroposition du
tronc et inversement.
On mesurera une éventuelle projection du
bassin à partir d’une ligne passant par la
malléole externe et par le grand trochanter.
Il y a néanmoins une tendance du grand
trochanter à être projeté de 2 centimètres.
Il existe un angle permanent de 15°
d’antéversion du bassin avec une fourchette
de plus ou moins 2°.
~ Entre 17 et 20° on considère que le
sujet à une tendance à l’antéversion et
au-delà de 20° il est en antéversion.
~ De 13 à 10° le sujet à une tendance
à la rétroversion et en dessous de 10°
le sujet est en rétroversion.
Il existe une méthode de HUC mais qui est
fausse car elle se base sur un principe de 3
droites équidistantes mais tout le monde
n’est pas fait pareil.
 Dans un plan horizontal :
On mesurera la giration du bassin en
degrés et en centimètres.
Lors de la mesure, le sujet devra se tenir
droit, ses pieds devant être parallèles à une
ligne droite et on tracera une ligne allant de
la fourchette sternale au sol et on prendra
comme repère l’ombilic.
~ Si la giration se fait dans le sens
des aiguilles d’une montre, elle sera
horaire,
~ Si elle se fait dans le sens inverse
des aiguilles d’une montre, elle sera
anti horaire.
Un bassin oblique peut-être oblique par des
causes extrinsèques comme une tension
musculaire. Par exemple, quand le TFL est
rétracté, il tire en avant et en bas, sur l’épine
iliaque antéro supérieure.
Les chirurgiens feront alors un allongement
tendineux ou greffe de Maissiat.
Le bassin peut être oblique par des causes
intrinsèques d’ordre traumatique ou
structurale, il y aura alors une incapacité à
le rééquilibrer car il est encastré dans la
structure osseuse.
2. L’examen de la ceinture scapulaire :
 Dans le plan frontal :
Une inégalité de longueur peut être
mesurée en positionnant correctement les
épaules du sujet, c’est-à-dire en bas et en
arrière.
De dos, on peut mesurer comparativement
l’acromion par rapport au sol avec une
toise.
Par ailleurs, on peut prolonger sur la ligne
des épineuses certains éléments du bord
spinal de l’omoplate comme son épine ou
encore son angle inférieur et noter le
décalage.
Une mesure par le bord axillaire sera
difficile car ce bord est souvent sensible à la
palpation.
On peut mesurer les sonnettes c’est-à-dire
l’angle fait par le bord spinal par rapport à
l’horizontal.
~ La sonnette externe peut être
provoquée par une tension lors de la
fermeture du creux axillaire donc une
tension des muscles grands et petits
ronds, longue portion du triceps et le
deltoïde postérieur.
~ La sonnette interne sera la
résultante d’une rétraction du grand
dorsal des rhomboïdes, surtout le petit
et de l’angulaire. Cela aboutira à une
sagittalisation de l’omoplate.
 Dans le plan frontal :
La clavicule fait normalement un angle de 10 à 15° avec
l’horizontale.
 Dans le plan sagittal :
Une ante ou une rétroposition de l’épaule
peut être mesurée par rapport à sa position
initiale en mesurant la distance acromion /
point critique.
On peut également rencontrer une scapula
alatae qui est due à une insuffisance des
muscles fixateurs de l’omoplate, et
notamment du petit pectoral. On le mesurera
de façon angulaire par rapport à la verticale.
Il est possible de le mesurer par rapport au
bord axillaire mais cela est plus difficile à
trouver.
 Dans le plan horizontal :
On essaie de tenir le regard du patient à
l’horizontale pour mesurer la giration au
niveau thoracique de la scapula.
On notera alors une épaule en avant par
rapport au plan frontal et on mesurera
l’angle de la ligne bi acromiale par rapport à
ce même plan frontal.
Il peut y avoir une sagittalisation de la
scapula par tension du grand dentelé et on
mesurera donc l’angle de cette déviation.
 Dans les trois plans de l’espace :
On notera l’enroulement du moignon de
l’épaule qui est dû à une tension séparée ou
associée du grand dentelé, du grand pectoral,
du sous scapulaire et de tous les rotateurs
internes dont le grand dorsal.
3. Examen statique du tronc équilibre segmentaire
On commence par un bilan subjectif qui permet d’apprécier
rapidement l’équilibre global du tronc sans mesure précise.
Exemple : rétro position du tronc par rapport au reste du corps.
 Dans le plan frontal :
On mesurera l’alignement de l’occiput, de
la ligne des épineuses et du pli inter fessier
qui devrait se projeter au milieu de la zone
de sustentation.
On peut repérer une asymétrie du pli de la
taille, de l’angle thoraco brachiale, et
mesurer une « grosse hanche » qui peut
augmenter le triangle de la taille. Ceci est
qualificatif.
Un bilan objectif, quantificatif sous forme
de chiffres mesurera les limitations
articulaires de manière médico légale.
On prendra comme référence le point
occipital, le plateau supérieur de S1 qui doit
faire une ligne droite avec l’épineuse de C7
et doit séparer de manière relativement
symétrique les deux hémi corps. Ligne
virtuelle C7 S1 norme = 0
On recherchera un gîte latéral, chute
latérale et permanent du tronc.
Un schéma tampon sera pratiqué en fin de
bilan et on marquera en S1 la déviation qu’il
peut exister et qui peut mettre en péril
l’équilibre segmentaire du tronc.
On peut noter 1…5 courbures. La plupart du
temps, 2 courbures existent.
Il faudra au préalable éliminer les déviations
globales et tracer une ligne virtuelle allant de
C7 à S1 et mesurer la distance entre le fil à
plomb et le rachis
-
si le rachis est équilibré malgré les courbures, il faut mesurer les flèches de
chacune
si le rachis est déséquilibré avec courbures il faut
ignorer le déséquilibre axial
mesurer les flèches des courbures
noter les points d’intersection et on note la vertèbre
 dans le plan sagittal
On règle le premier point de contact, on approche le fil à
plomb jusqu’à ce qu’il touche le sujet en général en deux
points que l’on doit noter :
norme FAP : contact T6 et S1
(T6=0) :mesure des flèches des deux
lordoses
norme : FAP/L3 : 35 à 45 mm (selon la
taille)
norme : FAP/C3 : 45 à 50mm : mesurer la
distance FAP/C7/occiput on mesure la
vertèbre la plus éloignée et la plus
rapprochée
norme : FAP/occiput : 30 à 35mm
 dans le plan horizontal :
mesure de l’asymétrie des deux hémi thorax
(cf examen dynamique)
mesure de l’asymétrie lombaire : se sont les
apophyses transverses qui créent une
asymétrie en soulevant les masses
lombaires.
Le sujet peut avoir un déséquilibre en avant : point le plus
proche lombaire et thoracique => gîte en avant
Le sujet peut avoir un déséquilibre en arrière : suspendu par
ses abdominaux : le fil à plomb touche à peu près T5 et il
existe une flèche sacrale en S1.