PRELUDDE II Dossier de demande de subvention « Collectivités » TRAVAUX Dossier complet à adresser avant toute commande à : Monsieur le Président du Conseil Régional Midi-Pyrénées Direction de l’Environnement et du Développement Durable 22, boulevard du Maréchal Juin 31406 TOULOUSE Cedex 4 ET En 2 exemplaires : Monsieur le Directeur Régional de l’ADEME Direction Régionale Midi-Pyrénées Technoparc Bâtiment n° 9 1202, rue l'Occitane 31670 LABEGE En 1 exemplaire : Contenu du dossier : Lettre de demande d’aide (modèle ci-joint), signée de la personne ayant qualité pour engager la collectivité Copie de la délibération du maître d’ouvrage approuvant le projet présenté et sollicitant le concours financier de la Région Midi-Pyrénées et de l’ADEME Original du Relevé d’identité bancaire IBAN/BIC automatisé, code flux 053 (extrait de l’outil "NOMINOE", auquel toutes les trésoreries ont accès) Engagement de renoncement au dispositif des certificats d'économies d'énergies (modèle joint) Fiche de renseignements administratifs Plan de financement prévisionnel Note de présentation du projet : o Contexte et objet o Bilan énergétique et/ou environnemental (actuel et prévisionnel) o Bilan économique et financier o Dispositif de suivi ou d’évaluation prévu o Données technico-économiques justifiant le choix technologique (étude de faisabilité, campagnes de mesures, données fournisseur,…) o Détail des investissements prévisionnels o Echéancier prévisionnel de réalisation des travaux et d’étalement des dépenses o Tous plans et schémas associés Situation au regard de la réglementation (permis de construire, installations classées,…), récépissé de dépôt de demande le cas échéant Attestation de non commencement des travaux et/ou prestations (modèle joint) FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Raison Sociale : …………………………….………………………….……………………… Statut Juridique : ……………………………………………………………………………….. Adresse Complète : ……………………………………………………………………………. …………………………………………...………………………………………………………… …………………………………………...………………………………………………………… Téléphone : ……………………………… Fax : ………………………….. Nom et Qualité de la personne habilitée à signer la convention : …………………………………………………………………………………..…………………... Nom du responsable du suivi du dossier : ……………………………………………………… Téléphone : ………………… Fax : ……………………….. mail : ……………………………… N° SIRET : ……………………………….… CODE NAF (EX APE) : …………………… Effectif : ……………………………………… RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ETABLISSEMENT DANS LEQUEL DOIT ETRE REALISE L’OPERATION Adresse Complète : ……………………………………………………………………………. …………………………………………...………………………………………………………… …………………………………………...………………………………………………………… Année de construction …………….…………. Surface concernée ………………. (dont ……..….m2 chauffés) Usages …………………………………………………………………………………………. MODELE D’ENGAGEMENT DE RENONCEMENT AU DISPOSITIF DES CERTIFICATS D’ECONOMIES D’ENERGIES (à réaliser sur papier à entête de la collectivité) Principe de non cumul des aides ADEME/Certificats d’Economie d’Energie Les investissements donnant lieu à l’obtention de certificats d’économie d’énergie ne peuvent être aidés financièrement par l’ADEME. En conséquence, les bénéficiaires, dès le dépôt de la demande de subvention PRELUDDE II, doivent s'engager expressément par écrit, à renoncer : - d'une part à solliciter pour le projet concerné, l'attribution de certificats d'économie d'énergie, - d'autre part, à autoriser l'octroi de certificats d'économie d'énergie pour tout partenaire associé au projet. Je soussigné ……………….., représentant légal de ………………………………………….. déclare renoncer : d'une part à solliciter pour le projet concerné, l'attribution de certificats d'économie d'énergie, d'autre part, à autoriser l'octroi de certificats d'économie d'énergie pour tout partenaire associé au projet Fait à Le Nom et qualité du signataire ATTESTATION DE NON COMMENCEMENT Je soussigné ….., représentant légal de ….. certifie qu’aucune commande/ou marché n’a été passé(e) à ce jour au titre de l’opération pour laquelle je sollicite une aide de l’ADEME. Fait à le, Signature et cachet