Dossier de demande de subvention entreprises

PRELUDDE II
Dossier de demande de subvention « Collectivités »
TRAVAUX
Dossier complet à adresser avant toute commande à :
Monsieur le Président ET Monsieur le Directeur Régional
du Conseil Régional Midi-Pyrénées de l’ADEME
Direction de l’Environnement et Direction Régionale Midi-Pyrénées
du Développement Durable Technoparc Bâtiment n° 9
22, boulevard du Maréchal Juin 1202, rue l'Occitane
31406 TOULOUSE Cedex 4 31670 LABEGE
En 2 exemplaires : En 1 exemplaire :
Contenu du dossier :
Lettre de demande d’aide (modèle ci-joint), signée de la personne ayant qualité pour
engager la collectivité
Copie de la délibération du maître d’ouvrage approuvant le projet présenté et sollicitant le
concours financier de la Région Midi-Pyrénées et de l’ADEME
Original du Relevé d’identité bancaire IBAN/BIC automatisé, code flux 053 (extrait de l’outil
"NOMINOE", auquel toutes les trésoreries ont accès)
Engagement de renoncement au dispositif des certificats d'économies d'énergies
(modèle joint)
Fiche de renseignements administratifs
Plan de financement prévisionnel
Note de présentation du projet :
o Contexte et objet
o Bilan énergétique et/ou environnemental (actuel et prévisionnel)
o Bilan économique et financier
o Dispositif de suivi ou d’évaluation prévu
o Données technico-économiques justifiant le choix technologique (étude de faisabilité,
campagnes de mesures, données fournisseur,…)
o Détail des investissements prévisionnels
o Echéancier prévisionnel de réalisation des travaux et d’étalement des dépenses
o Tous plans et schémas associés
Situation au regard de la réglementation (permis de construire, installations classées,…),
récépissé de dépôt de demande le cas échéant
Attestation de non commencement des travaux et/ou prestations (modèle joint)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Raison Sociale : …………………………….………………………….………………………
Statut Juridique : ………………………………………………………………………………..
Adresse Complète : …………………………………………………………………………….
…………………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………...…………………………………………………………
Téléphone : ……………………………… Fax : …………………………..
Nom et Qualité de la personne habilitée à signer la convention :
…………………………………………………………………………………..…………………...
Nom du responsable du suivi du dossier : ………………………………………………………
Téléphone : ………………… Fax : ……………………….. mail : ………………………………
N° SIRET : ……………………………….…
CODE NAF (EX APE) : ……………………
Effectif : ………………………………………
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ETABLISSEMENT DANS LEQUEL DOIT ETRE
REALISE L’OPERATION
Adresse Complète : …………………………………………………………………………….
…………………………………………...…………………………………………………………
…………………………………………...…………………………………………………………
Année de construction …………….………….
Surface concernée ………………. (dont ……..….m2 chauffés)
Usages ………………………………………………………………………………………….

MODELE D’ENGAGEMENT DE RENONCEMENT AU DISPOSITIF DES
CERTIFICATS D’ECONOMIES D’ENERGIES
(à réaliser sur papier à entête de la collectivité)
Principe de non cumul des aides ADEME/Certificats d’Economie d’Energie
Les investissements donnant lieu à l’obtention de certificats d’économie d’énergie ne
peuvent être aidés financièrement par l’ADEME. En conséquence, les bénéficiaires, dès le
dépôt de la demande de subvention PRELUDDE II, doivent s'engager expressément par
écrit, à renoncer :
- d'une part à solliciter pour le projet concerné, l'attribution de certificats d'économie
d'énergie,
- d'autre part, à autoriser l'octroi de certificats d'économie d'énergie pour tout partenaire
associé au projet.
Je soussigné ………………..,
représentant légal de …………………………………………..
déclare renoncer :
- d'une part à solliciter pour le projet concerné, l'attribution de certificats d'économie
d'énergie,
- d'autre part, à autoriser l'octroi de certificats d'économie d'énergie pour tout
partenaire associé au projet
Fait à
Le
Nom et qualité du signataire

ATTESTATION DE NON COMMENCEMENT
Je soussigné ….., représentant légal de ….. certifie qu’aucune commande/ou marché n’a
été passé(e) à ce jour au titre de l’opération pour laquelle je sollicite une aide de l’ADEME.
Fait à le,
Signature et cachet