Formulaire 2ème avis Patient - Inclusion essai clinique digestif

Formulaire 2ème avis Patient - Inclusion essai clinique digestif
Remplissez ce document en respectant les items
SPÉCIALITÉ(S) CONCERNÉE(S)
Ne conservez qu’un seul item :
• Oncologie médicale
• Chirurgie oncologique
• Radiothérapie
1. INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT
• NOM :
• PRENOM :
• DATE DE NAISSANCE :
• SEXE :
• Téléphone
• Email
• Adresse postale :
2. VOTRE DEMANDE EN RÉSUMÉ
Ecrivez (5 lignes maximum)
3. DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Ne conservez qu’un seul item :
• Cancer du côlon ou du rectum
• Cancer du pancréas
• Cancer de l’estomac ou de l’œsophage
• Cancer du canal anal
• Cancer du foie ou des voies biliaires
• Tumeur neuroendocrine digestive
• Autre
4. INFORMATIONS CONCERNANT LE CANCER

• Date de diagnostic du cancer :
• Stade actuel de la maladie (ne conservez qu’un seul item)
- Nouvellement diagnostiqué
- Récidive locale
- Métastases
5. Documents à joindre à votre demande (format accepté jpg, pdf…) :
- Compte rendu d’anatomopathologie (Obligatoire)
- Bilan d’extension (CR d’imagerie IRM, Scanner, Pet Scan, …)
- Compte rendu opératoire
- Dernier compte rendu de biologie (Obligatoire)
6. SI LE TRAITEMENT A DÉJÀ DÉBUTÉ, merci de préciser et de dater les chirurgies,
radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
• Ecrivez ici
7. LE PATIENT SOUFFRE-T-IL D'AUTRES PATHOLOGIES CHRONIQUES (ex :
Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …) ?
• Si oui précisez en écrivant ici
8. ETAT GÉNÉRAL (ne conservez qu’un seul item)
• Aucune restriction d'activité
• Activité diminuée - travail possible
• Incapacité de travailler mais alité moins de 50% du temps
• Alité ou en chaise plus de 50% du temps
• Alité ou en chaise
9. LE PATIENT BÉNÉFICIE-T-IL D'UNE ASSURANCE MÉDICALE (POUR LES PATIENTS
SOLLICITANT UN RENDEZ-VOUS UNIQUEMENT) ? (1 seule valeur – Obligatoire)
• Assurance maladie française
• Carte européenne avec accord pour une prise en charge
• Aide médicale d'Etat
• Assurance privée
• Pas d'assurance

• Autre
10. COORDONNEES DU MEDECIN TRAITANT OU DU MEDECIN ADRESSANT LA
DEMANDE (à qui l'avis sera adressé) :
NOM :
ADRESSE POSTALE :
TÉLÉPHONE :
E-MAIL :