Formulaire 2ème avis Médecin - Avis sur dossier cancer digestif

Formulaire 2ème avis Médecin - Avis sur dossier cancer digestif
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SPÉCIALITÉ(S) CONCERNÉE(S)
Ne conservez qu’un seul item :
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Oncologie médicale
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Chirurgie oncologique
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Radiothérapie
1. INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT
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NOM :
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PRENOM :
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DATE DE NAISSANCE :
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SEXE :
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Téléphone
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Email
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Adresse postale :
2. VOTRE DEMANDE EN RÉSUMÉ
Ecrivez (5 lignes maximum)
3. DIAGNOSTIC PRINCIPAL
Ne conservez qu’un seul item :
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Cancer du côlon ou du rectum
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Cancer du pancréas
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Cancer de l’estomac ou de l’œsophage
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Cancer du canal anal
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Cancer du foie ou des voies biliaires
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Tumeur neuroendocrine digestive
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Autre
4. INFORMATIONS CONCERNANT LE CANCER
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Date de diagnostic du cancer :
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Stade actuel de la maladie (ne conservez qu’un seul item)
- Nouvellement diagnostiqué
- Récidive locale
- Métastases
5. Documents à joindre à votre demande (format accepté jpg, pdf…) :
-
Compte rendu d’anatomopathologie (Obligatoire)
-
Bilan d’extension (CR d’imagerie IRM, Scanner, Pet Scan, …)
-
Compte rendu opératoire
-
Dernier compte rendu de biologie (Obligatoire)
6. SI LE TRAITEMENT A DÉJÀ DÉBUTÉ, merci de préciser et de dater les chirurgies,
radiothérapies, chimiothérapies, et autres traitements réalisés.
•
Ecrivez ici
7. LE PATIENT SOUFFRE-T-IL D'AUTRES PATHOLOGIES CHRONIQUES (ex :
Hypertension, diabète, problèmes cardiaques, allergies …) ?
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Si oui précisez en écrivant ici
8. ETAT GÉNÉRAL (ne conservez qu’un seul item)
•
Aucune restriction d'activité
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Activité diminuée - travail possible
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Incapacité de travailler mais alité moins de 50% du temps
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Alité ou en chaise plus de 50% du temps
•
Alité ou en chaise
9. LE PATIENT OUVERT À UNE PARTICIPATION A UN ESSAI THÉRAPEUTIQUE ?
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Oui/Non
10. LE PATIENT EST-IL INFORME DE LA PRESENTE DEMANDE ?
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Oui/Non
11. LE PATIENT BÉNÉFICIE-T-IL D'UNE ASSURANCE MÉDICALE ?
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Assurance maladie française
•
Carte européenne avec accord pour une prise en charge
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Aide médicale d'Etat
•
Assurance privée
•
Pas d'assurance
•
Autre
12. COORDONNEES DU MEDECIN ADRESSANT CETTE DEMANDE:
NOM
ADRESSE POSTALE
TÉLÉPHONE
E-MAIL