Conseil Départemental de l`Ain - Syndicat des Propriétaires et

FORMULAIRE DE DEMANDE DE L’AIDE
DEPARTEMENTALE POUR LA SECHERESSE 2015
(FILIERE PISCICOLE)
A renvoyer avant le 11 novembre 2015 avec les pièces justificatives à :
Conseil départemental de l’Ain
Direction de l’aménagement du territoire et de l’économie
Service du développement économique
45 avenue Alsace-Lorraine
CS 10114
01003 BOURG EN BRESSE CEDEX
Dispositif d’aide départementale pour la filière piscicole dombiste :
Conditions d’accès :
-
Justifier l’inscription MSA (AMEXA)
Etang en production (fournir facture empoissonnement 2015 ou attestation sur l’honneur
dans le cas d’un auto-empoissonnement)
5 ha minimum – 50 hectares maximum (en surfaces cadastrées)
Transparence GAEC ou associé d’exploitant
Aide de 15€ /ha (à solliciter sur formulaire auprès du Département avant le 11 novembre).
COMPOSITION DU DOSSIER DE
DOSSIER
SUBVENTION
/ PIECES JOINTES AU
Pièce
Pièce jointe
Formulaire de demande d'aide signé et daté

Facture empoissonnement 2015 ou attestation sur l’honneur

d’auto-empoissonnement)
Justificatif de l’inscription MSA (AMEXA ou extrait Kbis)

N° SIRET

RIB

MODALITES D’INSTRUCTION

Le dossier doit être déposé auprès du Conseil départemental (service du
développement économique)

Après réception et vérification des pièces, les dossiers recevables seront
présentés au vote des élus départementaux avec un versement de l’aide dès la
notification.
2
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORTEUR DE PROJET
NOM Prénom ou RAISON SOCIALE :
FORME JURIDIQUE :
ADRESSE :
SIEGE SOCIAL (si différent de l’adresse) :
Code postal :
ACTIVITE, objet social :
N° SIRET
N° MSA (pour les pisciculteurs) :
Régime TVA :
 assujetti
 non assujetti
 Autres :
REPRESENTANT LEGAL :
Fonction :
Identité :
Coordonnées :
Tél. :
Adresse électronique :
RESPONSABLE A CONTACTER (si différent du représentant légal)
Fonction :
Identité :
Coordonnées :
Tél. : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Fax : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Adresse électronique :
Surfaces concernées par la demande (en hectare) :
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ATTESTATIONS et ENGAGEMENTS
J’atteste sur l’honneur (cocher la case):
 L’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier et les pièces
jointes,
 Etre à jour de mes cotisations fiscales,
 Etre à jour de mes cotisations sociales.
Je m’engage, sous réserve de l’attribution de l’aide :
A satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l’attribution d’une subvention.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
|__||__| |__||__| |__||__||__||__|
Nom et signature du demandeur :
(du gérant en cas de forme sociétaires et de tous les
associés pour les GAEC) :
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NOM Prénom
Adresse
tel
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), ………………………………….., certifie sur l’honneur que le (ou les) étang(s)
……………………, situé(s) sur la commune de …………………………… ont fait l’objet d’un autoempoissonnement de ….. kg en 2015.
Signature,
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