Conseil Départemental de l`Ain - Syndicat des Propriétaires et

FORMULAIRE DE DEMANDE DE L’AIDE
DEPARTEMENTALE POUR LA SECHERESSE 2015
(FILIERE PISCICOLE)
A renvoyer avant le 11 novembre 2015 avec les pièces justificatives à :
Conseil départemental de l’Ain
Direction de l’aménagement du territoire et de l’économie
Service du développement économique
45 avenue Alsace-Lorraine
CS 10114
01003 BOURG EN BRESSE CEDEX
Dispositif d’aide départementale pour la filière piscicole dombiste :
Conditions d’accès :
- Justifier l’inscription MSA (AMEXA)
- Etang en production (fournir facture empoissonnement 2015 ou attestation sur l’honneur
dans le cas d’un auto-empoissonnement)
- 5 ha minimum – 50 hectares maximum (en surfaces cadastrées)
- Transparence GAEC ou associé d’exploitant
Aide de 15€ /ha (à solliciter sur formulaire auprès du Département avant le 11 novembre).

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COMPOSITION DU DOSSIER DE SUBVENTION / PIECES JOINTES AU
DOSSIER
Pièce
Pièce jointe
Formulaire de demande d'aide signé et daté
Facture empoissonnement 2015 ou attestation sur l’honneur
d’auto-empoissonnement)
Justificatif de l’inscription MSA (AMEXA ou extrait Kbis)
N° SIRET
RIB
MODALITES D’INSTRUCTION
 Le dossier doit être déposé auprès du Conseil départemental (service du
développement économique)
 Après réception et vérification des pièces, les dossiers recevables seront
présentés au vote des élus départementaux avec un versement de l’aide dès la
notification.

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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PORTEUR DE PROJET
NOM Prénom ou RAISON SOCIALE :
FORME JURIDIQUE :
ADRESSE :
SIEGE SOCIAL (si différent de l’adresse) :
Code postal :
ACTIVITE, objet social :
N° SIRET
N° MSA (pour les pisciculteurs) :
Régime TVA :  assujetti  non assujetti  Autres :
REPRESENTANT LEGAL :
Fonction :
Identité :
Coordonnées :
Tél. :
Adresse électronique :
RESPONSABLE A CONTACTER (si différent du représentant légal)
Fonction :
Identité :
Coordonnées :
Tél. : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| Fax : |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Adresse électronique :
Surfaces concernées par la demande (en hectare) :

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ATTESTATIONS et ENGAGEMENTS
J’atteste sur l’honneur (cocher la case):
 L’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier et les pièces
jointes,
 Etre à jour de mes cotisations fiscales,
 Etre à jour de mes cotisations sociales.
Je m’engage, sous réserve de l’attribution de l’aide :
A satisfaire aux contrôles réglementaires découlant de l’attribution d’une subvention.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date :
|__||__| |__||__| |__||__||__||__|
Nom et signature du demandeur :
(du gérant en cas de forme sociétaires et de tous les
associés pour les GAEC) :

5
NOM Prénom
Adresse
tel
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e), ………………………………….., certifie sur l’honneur que le (ou les) étang(s)
……………………, situé(s) sur la commune de …………………………… ont fait l’objet d’un auto-
empoissonnement de ….. kg en 2015.
Signature,