Mycobacterium tuberculosis
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Mycobacterium tuberculosis La tuberculose, une maladie qu’elle n’est pas seulement en Afrique. PLAN 1. Généralités a. Quelques chiffres : b. Particularités : c. Le complexe mycobacterium tuberculosis 2. Physiopathologie de la tuberculose a. Statistiques b. Contamination c. Multiplication in vivo 3. Clinique a. Descriptions générale b. Formes pulmonaires : c. Formes extra-pulmonaires : 4. Diagnostique bactériologique : a. b. c. d. e. Prélèvements : Diagnostique direct : Cultures Comparaison des différents milieux de cultures Identification de la bactérie 5. Traitement a. Curatif : b. Prévention Mycobacterium tuberculosis 1. Généralités Les mycobactéries sont des bacilles aérobies a croissance plus ou moins lente. Ces bacilles possèdent une paroi très riche en acide gras à longue chaîne. Dans le genre des mycobactéries on trouve les bactéries du complexe M. tuberculosis, M. Leprae (vecteur de la lèpre) et les Mycobactéries atypiques. a. Quelques chiffres : • • En France : 10 000 cas /an (6700 déclarés). Dans le monde : 8 à 10 millions cas /an, 1/3 de la population mondiale infectée. C’est une maladie grave (600 décès/an en France), possédant une très forte contagiosité nécessitant un diagnostic et une prise en charge rapide. Mais la confirmation microbiologique par culture prend 3 à 12 semaines b. Particularités : C’est une bactérie à la bactériologie particulière nécessitant des techniques de biologies particulières. Cela est essentiellement dus a la composition de la paroi : elle ne rentrent pas dans la classification gram+/gram-. Cette paroi particulière explique : La croissance intracellulaire. les réactions inflammatoires intenses. un métabolisme lent, une multiplication lente de la bactérie (tps de multiplication = 20 heures). c. Le complexe mycobacterium tuberculosis comprend plusieurs bactéries apparentées : • • • • • • M. tuberculosis : bacille de Koch, TB humaine M. bovis : bacille tuberculeux bovin (pulmonaire, mammaire) mais peu toucher l’homme M. bovis variété BCG (230 passages, obtenue après 13 ans de culture) M. africanum : TB humaine africaine M microti : bacille du campagnole 2. Physiopathologie de la tuberculose a. Statistiques France 2003 sur 6600 cas déclarés : pulmonaire isolée ou associée : 71,7% extra-pulmonaire (ganglions ++, os, reins): 26,6% méningite à TB : 1,9% (113 cas) Antécédents de TB = 8% Soignants = 95 cas b. Contamination Voie aérienne = M. tuberculosis Voie digestive = M. bovis c. Multiplication in vivo Pénétration dans les polynucléaire neutrophile et Macrophages, multiplication et réaction immunitaire : formation d’un granulome Le granulome est formé par un assemblage de cellules épithélioïdes (gros mac.) et de Langhans (cellules géantes) entourées de lymphocytes et de fibroblastes. Il y a parfois présence d’une nécrose centrale blanchâtre = la nécrose caséeuse, celle-ci est très spécifique de la tuberculose elle n’est que très rarement observée dans d’autres maladies. Lorsque cette nécrose existe, les cellules épithéloïdes et les cellules de Langhans forment une couronne autour. Granulomes tuberculeux 3. Clinique Voie la plus courante a. Descriptions générale La primo Infection Tuberculeuse : Il y a formation d’un chancre d’inoculation 95% des cas = asymptomatique et guérison spontanée 5% des cas = symptomatique Tuberculose maladie ou tuberculose active : Le granulome formé par le système immunitaire ne parvient plus à limiter la croissance bactérienne formation d’un abcès. Dissémination du BK par passage dans le sang ou les lymphatiques. Réactivation Les bacilles restent quiescents. Il y a reprise multiplication si baisse de l’immunité. Histoire naturelle de la maladie : 50% de mortalité, 25% de forme devanat une maladie chronique et 25% de guérison spontanée. b. Formes pulmonaires : - Tuberculose cavitaire orbitaire avec caséification : - - tuberculome : - tuberculose milliaire c. Formes extra-pulmonaires : Adénites périphériques Tuberculose ostéo-articulaire : Localisation vertébrale dorsale basse plus rarement lombaire avec souvent atteinte des disques ou des vertèbres Hanche, cheville, genou Méningite tuberculeuse : Tableau clinique varié avec évolution insidieuse Une PL présentant : Lymphocytose modérée protéinorachie glycorachie ou Normale chlorurorachie NB : La vaccination BCG protégeait essentiellement contre la méningite tuberculeuse - 80% - et à 50% contre la tuberculose pulmonaire. Avec l’abandon de la vaccination obligatoire, il faut s’attendre a une recrudescence de la forme méningite de la tuberculose. Tuberculose urogénitale : rénale : diffusion métastatique lors de la Primo infection tuberculeuse avec lent développement. Provoque des dysurie, pyurie, parfois hématurie. Face a une infection urinaire persistante avec aucun germe retrouvé à la culture, il faut Tuberculose rénale penser à la tuberculose. Tuberculoses séreuses : pleurésie péricardite péritonite Tuberculoses digestives (rares) Tuberculose digestive 4. Diagnostique bactériologique : a. Prélèvements : ATTENTION : il faut toujours les effectuer avant traitement antibiotique ou après arrêt de celui-ci. • • • Expectorations +++ LBA, aspiration bronchique Tubage gastrique : effectué le matin au réveil, il permettent de recueillir les expectorations dégluties au niveau du cardia. C’est la méthode de prélèvement la plus fiable. • • • • • Urine : à évoquer si pyurie sans germe LCR Liquides, ponctions, pus divers Biopsies (ganglions, poumon, …) Sang Traitement des prélèvements : • L’élimination de la bactérie est intermittente, il est nécessaire de renouveler les prélèvements plusieurs fois afin d’augmenter les chances de trouver les bactéries. (crachats, urines). • Il existe des risques de contamination par d’autres bactéries à la croissance plus rapide. nécessité de faire trois prélèvements avant le début du traitement • la quantité des prélèvements est parfois faible et inhomogène : il est difficile de vraiment faire cracher un patient. concentration des prélèvements fluidification des sécrétions bronchiques avec de la N-acétyl-cystéine • les prélèvements sont pluri microbiens (poumons, urines, abcès fistulisés) Il est nécessaire de décontaminer le prélèvement pour élimination des bactéries à croissance normale. Il faut trouver un bon compromis entre : • efficacité de la décontamination • agressivité pour les mycobactéries b. Diagnostique direct : Très spécifique de tout les bacilles acido alcoolo résistant (BAAR), rapide (obtenu en quelques heures) mais la sensibilité est de seulement 50%. Etalement du culot après la décontamination, puis utilisation de coloration spécifiques : - coloration à l’auramine : - coloration de Ziehl Neelsen Auramine Ziehl Neelsen En examen direct le labo de bactério donne différents types de réponse en fonction du nombre de bacilles observés dans le champs avec un objectif *20. Réponse donnée par le labo Negatifs Rare Positif+ Positif++ Positif+++ Positif++++ Densité observée <1 / 100 champs (aucun bacille) 1-10 / 100 champs 1-10 / 10 champs 1-10 / champ 10-100/ champ >100 / champ Attention il n’y a pas de sérologie pour la tuberculose. c. Cultures C’est la méthode de référence. La plus sensible ( 50 à 70% des cultures + sont ED-) elle permet d’obtenir la souche : identification et antibiogramme possible • Elle nécessite une décontamination +++ (très importante pour ne pas perturber la culture avec les bactéries autres) sauf prélèvement normalement stérile • La croissance est très lente et se déroule sur des milieux spécifiques. • nécéssite des milieux enrichis • incubation longue • dans un milieu stable au niveau nutritif • dessèchement si gélose en tubes • lecture jusqu’à 3 mois – – Milieux solides: Lowenstein-Jensen, Coltesos Milieux liquides : MGIT avec automate (lecture automatique) Système MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) • • lecture avec excitation par UV positivité : couleur orange vif dans le fond du tube avec reflet orange sur le ménisque de la surface • lecture manuelle ou automatique (évite la lecture systématique par des manip de laboratoire ) Aspect microscopique des cultures d. Comparaison des différents milieux de cultures Sensibilité pour M. tuberculosis complex (n=113) MGIT : 81.4 % LJ : 75.2 % Temps de détection : MGIT LJ : 14.0 jours : 23.1 jours Contamination MGIT LJ : 2.0 % : 8.0 % e. Identification de la bactérie Méthode historique basée sur : La morphologie des colonies Les Couleurs Les effets de la lumière Les caractères biochimiques Mais ce sont des méthodes longues +++ et la discrimination est plus difficile Aujourd’hui : Utilisation de la biologie moléculaire +++ Identification moléculaire : • Sondes moléculaires : - utilisent les techniques d’hybridation de réactifs avec l’ARN ribosomal des mycobactéries - basée sur la capacité que possèdent des brins complémentaires d'acides nucléiques de s'apparier de manière spécifique pour former des complexes bicaténaires stables • PCR - séquençage de gène et recherche des séquences les plus proches - hybridation avec des sondes ADN spécifiques fixées sur une bandelette de papier PCR + hybridation sur bandelettes spécifiques permettant d’obtenir un résultat rapidement. 5. Traitement a. Curatif : Pendant 2 mois : tri ou quadri antibiothérapie. - Rifampicine - Isoniazide - Pyrazinamide - +/- Ethambutol Puis pendant 4 mois : - Rifampicine - Isoniazide b. Prévention Vaccination : arrêté en systématique Par le bacille de Calmette et Guérin : souche de M. bovis atténué après 230 passages qui a perdu son pouvoir pathogène. C’est un vaccin qui fonctionne par stimulation de l’immunité à médiation cellulaire. Il bloque la diffusion hématogène des BK. Il y a un risque de recrudescence des méningites tuberculeuses dans les prochaines années car la vaccination protégeait de facon très éfficace contre cette forme de la maladie.
