Tuberculose de l`appareil respiratoire - polys-ENC

Question 106. Tuberculose.
Module 7 : Santé Environnement-Maladies Transmissibles
Service des maladies respiratoires et allergiques (Pr Lebargy)
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La tuberculose est une maladie infectieuse, contagieuse,
à transmission inter humaine due à une mycobactérie :
Mycobacterium tuberculosis hominis (ou bacille de
Koch : BK) . Elle est responsable d'une atteinte de
l'arbre respiratoire dans plus de 80% des cas.
GENERALITES
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde
 1,7 milliard d'individus sont infectés par le BK
 parmi eux 10% ont une tuberculose maladie
 soit une incidence de 8 à 9 millions de nouveaux cas
par an
 la mortalité annuelle est de 3 millions dont 95% dans
les pays en voie de développement
 Plus de la moitié des cas de tuberculose sont
concentrés en Inde, Indonésie, Chine, Pakisan et
Bangladesh.
En France
 L’incidence annuelle est comprise entre 7 et
11,1/100 000 hab.
 Il existe une grande disparité régionale.Les régions
les plus touchées sont l’Ile de France, la région
PACA et Nord-Pas de Calais. A Paris l’incidence est
de 50 cas/ 100 000 Hab/an
Les groupes à risque (+++).
Certains individus ont un risque plus élevé de
développer une tuberculose maladie
 Les sujets à forte exposition
 les sujets contacts dans l’entourage direct d’un
tuberculeux évolutif
 sujets aux réactions tuberculiniques s’étant
récemment positivées
 anciens tuberculeux n’ayant pas reçu de traitement
spécifique efficace
 personnels soignant fortement exposés.
 Sujets ayant des conditions socio-économiques
défavorables et/ou provenant d’une région géographique
à forte endémie
 population immigrée (Afrique sub-saharienne,
Asie)
 sujets vivant en état de précarité du fait de la
dénutritionet de la promiscuité
 sujet présentant un déficit immunitaire et/ou un
risque nosocomial
 patients atteints de diabète, de silicose, dialysés
chroniques, toxicomanes
 Les patients infectés par le VIH (4% des
tuberculeux sont VIH+ et 10% des VIH+
développent une tuberculose)
 Sujets immunodéprimés (néoplasie, hémopathie,
corticothérapie, traitement immunosuppresseur,
transplantés d’organe)
 Sujets âgés en institution
 Sujets en long séjour psychiatrique
BACTERIOLOGIE
1. L'agent de la tuberculose est une bactérie du genre
Mycobacterium
 l'espèce responsable de la tuberculose humaine, de
loin la plus fréquente, est M. Tuberculosis (> 95%)
 les autres espèces sont M. Africanum et M. Bovis
(< 5%)
2. Réservoir
L’homme constitue le principal réservoir
3. M Tuberculosis possède 3 propriétés essentielles :
 c'est un bacille aérobie strict (c’est à dire que la
croissance et la multiplication du BK nécessitent une
forte teneur en O2). Il en résulte que
 80% des tuberculoses ont une localisation
pulmonaire
 les lésions siègent préférentiellement dans les
sommets (mieux ventilés que les bases)
 la plus forte concentration de BK se trouve dans
les cavernes tuberculeuses car ces cavernes
communiquent avec l’arbre bronchique et la teneur
en O2 y est élevée.
 Le bacille de la tuberculose est coloré en rouge par
la réaction de Ziehl-Neelsen. Cette coloration résiste à
un rinçage secondaire à l’alcool et aux acides. On dit
que ce bacille est un BAAR (Bacille Acido-Alcoolo
Résistant). Cette propriété permet de rechercher le BK
dans le liquide de tubage gastrique puisque les bacilles
déglutis pendant la nuit résistent à l’acidité gastrique.
 le temps de multiplication du BK est lent (temps de
division = 20 h) rendant possible le traitement
antituberculeux en une seule prise quotidienne
4. Le risque d'infection par le bacille tuberculeux
dépend de la densité des bacilles dans l'air inspiré
 La tuberculose n'est contagieuse que dans sa forme
pulmonaire.
 Les patients ayant des bacilles tuberculeux à
l'examen microscopique direct dans l'expectoration
(soit environ 5000 bacilles/ml) sont les plus
contagieux. Un effort de toux produit jusqu'à 3 500
particules à pouvoir infectant et un éternuement
jusqu'à 106 bacilles
 La contagiosité est bien moindre lorsque, seules,
les cultures sont positives (+++).
 Le nombre moyen de sujets infectés par un
tuberculeux contagieux est de 5 à 10 personnes par
an

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 Les facteurs de contamination inter-individuelle
sont :
 une atmosphère confinée qui augmente le risque de
transmission du bacille (lors de l’isolement d’un
tuberculeux, il est important de renouveler l’air de la
chambre très régulièrement)
 le contact proche et répété (époux, mère-enfant,
frères et sœurs, collègue sur un même poste de
travail)
 La contagiosité devient nulle moins de deux
semaines après le début d'un traitement efficace (+++).
5. La résistance aux antituberculeux
 la résistance du BK aux antibiotiques relève de deux
mécanismes
 la résistance primaire concerne des souches
sauvages (n'ayant jamais été confrontées
antérieurement au traitement antituberculeux). Elle
est rare, estimée 4% pour l'Isoniazide et 0,8 % pour
la Rifampicine.
 la résistance secondaire concerne les souches
soumises à une pression de sélection par les
antibiothérapies prescrites antérieurement chez un
malade (monothérapie, traitements trop brefs ou
posologies insuffisantes). Leur fréquence est estimée
à 15% pour l'Isoniazide et 8% pour la Rifampicine
 depuis quelques années des multirésistances
(résistance INH+RFA) ont été rapportées aux Etats-
Unis. Il s'agissait essentiellement de petites épidémies
nosocomiales touchant des patients de milieu socio-
économique défavorisé, insuffisamment traités et se
transmettant des bacilles ayant acquis une résistance par
pression de sélection. En France la multirésistance est
rare et 0, 9 % des souches. Il s'agit dans ¾ des cas d'une
multirésistance secondaire.
Toutefois, la prévalence des tuberculoses multi-
résistantes peut atteindre 30-50% chez les sujets
provenant de certaines régions d’Afrique, d’Asie et
surtout d’Europe de l’Est. Il convient d’isoler ces sujets
et d’entreprendre d’emblée une quadrithérapie jusqu’à
obtention de l’antibiogramme.
HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE
1. L'infection
 la tuberculose se transmet essentiellement par voie
aérienne
 après inhalation, les bacilles parvenant dans l'alvéole
pulmonaire sont phagocytés par les macrophages
alvéolaires
 la plupart des bacilles sont détruits par le
macrophage
 mais certains peuvent continuer à y proliférer
(enveloppe lipidique résistante, libération de
substances inhibant la fusion lysosomiale)
 localement la multiplication des bacilles dans le
macrophage entraîne un afflux de cellules
inflammatoires (monocytes, lymphocytes, PNN)
responsable d'un foyer d'alvéolite (encore appelé
chancre). Secondairement, ce foyer subira une
transformation en caséeum solide (substance
amorphe, acellulaire ayant un aspect de lait caillé),
peu propice au développement des bacilles (richesse
en acides gras et faible teneur en O2).
Ultérieurement la lésion primaire peut se calcifier.
Des bacilles peuvent rester à l'état quiescent dans les
macrophages et être éventuellement responsables
d'une rechute notamment à l'occasion d'une
immunodépression.
 les macrophages ayant phagocytés les bacilles
migrent vers les ganglions lymphatiques drainant le
territoire pulmonaire et présentent les antigènes aux
cellules immunocompétentes. Les lymphocytes T
sont activés, se multiplient dans le ganglion, puis
circulent dans l'ensemble de l'organisme. Ils
interviendront dans les réactions d'hypersensibilité
cutanée à la tuberculine et assureront une immunité
protectrice lors d'une nouvelle infection
2. Tuberculose maladie
 Parmi les sujets infectés, 5% seulement
développeront une tuberculose-maladie
 soit précocement (dans l'année) : ce sont les
tuberculoses post-primaires
 soit secondairement après une période de latence
plus ou moins longue. Ce sont les tuberculoses
secondaires par réactivation.
 la dissémination se fait par 2 voies
 hématogène: à partir d'un ganglion lymphatique,
les bacilles passent dans le canal thoracique puis
dans le courant circulatoire. Le tableau clinique
correspond à celui de la miliaire tuberculeuse, des
sérites (pleurésies, péricardites, méningites) des
atteintes viscérales
 bronchogène secondaire à la nécrose du caséeum
et à sa fistulisation dans l'arbre bronchique
3. Terminologie clinique actuelle : tuberculose
infection latente/tuberculose maladie (+++)
 Lors de la période de forte endémie tuberculeuse
(19ème et première moitié du 20ème siècle), il était évident
que les caractères cliniques et donc les différentes
présentations de la maladie dépendaient du délai entre la
contamination et le début de la maladie. Aussi on
distinguait
– Les primo-infection tuberculeuses (PIT) :
manifestations succédant immédiatement à
l’infection. La PIT pouvait être latente ou
symptomatique (s’exprimant essentiellement par
l’association d’un chancre d’inoculation pulmonaire
et des adénopathies médiastinales)
– Les tuberculoses post-primaires survenant dans les
deux ans suivant l’infection. Il s’agissait de sérites
(pleurésies, péricardites), de méningites, de miliaires
mais aussi de tuberculoses pulmonaires
– Les tuberculoses secondaires, plus tardives
correspondant aux formes pulmonaires « ulcéro-
nécrosantes » ainsi qu’aux différentes atteintes
viscérales.
 Aujourd’hui, cette classification a été simplifiée
pour homogénéiser la prise en charge thérapeutique. On
distingue

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– La tuberculose-infection latente (correspondant
anciennement à la PIT latente). Elle est définie par le
virage des réactions cutanées à la tuberculine sans
signe clinique, radiologique ni identification de BK
au direct ou en culture
– La tuberculose maladie définie par la présence de
signes cliniques et/ou radiologiques et/ou
l’identification de BK au direct ou à la culture. Dans
tous les cas un traitement spécifique est indiqué.
TUBERCULOSE DE
L'APPAREIL RESPIRATOIRE
TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE
Les signes cliniques habituels sont
 une toux, sèche ou productive (muqueuse, purulente
ou hémoptoïque) persistante (+++). Toute bronchite
traînante (> 3 semaines ) doit faire pratiuer une
radiographie pulmonaire.
 une fièvre (souvent modérée : 38-38,5°C), une
altération de l'état général (sueurs nocturnes, anorexie,
amaigrissement).
 une hémoptysie par ulcération d'une artère
bronchique peut constituer une complication grave.
Les aspects radiologiques : ils sont variables
 La tuberculose pulmonaire commune (+++)
– les images sont constituées de micronodules et
de nodules plus ou moins confluents
– associés à des opacités en plage (infiltrats) et des
cavernes
– les lésions prédominent dans les lobes supérieurs
(segments postérieurs) et les segments apicaux des
lobes inférieurs avec une fréquente bilatéralité.
L’évolution vers une fibrose rétractile est la règle et
peut conduire en cas de lésions étendues à une
insuffisance respiratoire chronique.
 enfin des formes aiguës sont rapportées mais sont
rares
– pneumonie tuberculeuse : condensation
pulmonaire systématisée : le diagnostic peut être
évoqué sur la présence de nodules en bordure de la
condensation et/ou d’une excavation au sein de la
condensation
– SDRA : syndrome infiltrant alvéolaire et/ou
interstitiel diffus
Figure 1 : Infiltrat excavé dans le lobe supérieur droit
siégeant. Noter l’adénopathie médiastinale latéro-
trachéale droite
Figure 2 : Infiltrat apical droit (rétro-claviculaire)
creusé par une caverne

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Figure 3 : « lobite » tuberculeuse caractérisée par une
infiltration de tout le lobe supérieur droit. Présence de
volumineuses cavernes
Figure 4 : caverne du lobe supérieur gauche
(tomographie)
AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE
RESPIRATOIRE
 Les formes médiastinales
– Elles sont caractérisées par des adénopathies
médiastinales volontiers asymétriques latéro-
trachéales ou inter-bronchiques. Leur caractère
hétérogène avec zones d’hypodensité (nécrose) sur
le TDM thoracique est évocateur du diagnostic
– Chez l’enfant, elles peuvent être associées à une
petite opacité à contour flou dans le lobe supérieur
ou le lobe moyen correspondant au chancre
d’inoculation de la primo-infection tuberculeuse..
Chez les sujets africains ou asiatiques, elles peuvent
être associées aux lésions parenchymateuses
(miliaire ou tuberculose commune)
– Les adénopathies peuvent se fistuliser dans une
bronche et entraîner un trouble de ventilation dans le
territoire (atélectasie)
Figure 5 : tuberculose bi-apicale prédominant dans le
lobe supérieur droit. Noter l’ascension de la petite
scissure témoignant de la rétraction du LSD
La tuberculose pleurale
 L'empyème par rupture d'une caverne tuberculeuse
est rare.
 Le plus souvent il s'agit de pleurésie fébrile à liquide
clair ayant les caractères suivants
 protides > 30g/l, LDH élevées, hypoglycopleurie
 cytologie : prédominance de cellules lympho-
monocytaires (>90%).et absence de cellules
mésothéliales
 la culture du liquide est presque toujours négative,
 le diagnostic étant établi par. la biopsie pleurale
(examen histologique et bactériologique).
 Une atteinte parenchymateuse est associée dans
30% des cas
La miliaire est une dissémination hématogène
responsable d'un semi de granulations dans de
nombreux viscères (poumon, foie, rate, rein, moelle,
méninges).
 La forme aiguë se manifeste par
 une insuffisance respiratoire aiguë fébrile
 avec sur la RT des micronodules profus de 1 à
2 mm, à la limite de la visibilité, répartis dans les 2
champs pulmonaires, mieux précisés par TDM.
 des anomalies biologiques sont fréquentes :
leucopénie ou à l'inverse hyperleucocytose, anémie,
augmentation des transaminases. Les RCT sont
positives dans 50 à 75% des cas.
 La recherche de BK au direct (expectoration,
urines, LBA) est rarement positive.
 Le diagnostic est en général fourni par l'examen
histologique (foie, moelle, poumon) mais ne doit pas
retarder le traitement.

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 La forme chronique (ou miliaire froide) est l'apanage
du sujet âgé. Elle se traduit par
 une altération de l'état général et
 la présence de nodules radiologiques irréguliers et
de plus grande taille que précédemment
La tuberculose trachéo-bronchique intéresse la partie
distale de la trachée ou les bronches proximales.
L'aspect est celui d'un bourgeon muriforme, largement
implanté sur la paroi bronchique, recouvert d'un enduit
blanchâtre dans lequel fourmille le BK. Dans ce cas, le
diagnostic de carcinome bronchique est souvent évoqué
La pneumonie tuberculeuse
 Survient plus volontiers chez l'Africain
 Tableau de pneumonie aiguë ou suraiguë avec
altération de l'état général, fièvre à 40° et foyer
radiologique systématisé parfois excavé
La tuberculose laryngée, probablement sous-estimée,
est associée à l'atteinte pulmonaire dans 80% des cas.
Elle réalise des hypertrophies, des ulcérations, des
nodules prédominant sur les 2/3 antérieurs des cordes
vocales.
.
LE DIAGNOSTIC
La bactériologie (+++): le diagnostic de la tuberculose
repose sur l'isolement de Mycobacterium tuberculosis
(+++). Dans plus de 99% des cas, il s'agit de
Mycobacterium tuberculosis hominis, les espèces bovis
ou africanum étant exceptionnelles.
 à l'examen direct, leur coloration rouge par la
fuchsine phéniquée résiste à la décoloration par l'acide
et l'alcool (bacilles acido-alcoolo-résistants ou BAAR).
Ils sont fluorescents après marquage à l'auramine.
 en culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, ils
forment en 3 à 5 semaines de grosses colonies de teinte
beige, à surface irrégulière et rugueuse. L'utilisation de
la respirométrie radiométrique en milieu liquide
(Bactec®) permet de raccourcir les délais de détection.
 les cultures doivent être repiquées pour établir
l'antibiogramme (délai d'environ 2 mois). Les
résistances aux antibiotiques sont rares en France
(RFA : 1%, INH : 4%, multirésistances : 0,9 %)
Les autres méthodes du diagnostic
La sérologie n'était pas suffisamment sensible pour être
utilisée à visée diagnostique. Le développement d’une
sérologie utilisant plusieurs antigènes spécifiques de M .
tuberculosis devrait permettre d’en augmenter la
sensibilité. Son intérêt clinique reste à évaluer
La technique d’amplification de gène
 Chez les sujets tuberculeux dont l’expectoration est
négative à l’examen direct, les techniques
d’amplification de gènes sont peu sensibles (60%) et ne
sont pas recommandées en routine (+++)
 Elles peuvent être utiles lorsque des BAAR sont
présents à l’examen direct dans les sécrétions
bronchiques de patients chez lesquels l’incidence des
mycobactéries non tuberculeuses est importante (VIH,
BPCO …). Elles permettent très rapidement de
distinguer mycobactéries tuberculeuses et
mycobactéries non tuberculeuses (ou atypiques)
 Enfin, en cas de suspicion de résistance à la
rifampicine, les techniques de PCR permettent de
rechercher rapidement la mutation de la résistance à la
RFA
Figure 6 : identification de BAAR (bâtonnets rouges) à
la coloration de Ziehl-Neelsen à l’examen direct photo
du haut). Colonies de M. tuberculosis hominis (photo du
bas)
L'étude de l'anatomie pathologique (biopsie hépatique,
pleurale, ganglionaire, pulmonaire) peut être utile au
diagnostic en révélant un granulome épithéloïde et
giganto-cellulaire centré par une plage de nécrose
caséeuse. Elle ne doit pas dispenser de mettre en culture
les sécrétions et prélèvements biopsiques