A V E N A N T N°2 À L`ACCORD CADRE INTERPROFESSIONNEL

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A V E N A N T N°2 À L’ACCORD CADRE INTERPROFESSIONNEL ORGANISANT
LES RAPPORTS ENTRE LES ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE ET LES
PROFESSIONS MENTIONNÉES AUX ARTICLES L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L.
162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale SIGNE LE
15 MAI 2012
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 162-1-13, L. 162-14-1 et L. 162-
15,
Vu l’accord cadre interprofessionnel signé le 15 mai 2012 publié au Journal officiel du 1er
mars 2013,
Préambule
Les parties signataires du présent avenant s’accordent sur le fait que l’intervention
coordonnée des professionnels de santé exerçant en ville constitue un des leviers majeurs
d’amélioration de la qualité de vie des patients et de la qualité de leur prise en charge.
Elles estiment que le « virage ambulatoire » nécessite de développer une démarche de soins
garante d’une meilleure continuité des soins et permettant de mieux prévenir et prendre en
charge les pathologies chroniques, d’éviter des hospitalisations, de réduire leur durée et de
développer des alternatives à la prise en charge en établissement.
La coordination des soins formalisée entre les différents professionnels de santé intervenant
en ville permet ainsi de répondre au souhait des patients de disposer d’une prise en charge au
plus près de leur lieu de vie en respectant le libre choix du patient. Elle s’organise en
impliquant le médecin traitant et les professionnels de santé choisis par le patient.
L’un des enjeux du développement de la coordination interprofessionnelle entre le médecin
traitant et les autres professionnels de santé intervenant dans la prise en charge des patients est
ainsi, d’améliorer la qualité et l’efficience de cette prise en charge au moyen d’une
intervention appropriée des différents acteurs des secteurs sanitaire et social.
Les parties signataires du présent avenant constatent que, depuis plusieurs années, des
réformes ou expérimentations ont été mises en place, visant à mieux organiser les soins de
ville pour améliorer la prévention des facteurs de risque, la prise en charge des pathologies
chroniques et permettre une meilleure articulation entre la ville, l’hôpital et le médico-social.
Ces actions concrètes mises en œuvre, par pathologie ou par épisode de soins, n’ont toutefois
pas encore permis de pleinement structurer la prise en charge pluri professionnelle.
L’enjeu est donc de conforter le travail en équipe au service du patient, condition
indispensable pour améliorer son accompagnement en coordonnant les soins de ville et en
veillant au juste recours aux soins hospitaliers.
C’est pourquoi, les signataires du présent avenant s’accordent pour :
 améliorer le service rendu aux patients, à la fois individuellement et en population ;
 respecter la pluralité des modes d’organisation des équipes de soins plus ou moins
formalisées ;

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 valoriser les missions de coordination, en veillant à mettre en place des modalités
adaptées de rémunération des professionnels concernés. La coordination des actions et
le suivi peuvent être assurés par tout professionnel de santé parallèlement à sa mission
de soins.
Ce travail coordonné, en particulier pour les soins de premier recours, permettra de
généraliser et d’amplifier les résultats d’ores et déjà obtenus par la mise en œuvre
d’organisations et de services nouveaux aux patients garantissant la cohérence des
interventions des différents professionnels de santé et ce, dans le respect du libre choix des
patients.
Cet engagement en faveur de démarches de soins coordonnées s’avère indispensable compte
tenu de l’impact attendu des évolutions démographiques et épidémiologiques : vieillissement
de la population avec augmentation de la prévalence de certaines affections, évolutions
épidémiologiques conduisant à une augmentation du nombre de patients souffrant de
pathologies chroniques.
Au regard de ces enjeux, les parties signataires souhaitent, par le présent avenant, favoriser la
constitution d’équipes de soins libérales ambulatoires, au sein ou non d’une structure
formalisée, afin de :
 renforcer la prévention et l’accompagnement des patients souffrant de pathologies
chroniques, notamment lors de l’instauration ou du suivi de certains traitements
nécessitant des bilans réguliers et un renforcement de l’observance,
 déployer de nouveaux services en santé fondés sur l’exercice pluri professionnel et la
coordination entre les secteurs ambulatoire et hospitalier, dans le respect des
compétences de chaque profession au regard de la réglementation,
 faire évoluer les modes de rémunération afin de valoriser les démarches de soins
coordonnés.
Les parties signataires du présent avenant conviennent de ce qui suit.
L’article 2.2 de l’accord cadre interprofessionnel est remplacé par les dispositions suivantes :
« 2.2 : Développement des démarches favorisant la coordination des soins
L’amélioration de la prise en charge des pathologies chroniques constitue un enjeu majeur
pour les quinze millions de patients souffrant de ces affections (pathologies cardiovasculaires,
diabète, broncho-pneumopathie chronique obstructive, maladie rénale chronique, maladies
neuro dégénératives …).
Le diabète, qui touche près de 3 millions de patients et augmente en moyenne de 5,6% par an,
représente un enjeu particulier en termes de santé publique et de coordination de l’action des
professionnels de santé.
Ces dernières années, des actions conventionnelles en faveur d’une amélioration de la prise en
charge des patients diabétiques ont d’ores et déjà été mises en œuvre :

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 organisation du dépistage des lésions cutanées liées au diabète et prévention des maux
perforants plantaires par une meilleure articulation des interventions entre les
professionnels de santé ;
 mise en place d’indicateurs dans le cadre de la rémunération sur objectifs de santé
publique visant à encourager les médecins traitants à faire progresser les différents
moyens de prévention et de contrôle du diabète ;
 mise en place d’une nouvelle modalité de dépistage de la rétinopathie par une
coordination entre orthoptiste, ophtalmologiste et médecin traitant.
En outre, pour certaines pathologies ou épisodes de soins, des programmes
d’accompagnement du retour à domicile ont été mis en œuvre ou sont en cours d’initiation.
Ces actions concernent :
 les pathologies cardio-neuro-vasculaires, qui touchent 3,5 millions de patients (régime
général) et augmentent en moyenne de 3,5% par an,
 les maladies respiratoires chroniques, qui atteignent 3 millions de patients (régime
général) et augmentent en moyenne de 3,5% par an ; des travaux sont en cours pour
élaborer un programme d’accompagnement des patients après un séjour hospitalier
pour exacerbation de BPCO,
 les hospitalisations ponctuelles, sans lien avec une pathologie chronique, qui
constituent un autre enjeu important puisqu’elles représentent 7,8 millions de patients
(régime général) par an avec un taux de croissance annuel moyen de 2,2%, et
notamment la chirurgie programmée, laquelle constitue le premier motif de recours
avec 30% des patients,
 l’extension aux sorties précoces de maternité (au cours des 72 premières heures après
un accouchement par voie basse ou des 96 premières heures après un accouchement
par césarienne), lesquelles nécessitent un accompagnement spécifique conforme aux
récentes recommandations de la HAS, du programme d’accompagnement à domicile
des patientes après un accouchement physiologique.
De plus, les parties signataires s’engagent également à favoriser la coordination des soins
autour des patients en soins palliatifs (environ 100 000 patients pris en charge à domicile
chaque année): le maintien au domicile d’un patient en soins palliatifs requiert en effet la
disponibilité d’une équipe de proximité et la coordination de ces professionnels autour de la
personne malade.
Les partenaires conventionnels considèrent que la structuration des soins de ville et une plus
forte coordination entre professionnels sont indispensables pour pouvoir amplifier les actions
d’ores et déjà initiées et consolider les résultats obtenus, tant en termes de qualité de la prise
en charge que d’efficience du système de soins.
Au-delà de ces premiers thèmes de coordination, les partenaires conventionnels conviennent
de l’enjeu de renforcer la coordination autour de la personne âgée pour éviter la perte
d’autonomie et faciliter le maintien à domicile : ils s’engagent à tirer les enseignements des
expérimentations actuellement conduites sur l’accompagnement des personnes âgées en
risque de perte d’autonomie et à négocier un avenant au présent accord à l’issue du bilan de
l’expérimentation.

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Enfin, les parties signataires ont priorisé différents moments clés du parcours de soins au
cours desquels une démarche de soins coordonnée est essentielle pour répondre aux enjeux de
santé publique et d’efficience du système de soins. Elles proposent ainsi de mettre en place
une rémunération de la coordination des professionnels de santé pour ces situations et de
mettre à leur disposition de nouveaux outils facilitant la coordination.
2.2.1 Renforcer le travail en équipe pour améliorer la prévention
Afin d’améliorer l’efficacité des programmes de prévention, il apparaît nécessaire de
renforcer la coordination des acteurs de soins impliqués dans le suivi de la mère et de l’enfant,
qu’il s’agisse de la vaccination, du dépistage ou encore de la prise en charge du parcours de la
future mère et du nouveau-né : prévention des risques liés au tabagisme, examen bucco-
dentaire, dépistage néonatal, etc.
En matière de vaccination contre la grippe saisonnière des personnes à risque, le retour
d’information vers le médecin traitant sur les actions réalisées par les autres professionnels
(délivrance du vaccin par les pharmaciens, vaccination par les infirmières pour les non primo
vaccinés…) nécessite d’être mieux organisé pour contribuer à améliorer le suivi de ces
patients et la couverture vaccinale de la population.
Dans ce contexte, les partenaires conventionnels, estimant que le développement de ces outils
d’échanges constitue un levier important pour améliorer la coordination des soins de
prévention, conviennent de faire évoluer le cadre actuel des aides à l’informatisation définies
dans les conventions nationales, de manière à les conditionner, dans un délai de trois ans, à
l’utilisation de logiciels compatibles avec le dossier médical partagé et la messagerie
sécurisée de santé.
Les représentants des professionnels de santé seront associés aux travaux sur le
développement de ces outils d’échanges, notamment dans le cadre du COTIP prévu à l’article
3.6 du présent accord.
Dans une étape transitoire, l’assurance maladie s’engage à mettre en œuvre, avant le 31
décembre 2015, un service dématérialisé permettant au médecin traitant d’être informé des
vaccinations réalisées par les autres professionnels de santé habilités et d’enrichir ainsi le
volet médical de synthèse (VMS) pour faciliter le suivi des patients en matière de prévention.
2.2.2 La valorisation des démarches de soins coordonnées
Les partenaires conventionnels s’accordent sur la nécessité de développer les démarches de
soins coordonnées pour accompagner le « virage ambulatoire », mieux prévenir et prendre en
charge les pathologies chroniques et éviter les hospitalisations, en priorisant les thèmes au
regard des enjeux de santé publique et d’efficience.
2.2.2.1 les thèmes retenus pour la valorisation d’une démarche de soins
coordonnée

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Au regard des enjeux de santé publique et d’efficience rappelés en préambule de l’article 2.2,
les parties signataires décident, dans une première étape, de valoriser l’intervention
coordonnée des professionnels de santé dans le cadre des prises en charge suivantes.
Pathologies chroniques :
 Pathologies cardio-neuro vasculaires :
 en ambulatoire, une meilleure coordination des soins peut permettre de mieux prévenir
les risques iatrogéniques lors de l’initiation d’un traitement anticoagulant par anti
vitamine K (AVK) pour une durée supérieure à 6 mois ;
 après une hospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque,
l’accompagnement des patients par des équipes de soins coordonnées doit conduire à
une meilleure prise en charge pour organiser le retour à domicile et éviter ainsi des ré
hospitalisations ;
 cet accompagnement ambulatoire permettra également une prise en charge coordonnée
assurant la récupération la plus complète et la plus précoce possible après une
hospitalisation pour accident vasculaire cérébral.
 Diabète : la mise sous insuline des patients diabétiques de type 2 doit faire l’objet
d’une coordination accrue entre les acteurs de soins afin d’accompagner les patients
qui en ont besoin vers l’autonomisation dans l’administration de leur traitement
par insuline, hors traitement transitoire et traitement intervenant dans le cadre d’un
diabète gestationnel.
 Pathologies respiratoires : un accompagnement similaire à celui évoqué pour les
pathologies cardio-neuro vasculaires doit favoriser le retour à domicile des patients
souffrant de BPCO.
 Autres pathologies chroniques :
 un programme d’accompagnement des patients nécessitant la prise en charge
de plaies chroniques va être mis en œuvre pour améliorer les délais de
cicatrisation (ulcères et plaies des pieds diabétiques après hospitalisation et
escarres).
 la coordination des soins des différents professionnels de santé assurant le suivi
des patients sous traitement substitutif aux opiacés (TSO) nécessite
également d’être renforcée, au regard de l’importance de la prise en charge des
patients souffrant d’addictions.
Hospitalisations ponctuelles :
 Chirurgie orthopédique : les soins pluri professionnels ambulatoires contribuent à
favoriser l’adéquation de l’orientation des patients à leurs besoins pour la rééducation
post-opératoire.