2) Réhabilitation au moyen des aides auditives dans l`otite chronique
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Prothèses auditives amplificatrice par voie non aérienne. Eric TRUY (1,2), Stéphane GALLEGO (1,2), Didier BOUCCARA (3), Stéphane TRINGALI (1,4), 1. Université de Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, INSERM U1028, CNRS UMR5292, Lyon Neuroscience Research Center, Brain Dynamics and Cognition Team, F-69000, France 2. Hospices Civils de Lyon, Hôpital Edouard Herriot, Département d'ORL, de Chirurgie CervicoMaxillo-Faciale et d'Audiophonologie, F-69003 Lyon, France. 3. Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Hôpital Beaujon, Service d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou, F-92110 Clichy. 4. Hospices Civils de Lyon, Hôpital Lyon-Sud, Service d'ORL et d’Otoneurochirurgie, F-69495 Pierre-Bénite, France. Correspondance : Eric TRUY, département d’ORL, de Chirurgie Cervico-maxillo-faciale et d’Audiophonologie. Hôpital Edouard Herriot. Place d’Arsonval. 69437 Lyon cedex 03. France Tel : 00 (33) 4 7211 0555 Fax : 00 (33) 4 7211 0534 Courriel : [email protected] Résumé : La réhabilitation auditive par amplification ne repose pas seulement sur la voie aérienne. La voie osseuse est possible depuis de très nombreuses années, classiquement par vibrateurs externes, actuellement supplantés en tolérance et en efficacité par les possibilités liées à l’ostéointégration d’un pilier sur lequel s’adapte un vibrateur. De manière plus récente le développement industriel des Implants d’Oreille Moyenne (IOM) permet l’amplification par l’application directe d’une vibration sur la chaîne ossiculaire, une ossiculoplastie ou la fenêtre ronde. Ces IOM employant soit la force électromagnétique, soit la force piézo-électrique, ont vu leur champ d’application s’étendre des surdités neurosensorielles vers les surdités de transmission ou mixtes. Le clinicien dispose ainsi de nombreuses possibilités de réhabilitation n’utilisant pas la voie aérienne pour des indications très larges. La connaissance des indications, des limites, des contraintes et des résultats est indispensable 1 de manière à offrir aux patients des capacités d’adaptation audioprothétique les plus appropriées et efficaces. Summary : Today amplification is not only using air conduction. Bone conduction is well known since many years classically using external vibrating devices The concept of osseointegration led to apply vibration directly onto the skull bone bypassing the skin barrier, allowing better tolerance and efficiency. More recently, industrially available devices have been developed using transducers applying mechanical forces directly onto ossicles, ossicular prosthesis or round window membrane. Forces are employed are either piezoelectic or electromagnetic. These Active Middle Ear Implants can be used in a large variety of audiological and anatomical situations; fields of application widening from historical indication of sensorineural Hearing losses to conductive or mixt hearing losses. ENT and audiologists do need to know about indications, contra-indications, limits, constraints and results, for best counselling and offering the best rehabilitation mode to patients. Mots clés : Surdités. Prothèses auditives. Conduction osseuse. Ostéointégration. Implants auditifs actifs. Stimulation électromagnétique. Stimulation piézoélectrique. Vibroplastie. Mono-PseudoStéréophonie. Key words : Hearing losses. Hearing aids. Bone conduction. Osseointegration. Active Middle Ear Implants. Electromagnetic stimulation. Piezoelectric stimulation. Vibroplasty. Mono-PseudoStereophony 2 Plan : Introduction 1. Les différents systèmes : 1.1. Voie osseuse 1.1.1. Les vibrateurs externes : 1.1.2. Les appareillages partiellement implantés : 1.2. Implant d’oreille moyenne 1.2.1. Les systèmes électromagnétiques 1.2.2. Les systèmes piézoelectriques : 2. Indications 2.1. De la voie osseuse 2.1.1. Les surdités de transmission 2.1.2. La cophose unilatérale : 2.2. Des Implant d’oreille moyenne 3. Résultats 3.1. De la voie osseuse avec ostéo-intégration 3.1.1. En cas de surdités de transmission : 3.1.2. En cas de cophose unilatérale : 3.2. Des Implant d’oreille moyenne : 3.2.1. En cas de surdités neurosensorielles : 3.2.2. En cas de surdités de transmission et mixtes Conclusion 3 Introduction : L’amplification est à la base de la restauration fonctionnelle de nombreuses pertes auditives lorsque la copho-chirurgie n’est pas possible ou à échoué, ou en cas de refus d’une telle chirurgie de la part du patient. Si de nombreux patients tirent bénéfice des progrès de l’amplification par voie aérienne, certains ne peuvent pas y avoir accès, ou bien la refusent, ou bien en vivent les limites. Ainsi il y a une place pour l’amplification par voie osseuse et pour l’amplification directe au moyen d’un caténovibreur implanté. Le développement rapide et important des technologies rend l’actualisation de ce chapitre nécessaire. 1. Les différents systèmes : 1.1. La voie osseuse Le principe de l’amplification par voie osseuse repose sur la capacité à transmettre une information auditive aux liquides cochléaires par ébranlement de la boîte crânienne. Il existe plusieurs théories sur le principe de la transformation de l’onde vibratoire osseuse en perception auditive. La plus plausible repose sur le fait, que l’oreille interne est en partie constituée d’un os dense entouré d’une structure osseuse plus souple, la mastoïde (os pneumatique). Lorsque l’on vient faire vibrer le crâne (qui est un os dense), l’élasticité de la mastoïde vient transmettre la vibration à l’oreille interne, comme le ferait une masse flottante. Cette énergie transmise et emmagasinée par le couple mastoïde/oreille interne vient mettre en mouvement les liquides cochléaires et ainsi transmettre et transformer l’onde vibratoire en influx nerveux. L’appareillage en conduction osseuse, classiquement par branches de lunettes vibrantes appliquées sur les apophyses mastoïdes relativement peu utilisés, a vu son intérêt relancé par l’apparition des systèmes dits ¨ostéo-intégrés¨ basés sur la biocompatibilité du titane au contact du tissu osseux. 1.1.1. Les vibrateurs externes : Les branches de lunettes (figure 1): l’extrémité de la branche de lunette équipée d’un vibrateur, vient se placer au contact de la mastoïde, transmettant directement le signal à l’oreille interne. Les contours avec serre tête (figure 2) reprennent le même principe, mais sont très rarement utilisés sauf chez les très jeunes enfants se présentant avec une atrésie auriculaire bilatérale. Ces prothèses par conduction osseuse sont contraignantes et nécessitent un serrage appuyé sur la peau mastoïdienne pour être efficaces ; elles sont employées jusqu’à ce que la croissance de l’épaisseur de la voûte crânienne puisse admettre un pilier ostéo-intégré et transcutané pour adapter un vibrateur externe (type BAHA « Bone Anchored Hearing Aid »). Le soft Band BAHA (figure 3) est une bande élastique réglable adaptée autour du crâne, sur laquelle est ajustée un adaptateur qui permet de clipper la partie externe d’une BAHA, ou un système Sophono ou Ponto. 1.1.2. Les appareillages partiellement implantés : La prothèse stimule directement la cochlée via l’os crânien sans l’atténuation de la barrière cutanée car le vibrateur est directement couplé à une partie ostéo-intégrée. Le système BAHA® (Bone Anchored Hearing Aid) (Cochlear Acoustics Ltd, Lane Cove, Australie) (figures 4a et b) est l’appareillage historiquement commercialisé en premier en 1977. La prothèse BAHA comporte un système électronique contenu dans un boîtier, fixé sur un pilier en titane lui même vissé sur un implant en titane ostéo-intégré. Il existe quatre types de boîtiers, la BAHA® Divino®, le BAHA® Intenso®, la BAHA® Cordelle II, et la nouvelle BAHA BP100 disponible depuis 2010. La BAHA® Divino® a remplacé le BAHA® Classic 300 et la BAHA® Compact. Elle offre un traitement numérique des signaux et un microphone directionnel. La BP100 4 dispose d’un réducteur de bruit, de 2 micros multidirectionnelles multibandes autoadaptatifs, d’un système anti Larsen et se règle selon comme une aide auditive numérique avec une possibilité d’adapté le gain pour chaque fréquence. Toutes les BAHA se fixent sur le pilier par un système de type bouton-pression. La fixture est composée d’une vis en titane de 3 ou de 4 mm pour le modèle standard ; c’est elle qui est vissée dans l’os temporal et soumise à ostéo-intégration. Le pilier est fabriqué en titane et vient se visser sur la fixture. Un système pré monté est désormais proposé de pilier BAHA® (système BAHA® FAST) [1]. Il existe également depuis 2011, une nouvelle vis proposée par Cochlear qui permettrait d’obtenir une meilleure tolérance cutanée et un temps d’ostéointégration plus court. Toutes les techniques chirurgicales décrites sommairement dans ce chapitre sont développées dans le chapitre de l’EMC consacré aux techniques d’implantation en otoneurochirurgie [2].. Le geste chirurgical d’implantation BAHA fait appel en général à une technique en un temps ; elle est réalisée chez l’adulte le plus souvent sous anesthésie locale, sous anesthésie générale chez l’enfant. Le site d’implantation est repéré de manière à éviter tout contact ultérieur de la prothèse avec l’hélix. La situation idéale est à 55mm du centre du conduit auditif externe (CAE). Le scalp au niveau du site d’implantation est tondu, le marquage du site d’implantation et du lambeau cutané effectué. Après infiltration, on effectue la taille du lambeau, idéalement au moyen d’un minidermatome ce qui va assurer la mensuration en largeur et la taille en épaisseur emportant les follicules pileux. Si on ne possède pas de minidermatome on utilisera la technique dite « manuelle » [3]. ; un lambeau cutané est réalisé au bistouri à lame froide par une incision jusqu’au plan périosté et dans l’épaisseur du derme en sectionnant les follicules pileux de telle manière que la peau devienne glabre et que l’épaisseur du lambeau soit d’environ 1mm. L’exérèse du tissu cellulaire sous cutané sur toute la zone où viendra s’appuyer le boîtier doit déborder au delà de l’incision cutanée, de manière à assurer ultérieurement un aspect émoussé en cuvette de la zone circonscrivant le pilier. Au centre de cette zone on réalise un avant trou par la fraise guide de 3mm sous irrigation constante de manière à refroidir l’os pour ne pas compromettre l’ostéointégration de la vis. Si l’épaisseur est suffisante on retirera la garde da le fraise guide ce qui permet de poursuivre le fraisage jusqu’à 4mm de profondeur. Chez les adultes il est possible d’aller jusqu’ à 4mm ; chez l’enfant il est nécessaire de ne pas dépasser de 3mm. Cet avant-trou sert à réaliser un trou plus large à l’aide d’une fraise forêt ; là encore l’irrigation abondante est capitale. Le système Fast avec vis autotaraudante permet à l’implant monté sur le pilier d’être mis en place directement ; le moteur est réglé à faible vitesse avec un couple de force adapté. Le lambeau cutané est remis en place, une pastille cutanée est déposée exactement au dessus du site d’implantation avec un punch pour biopsie de 4mm. Le pilier est ressorti à travers la peau. On effectue ensuite la fermeture de l’incision cutanée. Un feuillet de biotulle est maintenu sur le site d’implantation par un capuchon plastique clipé sur le pilier. Les points sont enlevés ainsi que le feuillet entre la plaie et le capuchon, aux environs du dixième jour. L’adaptation prothétique et les réglages sont réalisés une fois l’ostéo-intégration obtenue (plus de deux mois après l’opération). La technique en deux temps est elle recommandée pour les enfants par quelques auteurs, pour les os irradiés, pour les patients pour lesquels un implant est mis en place en même temps qu’est effectuée une chirurgie d’exérèse de neurinome de l’acoustique, ainsi que les patients dont la qualité osseuse ne parait pas optimale. L’intervention est débutée de la même façon, un implant est inséré sans connexion à un pilier, une vis de couverture est placée afin de protéger le filetage interne à l’implant dans lequel serra vissé le pilier ultérieurement, d’une invasion tissulaire. Le second temps est réalisé trois à six mois plus tard. La découpe cutanée permet de découvrir l’implant, de retirer la vis de couverture et de mettre en place de pilier. Chez le très jeune enfant il est possible de réaliser des implantations avant l’âge de cinq ans, avec une corticale osseuse d’épaisseur inférieure à 2.5mm. Cette intervention est préconisée en deux temps [4]. Dans certains cas une vis de 3mm n’est pas utilisable en raison d’une faible épaisseur osseuse. Pour augmenter le volume osseux, certains auteurs proposent un artifice qui consiste à 5 interposer entre la vis ostéointégrée et le plan cortical une membrane de polytétrafluoroéthylène expansé de 20mm de diamètre [5] imprégnée de poudre d’os pour certains, maintenue par la vis de couverture, ce qui va créer une néo-ostéogenèse et ainsi augmenter l’épaisseur de la corticale. Le deuxième temps à lieu à six mois, et la membrane retirée lors d la mise en place du pilier. Lorsque la corticale osseuse présente des épaisseurs variables au scanner, il semble plus judicieux pour certains d’utiliser la neuronavigation, ce qui permet de localiser avec précision la partie de la corticale la plus épaisse afin d’y placer la fixture la plus longue. En cas d’atrésie auriculaire, le site d’implantation doit tenir compte de la modification des repères anatomiques. Dans ces cas la dure mère est souvent basse, et le sinus latéral procident et proche de la corticale. Il est cependant souvent possible de trouver une place adéquate. En cas d’aplasie majeure, le positionnement de la fixture est légèrement décalé vers l’arrière par rapport à la position habituelle de manière à ne pas gêner la réalisation ultérieure d’une otopoïese, ou la mise en place de fixtures pour épithèse auriculaire. Sur le plan audioprothétique, le vibrateur utiliser par la BAHA fonctionne grâce au principe de masse flottante ; le processeur externe monobloc va osciller, accroché au pilier, sa masse suffisamment importante va entraîner le crâne et ainsi transmettre la vibration. Cette méthode de transmission de l’onde vibratoire présente comme inconvénient d’avoir une fréquence de fonctionnement optimale entre 1.5 et 2 kHz. En dehors de cette zone fréquentielle l’amplification est limitée. Les nouveaux processeurs numériques ont permis de compenser en partie cet inconvénient. Une implantation d’une fixture en titane permet la réalisation ultérieure d’une IRM. Le système Ponto® (Oticon Medical, Askim, Suède) (figure 5) est un concurrent au système BAHA ; le principe, la chirurgie, la partie implantée lui sont strictement similaires. La seule publication disponible actuellement semble montrer de meilleures performances qu’avec le système BAHA [6]. La technologie numérique embarquée dans le processeur permet de mieux adapter l’amplification à la surdité du patient et ainsi de palier en partie aux limitations liées au principe de masse flottante. Deux modèles sont actuellement disponibles : le système Ponto et le système Ponto Pro. Le système Sophono Alpha1® (Sophono Inc, Boulder, Colorado, USA) (figure 6) est approuvé par la Food and Drug Administration (FDA). Le principe est différent des deux précédents. La partie interne comprend deux aimants hermétiquement encapsulés dans du titane, implantés sur la crâne par une vis, dans la région temporale. Cet implant transmet au crâne de manière totalement passive les vibrations, et ne comprend aucune électronique ou partie mobile et ne nécessite aucun remplacement. L’implantation chirurgicale requiert une incision du scalp en arrière de l’oreille ; quatre semaines de cicatrisation sont nécessaires, permettant la connexion avec le processeur externe. Trois processeurs sont disponibles. Le processeur Alpha1 (M) est encapsulé dans un boitier qui contient le vibrateur à conduction osseuse traditionnel connecté à une plaque métallique, ainsi qu’un aimant ; cet aimant permet un maintien du vibrateur en regard de l’aimant implanté. Le processeur Alpha 1 (S) s’accole par force magnétique soit à un serre-tête, soit à un soft-band ; dans cette configuration il n’y a pas de partie implantée. Le processeur Alpha 1 (O) est configuré pour pouvoir s’adapter à une fixture BAHA®. Le recul manque pour analyser les résultats et les complications de ce système. De part l’existence d’un aimant. Une implantation Sophono ne permet pas la réalisation ultérieure d’une IRM. 1.2. Les Implants d’Oreille Moyenne (IOM) : Les implants d’oreille moyenne, destinés à amplifier les restes acoustiques en cas de fonction cochléaire encore préservée sont des dispositifs médicaux actifs, partiellement ou totalement implantés au sein des cavités de l’oreille moyenne, et dont le but est d’amplifier la vibration des osselets pour améliorer la fonction de transfert de l’oreille moyenne à la cochlée. Ils offrent 6 l’avantage de libérer totalement le conduit auditif externe, avec un son de meilleure qualité et une possibilité d’aspect invisible dans le cas des implants totalement implantables. Deux types de transducteurs sont actuellement disponibles, les piézoélectriques et les électromagnétiques. Le principe de fonctionnement des transducteurs électromagnétiques est d’induire une vibration par un aimant sur lequel transite un courant électrique. Deux concepts sont possibles. Les transducteurs à distance de la bobine comprennent un aimant permanent situé justement à distance d’une bobine («extra-coil transducers» en Anglais). Les transducteurs incorporés à la bobine («intracoil transducers») qui présentent les avantages de permettre une large amplitude de mouvement et de faibles distorsions, avec une consommation énergétique moindre. De part la masse implantée limitée, l’impact sur les seuils auditifs est théoriquement minime. Les transducteurs piézoélectriques font appel à la propriété qu’ont les céramiques de se déformer (modification des dimensions) lors de l’application d’un champ électrique. Cette déformation est réversible, ce qui signifie deux choses. La première est que toute énergie mécanique appliquée au système piézo-électrique va engendrer la génération d’un potentiel électrique, de même que toute application d’un champ électrique entraînera une déformation du système et donc un mouvement mécanique. La seconde est qu’à l’arrêt de l’application du champ électrique les éléments du système reviennent à leur position antécédente. Les avantages des transducteurs piézoélectriques sont une faible consommation énergétique et une faible distorsion. L’inconvénient est que l’amplitude vibratoire est plus réduite. Cet inconvénient peu être pallié par l’empilement de plusieurs transducteurs. Ces systèmes sont rigides et peuvent potentiellement affecter la mobilité de la chaîne. Actuellement il existe plusieurs systèmes disponibles ou en développement (Tableau 1). Les avantages potentiels par rapport à une aide auditive conventionnelle par voie aérienne sont une réduction substantielle des distorsions, et en théorie une amélioration de la qualité de la perception des sons. Par contre aucun IOM ne permet la réalisation d’une IRM post-opératoire. 1.2.1. Les systèmes à transducteurs électromagnétiques Le Vibrant Soundbridge (ex Symphonix) (Med-El, Innsbrück, Autriche) (figures 7a et b) est un produit qui a obtenu le marquage CE ainsi que l’approbation FDA. C’est un système partiellement implantable. La partie externe comprend un microphone, un audioprocesseur, une alimentation, un aimant et une antenne. La partie interne est un implant sans batterie ; elle s’appelle Vibrating Ossicular Prosthesis (VORP) et comprend une récepteur, une antenne, un aimant, un processeur qui transfert un signal électrique à une masse flottante (Floating Mass TransducerTM, FMT). Cette dernière est elle-même composée d’une électrode et d’un aimant. La technique d’implantation classique sur chaîne ossiculaire normale, se fait par la voie de la tympanotomie postérieure avec accroche de la FMT sur la branche descendante de l’enclume ; actuellement très codifiée, c’est elle qui a été décrite en premier [7]. Des voies péricanalaires ont été développées [8]. L’implantation sur chaîne interrompue ou anormale est possible ; elle fait appel au concept de vibroplastie lorsque le positionnement se fait sur la fenêtre ronde, selon la publication princeps [Coletti 9] ; l’énergie acoustique peut être transmise aux liquides de l’oreille interne lorsque la FMT est clipée directement sur un reliquat ossiculaire qui est en général la tête de l’étrier, ou couplée à 7 une prothèse ossiculaire en titane (figures 8a, b et c), ou insérée directement sur la fenêtre ronde après fraisage prudent de la niche pour admettre la FMT préalablement débarrassée de son clip et interposition d’un fascia. Différents dessins de prothèses ossiculaires en titane permettent de s’adapter aux situations pathologiques diverses rencontrées, avec une possibilité de couplage à la FMT. Le Middle Ear Transducer (MET 1000) (Otologics LLC, Boulder, CO, USA) est un IOM de type semi implantable disponible en Europe depuis 2000 (marquage CE) pour le traitement des surdités neurosensorielles modérées à sévères de l’adulte [10, 11]. Il est composé d’une partie externe contenant le microphone, le processeur, la batterie et une antenne externe) et d’une partie implanté contenant une antenne et le transducteur (figure 9). La chirurgie classique d’adaptation du transducteur sur le corps de l’enclume est actuellement bien décrite. La fixation de la platine de montage au moyen de vis dans la corticale doit permettre le placement d’un guide dans la position exacte voulue sur le corps de l’enclume ; des pattes modelables permettent d’adapter cette position. Une fois la platine de montage en place on desserre le corps du guide de manière à placer ce dernier au moyen d’un micromanipulateur en position exacte. L’introduction du stimulateur se fait à travers la platine de montage jusqu’à approcher l’extrémité de la sonde de 2 à 3 mm de l’enclume. Dès cette position atteinte, un anneau de blocage solidarise le stimulateur et la platine de montage. Une vis micrométrique ajuste progressivement l’extrémité du transducteur sur l’enclume. La sonde une fois en place, il est bon de réaliser un test fonctionnel par mesures d’impédances de manière à s’assurer du couplage idéal entre le transducteur et l’enclume à l’aide du logiciel TLA (Transducer Loading Assistant, Otologics Software, Otologics LLC) fournit par la compagnie. Avant de fermer la peau, il est impératif de vérifier que l’épaisseur des téguments qui recouvre l’implant n’excède pas 6 mm. La chirurgie sur chaîne interrompue permet de placer un transducteur adapté à la situation anatomique, soit sur un reliquat ossiculaire, soit couplé à une prothèse ossiculaire, soit sur la fenêtre ronde utilisant ainsi le concept de vibroplastie (figures 10a, b, c, et d) ; l’adaptation pendant l’intervention de la prothèse en titane sur le transducteur se fait au moyen d’un outil de couplage dédié (ancillaire). Le Carina (MET 5000 et 7 000) (ex Fully Implantable Ossicular Stimulator FIMOSTM) (Otologics LLC, Boulder, CO, USA) est un produit marqué CE, en cours d’approbation par la FDA. La technologie est celle du MET, mais pour ce produit sont également implantés le microphone, le processeur et la batterie (figure 11). La batterie implantée se recharge quotidiennement par induction sans arrêt de fonctionnement de la prothèse. Les avantages sont un système totalement implanté, la possibilité de passer d’un MET à un Carina sans modifier le placement du transducteur qui est commun, seul le changement du boîtier implanté est réalisé avec adaptation de la connexion du transducteur. L’absence de microphone directionnel est un désavantage. La chirurgie peut se faire également sur chaîne interrompue, sur prothèse ossiculaire ou sur la membrane de la fenêtre ronde (figures 10a, b, c et d) [12, 13, 14]. Le Direct Drive Hearing System (Soundtec, Oklahoma City, Ok, USA) est uniquement disponible aux USA, avec une approbation FDA. Un élément passif est implanté ; il s’agit d’un aimant en terre rare encapsulé dans un boitier en titane comprenant un clip sous forme d’un anneau latéral de fixation (figures 12a et b). Après tympanotomie sous anesthésie locale, il est réalisé une désarticulation uncodostapédienne, et le transducteur est fixé sur la tête de l’étrier au moyen du clip. On estime que la désarticulation uncudo-stapédienne rajoute un facteur transmissionnel moyen de 4,2dB [15]. Six semaines après, une prothèse auditive avec un embout auriculaire est placée dans le CAE, avec une antenne située à environ 2mm de la membrane tympanique. Deux modèles existent un intra auriculaire et un contour. 8 1.2.2. Les systèmes à transducteurs piézoelectriques : Le système Esteem (ex Saint-Croix EnvoyTM System) (Envoy Medical Corporation, Mineapolis,MN, USA) a obtenu l’approbation FDA et le marquage CE ; c’est un système totalement implantable. Le principe est d’utiliser le pavillon de l’oreille, le CAE et la membrane tympanique pour conduire l’énergie acoustique de manière naturelle jusqu’à un capteur piézoélectrique (appelé « sensor » en Anglais, mais c’est un capteur de vibrations) fixé par un ciment vitro-ionomère sur le corps de l’enclume. Après séchage de ce ciment, le corps de l’enclume est prudemment mobilisé de manière à créer une néo-articulation entre ce capteur et l’enclume. De manière préalable la longue apophyse de l’enclume est sectionnée au laser, de manière à interrompre la chaîne et éviter un effet Larsen entre le capteur destiné à capter l’information acoustique, et le transducteur (appelé « driver » en Anglais, c’est un stimulateur). Ce dernier est constitué d’un élément piézoélectrique fixé à la tête de l’étrier par le même ciment (figure 13). Les deux transducteurs piézoélectriques (le « sensor » et le « driver ») sont connectés à un boîtier implanté comprenant le processeur et la batterie, puis sont cimentés dans les cavités mastoïdiennes. L’intégrité du système et sa fonctionnalité sont testés en per-opératoire et l’absence de blocage de l’étrier est confirmée par une mesure de vélocitométrie laser. L’énergie vibratoire de la membrane tympanique est transférée au capteur placé sur l’étrier, et traitée par le processeur pour produire un signal électrique qui activera le transducteur. Le principal avantage est l’utilisation de la directionalité du pavillon de l‘oreille et l’amplification naturelle du CAE. Par ailleurs il s’agit d’un système totalement implantable. Cependant, la nécessité de désarticuler l’articulation uncudostapédienne, mesure non réversible, doit amener à une réflexion importante et sans doute à une limitation des indications. D’autre part, l’absence de gain à partir de 4 kHz, le coût et la nécessité de changer la batterie (durée de vie de 4 à 9 ans) avec à nouveau un coût important, rend difficile la sélection des patients. Enfin ce système rend captifs les patients ;; il ne leur est pas possible de revenir en arrière avec un même niveau de seuil auditif qu’avant l’intervention car la désarticulation de la chaîne a aggravé leur audition oreille nue. Actuellement une évaluation est en cours en France. Le Système “Partially Implantable Hearing Aid E-type” (Rion, Tokyo, Japon) est le premier implant d’oreille moyenne à avoir été commercialisé dans les années 1980, il est actuellement abandonné. Le Direct Acoustic Cochlear Stimulation (Cochlear Acoustics Ltd, Lane Cove, Australie) est encore en développement a été proposé aux patients opérés d’otospongiose labyrinthisée. La mise en place classique d’un piston est réalisée. En parallèle un second piston est mis en place sur une enclume artificielle, ce second piston est relié à un transducteur piézoélectrique qui va stimuler les liquides de l’oreille interne et traiter la part non transmissionelle du déficit auditif (figure 14) [16]. 2. Les indications : 2.1. De la voie osseuse : 2.1.1. Les surdités de transmission : La voie osseuse est classiquement utilisée en cas de surdités de transmission ne pouvant pas être appareillées en conduction aérienne. Cette situation se rencontre dans les atrésies du conduit auditif 9 externe, les otites chroniques avec otorrhée chronique ou récidivante, les modifications majeures des CAE après chirurgie, les sténoses acquises inopérables des CAE. En cas d’atrésie auriculaire, les techniques de réhabilitation auditives utilisant la voie osseuse sont efficaces et actuellement, préférées à la chirurgie fonctionnelle. En effet, ces interventions chirurgicales fonctionnelles consistant à refaire un conduit auditif externe, une membrane tympanique et une chaîne des osselets, sont extrêmement complexes. Elles ne sont n’est plus guère proposée car les résultats étant décevants ; l’audition ne devient satisfaisante que dans moins de 30 % des cas. De plus elles ne sont pas dénuées de risques vis-à-vis du nerf facial et de l’audition ellemême et un certain nombre de ces conduits auditifs externes néoformés chirurgicalement sont source de surinfections secondaires, rendant la baignade quelquefois difficile. La reconstitution du conduit auditif externe peut enfin perturber la qualité de la reconstruction esthétique du pavillon qui, elle, est maîtrisée. Selon les constructeurs, le système BAHA (Cochlear Acoustics Ltd, Lane Cove, Australie) et le système Ponto® (Oticon Medical, Askim, Suède) conviennent selon le fabricant, à des personnes présentant une perte auditive moyenne en conduction osseuse inférieure ou égale à 45 dBHL pour la Divino, et à 55dBHL pour l’Intenso (mesurée à 0,5, 1, 2, 3 kHz) permettant la prise en charge prothétique des patients souffrant de surdité de transmission importantes. Le BAHA Cordelle II (système avec un boîtier et un fil relié à un vibrateur puissant clippé sur le pilier) permet de réhabiliter des hypoacousies mixtes avec une perte en conduction osseuse moyenne allant jusqu’à 65 dBHL. En pratique les systèmes Cordelle II sont peu utilisés car les résultats obtenus ne sont pas très bons eu égard à la perte importante qu’ils doivent réhabiliter, [17], et de part de développement actuel des Implants d’Oreille Moyenne. L’existence du pic d’amplification entre 1.5 et 2 kHz contre indique les patients ayant une surdité mixte avec une surdité de perception sur les fréquences graves. 2.1.2. Le cas particuliers de la cophose unilatérale : D’après Lee et al [18], la prévalence de la cophose unilatérale peut différer en fonction de la race (de 6.4/1000 à 12.3/1000). Les conséquences fonctionnelles liées à la surdité unilatérale sont multiples. Sargent et al., [19] ont montré que la cophose unilatérale n’entraînait que très peu de conséquences sur les performances audiologiques dans un milieu non bruyant ; par contre l’addition d’un bruit quel qu’il soit dégradait fortement la perception des patients. Le milieu écologique dans lequel nous évoluons est généralement bruité. La cophose unilatérale induit par ailleurs des problèmes professionnels (difficulté en réunion), familiaux et sociaux (principalement au restaurant et en voiture). Chez l’enfant il a été démontré que la cophose unilatérale peut avoir des répercutions sur son parcours scolaire. Plusieurs études ont montré que la cophose unilatérale congénitale était un facteur de risque pour des performances scolaires moindres [20, 21], et le redoublement des classes [22]. Pour construire notre espace sonore il nous faut repérer la position des sources acoustiques qui nous entourent. Cette opération est désignée sous le nom de localisation. Localiser un son c’est d’abord identifier son azimut et sa hauteur, donc sa direction, puis déterminer la distance à laquelle elle se trouve dans cette direction. Mais l’environnement acoustique résulte en général de l’action simultanée de plusieurs sources qui de plus, peuvent être en mouvement dans les trois dimensions. La combinaison de leurs rayonnements produit un champ acoustique complexe que le système auditif doit traiter pour reconnaître séparément chaque source. En première approximation, ce sont les différences interaurales d’intensité et de temps d’arrivée qui constituent les indices essentiels à la localisation. En fait de nombreux autres facteurs tels que la différence spectrale interviennent aussi dans la localisation. En ce qui concerne la Différence Interaurale de Temps (DTI), lorsqu’un son est capté par une oreille, il existe un délai de propagation lié à la distance de la source sonore et de l’oreille et de la vitesse du son (environ 300 m/s). Selon l’orientation de la source par rapport à la tête ce délai peut être différent entre les oreilles. En ce qui concerne les différences de temps d’arrivée aux oreilles, Feddersen et al 10 [23] ont modélisé la DTI en fonction de l’angle de l’azimut de la source. Le maximum se situe à 90° et est de l’ordre de 0.6 ms (ce qui correspond à une différence d’environ 19cm, valeur approximative de la distance entre les 2 oreilles). En ce qui concerne la Différence Interaurale d’Intensité (DII), lorsqu’un son est capté par une oreille, il existe une atténuation de l’intensité du son en fonction de la distance de la source sonore et de l’oreille. Chaque fois que la distance entre la source et oreille double l’intensité du son est réduite de 6 dB. Par ailleurs, l’ombre de la tête et les différences géométriques des pavillons peuvent aussi avoir un effet important sur l’intensité des sons capté. Ces différences sont fonction des fréquences et de la distance de la source. Pour les fréquences grave jusqu’à 800 Hz, l’effet de l’ombre de la tête est quasiment nul, par contre au-delà de 2000 Hz cet effet peut atteindre plusieurs dizaines de dB. En 2001, l’équipe du professeur Vaneecloo [24, 25] avec le système BAHA a donné une nouvelle impulsion à la réhabilitation des cophoses unilatérales. Ils furent les premiers à démontrer une amélioration des performances auditives dans la localisation sonore et une amélioration de l’intelligibilité dans le bruit par une implantation d’une BAHA du côté cophotique, qui s’apparente dans ce cas pathologique à un cross sans fil utilisant a transmission osseuse.. On doit à cette équipe d’avoir introduit le concept de« mono-pseudo-stéréophonie ». En 2002, la FDA a approuvé l’indication de la BAHA dans la réhabilitation de la cophose unilatérale. La figure 15 décrit le principe de fonctionnement du système BAHA dans le cas d’une cophose unilatérale. Le BAHA est implanté du coté (sub)cophotique ; l’oreille saine va recevoir l’information par conduction osseuse provenant du coté de l’oreille sourde, permettant ainsi de contrebalancer l’effet écran de la tête (head shadow effect ». Cependant, ses premiers résultats posent le problème de savoir comment la BAHA peut permettre aux patients qui n’ont qu’une seule cochlée saine de pouvoir retrouver une « pseudo stéréophonie » [24, 25]. Le concept actuellement accepté est que la BAHA permet d’améliorer la latéralisation sonore (le patient est aidé pour déterminer le côté d’où vient le son) mais les scores de localisation sonore reste peu améliorés. Les index de satisfaction restent donc moins élevés dans la réhabilitation de la cophose unilatérale que dans la réhabilitation des surdités de transmission ou mixtes [26] Ce système est en compétition avec les systèmes cross aériens utilisant de manière moderne actuellement la technologie wifi ; soit le cross wifi en cas d’audition controlatérale normale, soit le bicross wifi en cas d’audition controlatérale non parfaite. Les indications des 2 systèmes sont en cours d’étude et dépendent de l’oreille controlatérale. En cas d’oreille controlatérale parfaitement normale, la réhabilitation par BAHA semble supérieure au Cros aérien et en cas de surdité légère ou plus du côté controlatéral, le cross aérien semble supérieur. Cependant certains patients vont préférer l’un ou l’autre ; car beaucoup de facteurs de choix rentrent en ligne de compte : le coût, l’efficacité, l’acceptation cosmétologique, une intervention chirurgicale ou non. Il est donc indispensable d’informer pleinement les patients et de leur proposer une période de test avec les 2 systèmes. Le caractère objectif de ce test est rendu relatif par le fait que pour le Cross osseux il est réalisé au moyen d’un bandeau (soft band) qui induit une perte d’efficacité d’environ 10 à 15%, lié à l’atténuation cutanée. En parallèle le patient reçoit une information sur la chirurgie BAHA et ses complications, ainsi que sur les modalités de prise en charge financière des différentes possibilités. Le bilan fonctionnel repose principalement sur trois épreuves : L’épreuve de Dehaussy [27, 28] permet de mesurer le gain prothétique tonal multidirectionnel. Le patient est situé au centre d’une pièce comprenant huit haut-parleurs disposés à 1 mètre de lui tout les 45 degrés. En cas de surdité asymétrique ou de surdité unilatérale la spatialisation est tronquée du coté de l’oreille pathologique (6.3 dB pour la parole). Un bon appareillage est celui qui permettra de compenser ce déficit en rétablissant un gain prothétique homogène sur les 8 azimuts. Le stimulus généralement utilisé est un bruit bande étroite centré sur 2000 Hz, fréquence essentielle à la compréhension de la parole et fréquence atténuée par l’effet de masque de la tête. 11 Le test de localisation sonore de Decroix [29] consiste à tester les capacités du patient à localiser sept sources sonores formant entre elles des angles de 30°, le patient étant placé à leur intersection (la fréquence du stimulus sonore est généralement centrée sur 2k Hz) (figure 16). Le test de Hirsch [30] a pour objet d’évaluer les possibilités de discrimination de la parole dans le bruit lors d’un traitement binaural. Il consiste à comparer le pourcentage de mots correctement répétés par le sujet testé en présence d’un son perturbant d’intensité constante émis de face. Dans un premier temps, sources de voix et de bruit sont confondues; puis dans un deuxième temps, la voix est située latéralement du côté sourd par rapport au bruit qui reste de face (figure 17). Si la fonction binaurale est normale ou restaurée, ce pourcentage est supérieur de 10 à 25 % lors de la séparation des sources de voix et de son perturbant, réalisant ainsi « l’effet stéréophonique ». Si la correction auditive ne réalise pas cet effet stéréophonique, on peut constater que les deux systèmes améliorent la compréhension dans le bruit. Ce test est généralement utilisé pour les appareillages stéréophoniques, et n’est probablement pas très bien adapté aux patients sourds unilatéraux. De plus le bruit utilisé est un bruit blanc, ce n’est pas un son très écologique. Ces trois tests préalablement décrits sont intéressants mais cliniquement difficiles à effectuer, et à notre avis peu représentatif de la réalité. En effet, le test de Dehaussy utilise un son centré sur le 2kHz, sa mesure est très sensible aux mouvements de la tête du patient, ainsi qu’a la salle utilisée. Le test de Decroix va nous donner une information sur les possibilités de localisation d’une source sonore émettant un son centré sur 2kHz ; une mesure de localisation dans une chambre sourde n’est pas représentative de ce qui se passe dans la réalité. Le test de Hirsch a été conçu pour mesurer l’homogénéité des deux oreilles du traitement binaural du patient, ce qui n’est pas le cas pour les patients sourds unilatéraux. De plus l’utilisation d’un bruit blanc comme élément perturbant n’est pas représentatif de la réalité. Contrairement à l’indication classique des prothèses à l’ancrage osseux concernant la surdité de transmission, il est très important dans le cas de cophose unilatérale d’évaluer l’audiométrie tonale de l’oreille unique sur la zone 2-4kHz. Pour les patients qui auraient une perte moyenne supérieure à 30dB sur le 2-4 kHz le principe de cross osseux pourrait être compromis, il est alors préférable de préconiser un cross aérien ; 2.2. Des Implants d’Oreille Moyenne : Les indications reposent sur l’analyse de l’âge du patient, sa perte auditive tonale, l’audiométrie vocale, l’expérience précédente avec des prothèses conventionnelles, l’anatomie de l’oreille moyenne, ainsi que sa fonction, le caractère évolutif ou non de la perte auditive, la motivation, l’existence d’une éventuelle pathologie de l’oreille externe, le profil psychologique du patient, l’opérabilité. 2.2.1. Les surdités de perception : Les surdités de perception représentent un véritable handicap neurosensorielle dont le principal traitement est la réhabilitation auditive par les prothèses auditives conventionnelles. Les aides auditives ont considérablement progressé ces dernières années avec l’arrivée de la technologie numérique, principalement en termes d’amélioration du traitement du signal [31]. Cependant, la réhabilitation de la surdité par un appareillage conventionnel n’est pas sans contrainte et de nombreux facteurs limitent les bénéfices que les patients peuvent ressentir (inconfort lié à l’occlusion du conduit auditif externe, effet larsen, absence d’amplification en ambiance sonore, difficultés de manipulation de la prothèse auditive chez les patients âgés présentant une mobilité et agilité 12 manuelle réduite, aspect esthétique) Ainsi, l’OMS estime que dans les pays en voie de développement, moins d’une personne avec un handicap auditif sur 40 bénéficie d’une aide auditive. Une étude de l’INSEE a également montré que seulement 18 à 19% des personnes présentant une déficience moyenne ou sévère utilisent leur aide auditive. Ce pourcentage est de 10% chez les déficients légers. Récemment, les IOM se sont donc développés pour répondre aux problèmes rencontrés par les prothèses conventionnelles [32, 33, 34]. Le bilan pré implantatoire de tout IOM comprend un parcours de soin avec le renouvellement des appareillages si besoin ou l’optimisation des réglages en cas de prothèses récentes. La rencontre avec un ou des patients implantés et un délai de réflexion suffisamment long permettent d’optimiser la sélection des patients. Le scanner des rochers (afin de préciser l’anatomie de l’oreille moyenne et de la mastoïde) et la réalisation d’une IRM encéphalique doivent être systématiques avant toute implantation. Enfin, l’évaluation du profil psychologique et la motivation du patient devront être appréciés. Les indications du MET et du Carina sont résumés dans la figure 18. Il s’agit donc des surdités non évolutives, moyenne à sévère de l’adulte. Les contre indications sont l’existence d'une contreindication à l'intervention chirurgicale ou au port de l'implant, l’existence d’un neurinome de l’acoustique ou d’une autre pathologie nécessitant un suivi par IRM. En effet, les IOM contre indiquent la réalisation d’une IRM et l’utilisation du bistouri électrique à coagulation monopolaire (qui endommagerait l’implant). Une information claire doit avoir été donnée préalablement au patient et une carte d’information rappelant ces 2 points doit impérativement être portée par le patient. Les indications du VSB sont assez proches mais avec une limitation dans les pertes importantes. Dans le cadre des surdités de perception, les seuils de conduction aérienne en sons purs dont les valeurs sont comprises dans la plage audiométrique de la figure 19. Dans le cadre des surdités de transmission et des surdités mixtes, les seuils de conduction osseuse en sons purs dont les valeurs sont comprises dans la plage audiométrique figurée ci-dessous: Les indications de l’Esteem sont en cours d’évaluation. Les indications proposées par la société Envoy Médical sont les surdités modérés à sévères de l’adulte avec un seuil d’intelligibilité sans aide auditive supérieure à 40%. Il faut également impérativement vérifier que l’oreille moyenne soit saine et que la mastoïde soit suffisamment pneumatisée pour permettre l’implantation. Ce dernier critère est évalué par des mesures réalisées sur le scanner du rocher préopératoire. Ce système est très sensible aux pathologies de l’oreille moyenne, la présence d’une pathologie récurrente de la trompe d’Eustache contre indique également l’implantation. 2.2.2. Les surdités de transmission ou mixtes acquises Un nouveau champ d’indication des IOM s’est développé plus récemment et correspond à la réhabilitation du handicap auditif dans le cadre des surdités de transmission et des surdités mixtes [9, 35]. Dans ces cas, le transducteur de l’implant a été modifié pour venir directement se fixer sur les différentes parties de la chaîne ossiculaire (figures 8 et 11). Nous reportons le lecteur au descriptif de la chirurgie de manière à rappeler les capacité de couplage des transducteurs sur différentes parties de la chaîne ossiculaire, qu’elle soit intacte ou partiellement détruite, soit de manière directe soit par l’intermédiaire d’une prothèse en titane ou bien directement par application sur la fenêtre ronde. Dans le cas ou les osselets ne sont plus présents il a été montré expérimentalement [34] mais également au cours d’études cliniques que l’énergie sonore pouvait être directement transmisse à la cochlée grâce à une stimulation directe de la fenêtre ronde. Des données récentes montrent que les performances des techniques de réparation de la chaîne ossiculaire sont dépendantes du couplage des prothèses ossiculaires à la chaîne des osselets [36]. 13 2.2.3. Les surdités de transmissions congénitales. Deux types de surdités de transmission bilatérales nécessitent un appareillage auditif dès le diagnostic: les malformations ossiculaires (suspectées devant la persistance d’une atteinte transmissionnelle devant un tympan normal ou normalisé après pose d’ATT) et l’atrésie des conduits auditifs externes. En cas d’atrésie auriculaire congénitale, l’appareil auditif amplificateur utilisera chez le très jeune enfant la voie osseuse; ce sera tout d’abord un vibrateur maintenu par un bandeau ou un serre-tête en métal. Ces appareils auditifs devront être portés jusqu’à l’âge de 7 ans environ où une prothèse à ancrage osseux ou une chirurgie reconstructrice seront envisagées. Une application émergente est de court-circuiter un appareil de transmission malformé (agénésies auriculaires majeures principalement), sachant que la chirurgie fonctionnelle de l’atrésie auriculaires est difficile et aléatoire en ce qui concerne les bénéfices attendus [37]. Il est important lors de la réalisation de la chirurgie d’implantation auditive dans les situations anatomiques complexes de ne pas aggraver la surdité de ces patients, de ne pas prendre de risque avec la nerf facial, et d’obtenir un abord précis des structures anatomiques adéquates sur lesquelles vont se fier les éléments de l’implant, en particulier le transducteur électromagnétique qui va délivrer le message énergétique. Cet abord est particulièrement délicat dans une oreille malformative, rendant l’analyse pré-opératoire de la tomodensitométrie particulièrement attentive. Seront considérés comme de bons candidats, les patients ayant une mastoïde développée, un trajet du facial ne faisant pas courir de risque iatrogène inconsidéré, un étrier présent, une caisse ventilée. Se rajoute la difficulté de réaliser un abord chirurgical qui ne mette pas en danger le résultat de la reconstruction esthétique du pavillon réalisée antérieurement, soit programmée [38]. 3. Résultats : 3.1. De la voie osseuse avec ostéo-intégration 3.1.1. En cas de surdités de transmission : Le pilier trans-cutané impose une hygiène cutanée rigoureuse, surtout en cas de peau grasse ou eczémateuse, et une surveillance médicale régulière. Les résultats à long terme font état d’un taux de complications cutanées principalement infectieuses, d’extrusion ou d’échec fonctionnels [39]. Certains patients (environ 20%) [40] présentent un épisode inflammatoire ou infectieux ; mais la majorité de ces patients sont traités par des soins locaux, plus rarement par des antibiotiques par voie générale, voire une reprise opératoire en cas de prolifération cutanée recouvrant le pilier. En cas de surdité de transmission, les résultats publiés avec la BAHA montrent que les patients éprouvent en général une satisfaction significative évaluée par des questionnaires: le sentiment général de bien être, la qualité de vie et l’appréciation d’un succès sont rapportés aussi bien chez l’adulte [41] que chez l’enfant [42]. La comparaison entre BAHA et prothèse conventionnelle que ce soit par voie aérienne ou bien osseuse est largement au bénéfice de la BAHA: réduction des otorrhées grâce à l’amélioration de la ventilation du CAE, meilleure intelligibilité de la parole dans le silence et le bruit, qualité du son, moindre visibilité de l’appareillage, manipulations plus faciles de l’appareil, réduction de l’effet Larsen. Les résultats de l’intelligibilité de la parole dans le silence et dans le bruit sont supérieurs avec une BAHA uni- ou bilatérale par rapport aux prothèses par voie osseuse ou aérienne. Les enfants éprouvent en général une satisfaction significative [43, 44, 45, 46]. Une implantation bilatérale peut être réalisée avec une satisfaction, notable évaluée là encore au 14 moyen de questionnaires [45], si bien sûr les critères audiologiques sont remplis, avec en particulier une différence interaurale de moins de 15dB en moyenne sur l’audiométrie tonale). 3.1.2. En cas de cophose unilatérale : Bosman et al [47], montre de bien meilleurs résultats avec le BAHA par rapport aux systèmes cross conventionnels. La littérature rapporte par l’utilisation de l’audiométrie tonale, une amélioration de la spatialisation pour pratiquement tous les patients [24, 47, 48]), et une amélioration de la localisation chez environ 30% des patients, certains auteurs [25] étant plus optimiste que d’autres [49, 50]. Lors de la réalisation d’audiométries vocales les auteurs rapportent une amélioration des performances dans le silence et dans le bruit [24, 25, 47, 49, 51, 52]. Avertis des contraintes et des complications cutanées possibles du système BAHA (passage cutanée, infection, stabilité à long terme, esthétique...), un pourcentage restreint des patients pouvant bénéficier de cette amélioration auditive franchissent le pas, et nombre préfèrent un cross aérien. Le bénéfice dans les cophoses unilatérales congénitales n’est pas démontré actuellement 3 .2. Des Implants d’Oreille Moyenne : 3.2.1. En cas de surdités neurosensorielles : La plupart des patients atteints d’atteinte neurosensorielle auditive tirent grand bénéfice de la prothèse auditive conventionnelle amplificatrice par voie aérienne. Cependant, malgré les progrès importants de cette dernière, quelques patients n’en sont pas utilisateurs. Les raisons de ce défaut d’utilisation sont multiples : intolérance aux embouts, cosmétiques, financières, pathologies du conduit auditif externe, sensation d’inconfort ou d’occlusion, ou effet Larsen. Les implants d’oreille moyenne ou implant actif d’oreille moyenne ont été développés de manière à contribuer à résoudre certains de ces problèmes. La littérature concernant l’application et les résultats de ces implants d’oreille moyenne en cas de surdité neurosensorielle commence à être conséquente, cependant la lecture critique apporte actuellement un niveau de preuves limité. La revue de la littérature doit s’appuyer sur les critères de la médecine basés sur la preuve [52]. La première question est de savoir si les implants actifs d’oreille moyenne sont sûrs, c’est-à-dire quel sont leurs taux de complication, comprenant les éventuels effets négatifs sur l’audition avant activation et après implantation. En ce qui concerne les complications, elles sont peu rapportées, bien que trois études mentionnent la nécessité de chirurgie de révision pendant des périodes de suivi court [53, 54, 55]. En ce qui concerne l’éventuelle majoration du seuil auditif, les études ne montrent pas d’impact négatif sur les différentes fréquences testées après implantation même avec des temps d’observation à moyen terme [56], bien qu’une étude [57] ait rapporté la majoration de ces seuils audiométriques. Les implants d’oreille moyenne sont-ils actuellement technologiquement fiables ? A ce jour, il n’existe pas d’étude indépendante rapportant les taux de pannes, bien que les expériences des uns et des autres les relatent. Ces pannes semblent a priori plus fréquentes avec des systèmes implantés très sophistiqués, cela pouvant aussi être le reflet d’une technologie en pleine évolution, avec en particulier, la volonté d’aboutir à des implants totalement implantables comprenant les batteries rechargeables par induction transcutanée, les microphones implantés, les processeurs, ainsi que la connectique implantable. Il est intuitif de supposer qu’une technologie hautement sophistiquée a besoin de plus d’étapes de validation clinique pour démontrer sa sécurité en terme de nombre de pannes, qu’un système plus rudimentaire. 15 Les complications peuvent être dépendantes du type d’implant, par exemple le dommage de la corda tympani ou de paralysie faciale, en cas de nécessité d’une tympanotomie postérieure comme avec le Vibrant Soundbridge. En ce qui concerne les risques généraux, la littérature note des hématomes, une dislocation induite par un examen IRM inopiné, la majoration d’un acouphène, des maux de tête, une sensation de pression dans l’oreille moyenne, un hématome de la caisse du tympan, des douleurs post-opératoires, des infections cutanées nécessitant l’explantation, une possible perforation de la membrane tympanique. L’audition est-elle améliorée avec un implant d’oreille moyenne par rapport à une aide auditive conventionnelle ? L’analyse de la littérature est difficile en raison des biais méthodologiques et des méthodes de comparaison statistique [52]. Des études s’intéressent au Vibrant Soundbridge ; plusieurs d’entre elles ont trouvé que le gain fonctionnel est significativement plus important [58, 59, 57] qu’avec les aides conventionnelles et d’autres ont trouvé qu’il était à peu près le même [60, 61, 62] ; ces différences doivent tenir compte du fait que ces études ne concernaient vraisemblablement pas les mêmes types de populations, et peut-être également liées à l’évolution en parallèle des techniques audioprothétiques. L’implant MET totalement implantable est beaucoup plus difficile à analyser. Il ne semble pas présenter un gain fonctionnel forcément meilleur que celui d’une prothèse conventionnelle [54]. Il n’est pas possible actuellement d’établir des comparaisons entre le gain fonctionnel avec un implant MET Otologics semi implantable et un implant MET totalement implantable car il n’y a pas eu d’étude randomisée ; mais il faut se rapporter aux spécificités des constructeurs et respecter les indications préconisées. Effectivement, ne pas respecter les limites d’indication pourrait conduire à une absence d’amélioration du gain fonctionnel par rapport à l’aide conventionnelle qui pourrait être interprétée non pas comme une erreur d’indication mais comme un défaut d’efficacité du système. En ce qui concerne la perception de la parole dans le silence, les implants d’oreille moyenne donnent des résultats significatifs meilleurs pour certains, ou moins bons pour d’autres études quel que soit l’implant [52]. En ce qui concerne l’audition dans le bruit, la littérature s’accorde à dire que les implants d’oreille moyenne sont au moins aussi bons ou meilleurs que les prothèses auditives conventionnelles [52] . Nous savons qu’il existe quelquefois une différence entre l’appréciation objective par audiométrie tonale et vocale dans le silence ou dans le bruit, et l’appréciation subjective de l’amélioration qui elle peut être appréciée par des questionnaires. Il est notable que la satisfaction des patients à la lecture de la littérature, est quasi constamment meilleure avec les implants d’oreille moyenne qu’avec les aides auditives conventionnelles [52]. Cette amélioration au vu des différents questionnaires a été apportée concernant la qualité du son, la diminution de l’effet Larsen et la sensation d’occlusion. Cependant, il existe vraisemblablement un biais de sélection dans ces études car certains patients ayant choisi d’avoir un implant auditif souffraient sans doute à la base d’effet Larsen ou d’effet d’occlusion avec les aides auditives, ou présentaient des difficultés à porter une aide auditive de par des problèmes canalaires. Ainsi la satisfaction subjective des patients pour lesquels ces critères d’implantation là auront été choisis, est bien explicable. Aujourd’hui ces patients là peuvent se voir proposer des appareillages à embouts ouverts ; actuellement, il n’y a pas d’études comparatives entre les implants d’oreille moyenne et les nouvelles générations de prothèse auditive conventionnelle à embouts ouverts. L’indication classique des surdités en pente de ski avec conservation des graves et perte neurosensorielle drastique sur les fréquences aigues à partir du 1 kHz a été grandement améliorée par cette nouvelle génération de prothèse auditive externe à embout ouvert et écouteur déporté, alors que c’était une indication historique du Vibrant Soundbridge [59] ). En ce qui concerne la comparaison des différents implants d’oreille moyenne entre eux, une seule étude [63] a analysé séparément les groupes de patients VSB versus MET, en ayant un œil particulier 16 sur les problèmes canalaires ; dans cette étude, il n’y a pas été possible de conclure quel type d’implant d’oreille moyenne peut donner une meilleure réhabilitation auditive. 3.2.2. En cas de surdités de transmission et mixtes Chez les patients présentant une surdité de transmission ou une surdité mixte avec une possibilité faible de gain fonctionnel par la chirurgie, ou un échec après un ou plusieurs procédures de cophochirugie, il n’existait qu’une possibilité de réhabilitation par une prothèse à conduction osseuse (lunette ou BAHA). Actuellement, les IOM se sont développés dans ces indications et sont les seuls qui vont pouvoir amplifier la composante transmissionelle mais également la composante neurosensorielle. Depuis 2006, plusieurs auteurs ont démontré la faisablilité et l’efficacité des IOM dans le cas de surdité mixtes après échec de tympanoplastie [9] et dans le cas d’atrésie congenitale [37, 64, 65]. Les études cliniques et expérimentales ont confirmés cette nouvelle indication dans les pathologies otitiques chroniques [66, 67]. Conclusions : La voie osseuse d’amplification s’est transformée grâce au concept d’ostéointégration, permettant de s’affranchir de la barrière cutanée ce qui permet d’améliorer la tolérance et l’efficacité de vibrateurs externes, qui bénéficient eux-mêmes du développement de la technologie numérique. Les indications restent classiquement celles des surdités de transmissions ou mixtes non appareillables en conduction aérienne. Avec en plus le développement des indications concernant les patients avec cophose unilatérale ; cette indictions pouvant également faire l’objet concurrentiel d’une adaptation par un système aérien cross ou bicross wifi. Le développement technologique a également permis de passer au stade industriel pour la commercialisation des implants actifs d’oreille moyenne ; les systèmes utilisant des transducteurs piézo-électriques ou électromagnétiques sont en concurrence. L’évolution depuis dix ans est très rapide. En effet nous avons vu l’apparition de systèmes totalement implantables. En parallèle les indications se sont étendues des applications historiques représentées par les surdités neurosensorielles vers les surdités de transmission et mixtes grâce au couplage techniques entre ces transducteurs et toutes sortes de prothèses ossiculaires, voire l’application directe sur la fenêtre ronde. Ainsi des séquelles d’otite chroniques, des agénésies auriculaires, des sténoses du CAE se voient être opérées avec succès. Les systèmes disponibles peuvent être concurrentiels comme par exemple la BAHA et les IOM face à une agénésie auriculaire, ou bien comme la BAHA et les cross ou bicross aérien wifi face à une cophose unilatérale, enfin par exemple comme un IOM et une amplification aérienne en cas de surdité neurosensorielle. Face à cet arsenal large il est nécessaire de bien connaître les indications et limites des dispositifs commercialement disponibles. Il est également indispensable d’en connaître les indications communes de manière à proposer aux patients une réhabilitation fonctionnelle optimale et accord avec ses attentes. L’innovation technologique, certes majeures, ne doit pas faire oublier la réalité des chiffres : pour environ 487 000 prothèses auditives adaptées en 2010, il a été implanté environ 1500 ancrages osseux, et moins de 200 IOM ; l’évolution de ces technologies dépend donc aussi des avancées du traitement du signal adapté aux prothèses conventionnelles. 17
