Cours 16 Les traitements en neurologie

Cours n°16 : neurologie
27/05/2010
Les traitements en neurologie
Antiépileptiques
Classification
 Epilepsies généralisées
o Crises tonico-cloniques (grand mal) +++
o Crises myocloniques
o Absences (petit mal)
• Suspension brèves de la conscience (< 20 s) totalement amnésiques
 Epilepsies partielles (focales) avec ou sans altération de la conscience
 Etats de mal
o Crise épileptique prolongée
Mécanismes d’action des médicaments
 Interférence avec les neurotransmetteurs excitateurs et inhibiteurs
 Blocage des canaux ioniques voltage dépendants
Antiépileptiques polyvalents Dépakine* (Acide valproique)
 Indications
o Tous les types d’épilepsies
 Pharmacocinétique
o Métabolisme hépatique Elimination urinaire
 Posologie - Administration
o Formes cp (immédiat et LP) - Solution buvable
o Forme injectable (IV) quand la VO inutilisable ou dans l’état de mal
épileptique
o Marge thérapeutique étroite
o Deux à trois prises (sauf pour forme LP : 1 à 2 prises) aux repas
 Effets secondaires
o Bonne tolérance –Troubles digestifs- Tremblements - Hépatotoxicité -–
trouble hémostase - prise poids
 Précautions d’emploi
o Hépatique - Rénale - NFS
 Interaction médicamenteuses
o Inhibiteur enzymatique
o Contre indication : méfloquine (Lariam)
 Contre –indication
o Hypersensibilité – Hépatite
Benzodiazépines
 Valium* (diazépam cp inj)
 Rivotril* (clonazépam cp inj)
 Indications
o 1ère intention dans la crise épileptique et l’état de mal épileptique pour
leur action rapide
Autres antiépileptiques Tégrétol® (carbamazépine)
o Indications
• Crises tonico cloniques et partielles (pas dans les absences et crises
myocloniques)
o Pharmacocinétique
• Métabolisme hépatique intense : inducteur enzymatique
o Posologie et administration
• Formes libération immédiate (cp sec) et LP 200 et 400mg Forme
buvable
• Marge thérapeutique étroite : dosage
• Posologie progressive par paliers tous les 3 à 7 jours. 2 prises par jour
(LP)
o Effets secondaires
• +++ Neurologiques : somnolence vertiges diplopie (surdosage)
céphalées
• Troubles digestifs
• Hyponatrémie
o Précautions d’emploi
• Hépatique, hématologique
o Interactions médicamenteuses (nombreuses)
• Inducteur enzymatique : Associations déconseillées : contraceptifs
oraux, AVK, macrolides, lithium…
Di hydan* (Phénytoine) - Dilantin* Prodilantin*
o Indication : comme carbamazépine
o Marge thérapeutique étroite
o Effets secondaires
• Fréquents - doses dépendants
• Digestifs : Hypertrophie gingivale (20%)
• Neurologiques
• Hirsutisme
• Hématologiques
o Inducteur enzymatique
o Forme injectable IM IV
Barbituriques
 Gardénal* Apepsal* (phénobarbital)
 Mysoline* (primidone)
 Crises tonico cloniques et partielles mais pas absences
 Effets secondaires
o Fréquents : sédation somnolence chez adulte (transitoire) – hyperactivité
chez enfant
o Pharmacodépendance
Nouveaux antiépileptiques
o 1ère intention
o Spectre large
o Bonne tolérance
• Oxcarbamzépine Trileptal*
• Lamotrigine Lamictal*
• Gabapentine Neurontin*
• Ethosuccinimide Zarontin*
• Felbamate Taloxa*
• Tiagabine Gabitril*
• Topiramate Epitomax*
• Vigabatrin Sabril*
• Lévétiracétam Keppra*
• Stiripentol Diacomit®
Conduite du traitement
 Instauration
o Monothérapie
o Progressive
o Suivi biologique
 Education du patient
 Arrêt du traitement
o Possible
o Facteurs en faveur : absence de crises
o Progressif sur plusieurs mois
o Accord du patient
Surveillance
 Avant administration
o Vérifier la prescription, dose et horaires
o Bilan préthérapeutique
• EEG
• Bilan hépatique
• Pas d’allergie
 Constater l’efficacité du traitement
o Reconnaître la crise convulsive : début brutal, cri, chute
o Prévenir les crises si possibles
• Reconnaître les signes annonciateurs
• Eviter les facteurs favorisants : alcool, surmenage, manque de sommeil,
décalages horaires, certains médicaments
• Médicaments de la crise à prévoir
 Contrôle régulier :
o EEG
o Dosages de l’antiépileptique
• efficacité du traitement
• si des signes d’intolérance apparaissent
• réalisés à l’état d’équilibre
o Bilan hépatique
 Dépister les effets secondaires
o graves (agranulocytose…) ou bénins
Conseils à l’entourage du patient
 Ce qu’il faut faire
o Noter l’heure de la crise
o Retirer les objets pouvant blesser le patient
o Position latérale de sécurité dès que possible
o Rassurez le patient
o Contacter le SAMU si la crise dure plus de 5 min
 Ce qu’il ne faut pas faire
o Ne pas transporter le patient
o Ne pas entraver les mouvements ou tenter de l’asseoir
o Ne rien mettre dans la bouche
ANTIMIGRAINEUX
Qu’est ce que la migraine ?
 Trouble fonctionnel d’origine biologique intéressant le cerveau et les méninges ainsi
que leurs vaisseaux sanguins
 Migraine = céphalées +/- troubles végétatifs
 Migraine avec ou sans aura
 Aura
o Troubles visuels (99%)
o Troubles sensitifs : fourmillements
o Troubles du langage
o Troubles moteurs (rares)
Quels sont les facteurs déclenchant ?
 Psychologiques (70%)
 Alimentaires : fromage, conserves de poisson gibiers faisandés, charcuterie, vin,
chocolat …
 Hormonaux
 Manque ou excès de sommeil
 Facteurs sensoriels (bruit) ou climatiques
TRAITEMENTS
 Maladie sous diagnostiquée : automédication  surconsommation de
médicaments non spécifiques  céphalées par abus médicamenteux
 Penser aux gestes simples
 Pas d’antalgiques opiacés
 Médicaments de la crise
o Médicaments non spécifiques : antalgiques et anti-inflammatoire
o Médicaments spécifiques : triptans et dérivés ergot de seigle
 Médicaments de fond
Médicaments de la crise non spécifiques : crise modérée
Antalgiques périphériques
o Paracétamol : 0.5 à 1g/j (adulte) (grade C)
o Aspirine : 0,6 à 1g/j (adulte) (Grade A) + métoclopramide 10mg (grade A)
AINS (Grade A)
o Ibuprofène (Nureflex®) 400 à 600 mg *
o Ketoprofene ( Bi profénid ®) 75 à 150mg*
o Naproxène (Apranax®, ) 500 à 1000mg
o Diclofénac (Voltarene®)
 Mode d’administration
o Au cours d’un repas
 Effets indésirables
o Digestifs et hémorragiques
 Contre indications
o Ulcères digestifs
o Hémorragies
o Allergie
o Prise d’anticoagulants
MEDICAMENTS DE LA CRISE spécifiques
 Triptans Grade A
• Sumatriptan (Imigrane®, Formes orales pernasales et injectables
(Imiject®)
• Zolmitriptan (Zomig® Zomig oro®)
• Naratriptan (Naramig®)
• Elétriptan (Relpax®)
• Almotriptan (Almogran®)
• Frovatriptan (Tigreat®)
o Indication : traitement de la crise migraineuse avec ou sans aura
o Contre-indications :
• Maladies cardiovasculaires, HTA
• Accident vasculaire cérébrale
• Insuffisance rénale et hépatique
• Traitement par antidépresseurs IRS (Prozac …) IMAO, ergotamine
 Effets secondaires (10%) :
o Syndrome des triptans : impression de tête vide, oppression, somnolence,
fatigue, augmentation pression artérielle
o Nausées
o Risque de dépendance : céphalées auto-entretenues
 Attention modalités de prises
o Délai min entre 2 prises (2 à 4h)
o Pas plus de 2 prises par jour
o < 12 doses par mois
 Ne pas prendre deuxième prise si première inefficace
 Ne pas associer aux alcaloïdes de l’ergot de seigle
 Attention aux interactions : Tramadol, IMAO
Dérivés de l’ergot de seigle
 Tartrate d’ergotamine : Gynergène caféiné®
o Effets secondaires : digestifs – ergotisme – céphalées auto entretenues
 Dihydroergotamine : Diergo-spray®, DHE Sandoz®
o Mauvaise biodisponibilité PO  Voie inj ou nasale
o Meilleure tolérance
 Précautions d’emplois et surveillance :
o Respect des posologies
o Trouble digestifs : prise antiémétique
o Interactions : Macrolides et Triptans (risque ergotisme)
MEDICAMENTS DU TRAITEMENT DE FOND
1. Beta-bloquants
o Propranolol (Avlocardyl®)
o Métoprolol (Seloken®)
o Aténolol (Ténormine®)
2. Antidépresseur
o Amitryptiline (Laroxyl®)
3. Antisérotoninergiques
o Oxetorone (Nocertone®)
o Pizotifène (Sanmigran®)*
o Epitomax (topiramate®)
Autres médicaments
o Flunarizine (Sibélium)
o Methysergide (Désernil®)
• Utilisé en 2ème intention
• Effets secondaires :> fibrose rétropéritonéale
o Valproate de sodium (Dépakine®)
CONSEILS A DONNER AU PATIENT
Conseils d’hygiène de vie
o Nombreux facteurs déclenchants à éviter
• Alimentaires
• Psychologiques
• Hormonaux
• Physico-chimiques (luminosité odeurs)
o Techniques comportementales ; Relaxation acupuncture …
o Repos au lit – sombre – silence
o Compression de la tempe – eau froide
o Calendrier des crises
 Bon usage médicament
o Attention à l’abus médicamenteux et automédication
o Respect doses maximales
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
1. Traitement de la crise
o Crise modérée : paracétamol (1 à 2 g) aspirine (0,6 à 1g) ou autres salicylés,
AINS
o Crise sévère : alcaloïdes de l’ergot de seilgle (DHE, Ergotamine) ou Triptans
per os (ou injectable pour le sumatriptan)
2. Traitement de fond
o Première intention : béta- bloquant, pizotifène, oxétorone ; amitryptiline ; DHE
n’est plus considérée comme traitement de 1ère intention mais bonne tolérance
o Seconde intention : flunarizine, valproate de sodium
Bon usage du médicament :
o Respecter les doses maximales
o Prévenir le patient des effets indésirables de somnolence et vertiges pour
certains médicaments (triptan, nocertone, sanmigran, sibelium, vidora)
o Réduire progressivement les doses de beta-bloquant ou méthysergide
o Prévenir le patient des nombreuses interactions médicamenteuses entre
médicaments traitement fond et médicaments traitement de la crise 
attention à l’automédication
o Administration : Prendre pendant le repas pour éviter les intolérances
digestives
ANTIPARKINSONIENS
PHYSIOPATHOLOGIE
 Dégénérescence massive des neurones dopaminergiques
 Déséquilibre dopamine - acétylcholine
 Objectifs de traitement
o Renforcer le fonctionnement de la voie domaminergique
o Déprimer le fonctionnement de la voie cholinergiques
SIGNES CLINIQUES
 Tremblement de repos
 Hypertonie ou rigidité
 Akinésie : réduction de la motricité automatique et volontaire.
 Troubles de la marche et de l’équilibre
 + séborrhée, sialorrhée, hypotension orthostatique, constipation , troubles de la
miction
 + troubles humeur personnalité : dépression psychique, confusion, hallucinations
visuelles ralentissement psychomoteur : détérioration intellectuelles
 Evolution :
o Vie normale pendant plusieurs années
o Déclin
TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
 Substitutif et symptomatique
 Médicaments dopaminergiques :
o Lévodopa et inhibiteurs de la dopa décarboxylase
o Agonistes dopaminergiques
o Inhibiteurs de la dégradation de dopamine
 Médicaments anticholinergiques
Les médicaments de suppléance en dopamine
 Sinemet® cp sec, cp LP
 Modopar® gel, gélules LP, cp dispersibles,
o Lévodopa + inhibiteur de la Dopa décarboxylase (Carbidopa, bensérazide)
o Posologie : Augmentation par palier
o Modopar® : 125mg x2/j  250mgx3/j
o Sinemet® : ½ cp 250mg x2/j  250mgx8/j
 Mécanisme d’action
 Absorption réduite par protéines alimentaires
 Effets secondaires :
o Digestifs (90%) : anorexie nausées vomissements
o Cardiovasculaires (hypotension orthostatique – troubles du rythme)
o Psychiques : somnolence, cauchemars, épisodes psychotiques
o Neurologiques :
• Fluctuation motrices : Akinésies de fin de doses
• Mouvements anormaux involontaires : dyskinésies
•  Effets « on » « off »
• Prévention :
 Fractionner les prises et/ ou utiliser forme LP
 Prise en dehors de repas ou repas pauvres en protéine
 Agoniste dopaminergique
o Urines foncées
 Contre-indications
o Hypersensibilité,
o psychose grave, confusion mentale, détérioration intellectuelle
o Infarctus du myocarde, affections CV
o Ulcère gastro-duodénal
o Grossesse 1er trim
 Interactions médicamenteuses contre-indiquées
o Neuroleptiques sauf clozapine (Léponex®) et « neuroleptiques cachés » sauf
Motilium®)
o IMAO non sélectifs
Agonistes dopaminergiques
 Avantages : épargne de la L Dopa
 Dérivés de l’ergotamine
o Bromocriptine Parlodel® Bromo-kin®
o Pergolide Celance®
 Dérivés non ergotés
o Piribédil Trivastal®
o Ropinirole Requip®
o Pramipexole Sifrol®
 Apomorphine : Apokinon® inj SC
 Amantadine : Mantadix®
 Effets indésirables
o Nausées
o Céphalées vertiges
o Hypotension orthostatique
o Somnolence excessive
o Troubles psychiques
o Vasoconstrictions
o Association déconseillée avec les macrolides (josacine®, rulid®)
Inhibiteurs de la dégradation de la Dopamine
 Entacapone : Comtan®
 Levodopa + carbidopa + entacapone (Stalevo®)
 Sélégiline : Déprenyl®
 Mécanisme d’action
 3.4 Anticholinergiques centraux
 2ème intention, actifs surtout sur les tremblements, en association
 Trihexyphénidyle : Artane® Parkinane®
 Bépéridène : Akinéton®
 Tropatépine : Lepticur®
 Scopolamine : Genscopolamine®
 Effets secondaires atropiniques inévitables
o Sécheresse - Constipation - mydriase aggravation glaucome
o Tachycardie
o Excitation confusion
o Contre indications : glaucome, prostatisme, cardiopathie, sujet > 70 ans
SURVEILLANCES
 Constater l’efficacité
o  akinésie hypertonie tremblement
 Evaluer les effets indésirables pendant la période d’adaptation
o Hypotension orthostatique tachycardie
o Effets atropiniques doses dépendants
o Troubles psychiques
o Détecter les fluctuations motrices : effet « on - off »
CONSEILS AU PATIENT
 Administration du traitement
o Augmentation progressive
o Administration aux mêmes heures, répartition des prises
o Avant les repas pour efficacité optimale, pendant les repas pour  effets
digestifs.
o Ne jamais arrêter brutalement



Exercice physique et bonne alimentation
Favoriser la qualité du sommeil, éviter le stress
Rééducation (kinésithérapie orthophonie)