Anatomie du 8 avril 2003

Anatomie du 8 avril 2003.
Chapitre VESSIE URINAIRE :
C’est un muscle creux. Le détrusor est a partie musculaire de la vessie. La vessie recueille
l’urine des 2 reins. C’est le réservoir le plus ventrale dans le pelvis, situé immédiatement en
arrière de la symphyse pubienne. La vessie peut être menacé par des fractures du bassin par
l’os qui peut la blesser donc dans les rapports de la vessie on verra qu’il y a un cousin
amortisseur (tissu graisseux). C’est un réservoir qui peut se remplir et de ce faite sa forme va
changer : on parlera de la vessie vide et on montrera comment la vessie peut se remplir et
prendre une forme globuleuse. A l’extrême quand la vessie est pleine à craquer on parle de
globe vésical.
 Vue latérale gauche de la vessie.
On est en arrière de la symphyse du pubis. La vessie a une forme de bateau, une sorte de
pyramide étiré vers l’avant : on parle de l’apex de la vessie ventralement, apex qui est
suspendu, étiré vers le haut par un ligament, l’ouraque qui est l’ancien canal allantoïdien de
l’embryon.
On décrit à la vessie deux face latérale, on voit ici la face latérale gauche de la vessie, on
décrit une face craniâl (supérieur) : c’est elle qui va se déformer lorsque la vessie va se
remplir ; on la voit ici concave vers le haut et au fur et à mesure du remplissage elle va
devenir convexe voir même pratiquement hémi sphérique. Quand la vessie est pleine, que
cette face supérieur est bombé on parle de dôme vésical.
On décrit une face dorsale : celle qui est exposé vers les autres réservoirs du pubis. C’est aussi
cette face dorsale qui va recevoir la terminaison des deux conduits uretères (droit et gauche).
A la partie la plus caudale de la vessie, le dernier conduit de la vessie est le conduit terminal
de l’urine, c’est à dire l’urètre qui est impair et médian et donc situé au point le plus bas, le
plus déclive de la vessie.
 Vue de face.
Ce deuxième schéma est pour montrer la modification de la forme de la vessie au fur et à
mesure du remplissage. La silhouette du pubis est représenté avec en haut la position de
l’ombilic donc par transparence on voit tout d’abord la vessie vide pour montrer que lorsque
la vessie est vide elle disparaît ou affleure à peine le pubis, n’est pas palpable. Mais au fur et à
mesure qu’elle se remplit elle prend cette forme globuleuse avec le dôme de la vessie et là elle
va devenir palpable au dessus de la symphyse du pubis. Une vessie peut contenir 700 cm3
d’urine. On ressent la sensation de remplissage de la vessie, c’est à dire le besoin d’uriner, à
partir de 300cm3. Au delà de 700cm3 on parle de globe vésicale : c’est déjà de la pathologie,
il n’est pas normal que la vessie se remplisse au dessus de 700cm3 c’est à dire qu’à ce stade
les fibres musculaires de la vessie commencent à souffrir de la distension.
On voit enfin que le point le plus bas est ici l’origine de l’urètre qui est représenté. Et un peu
au dessus on voit représenté la terminaison des uretères.
 Faisons une coupe transversale de la vessie pour observer le fond du réservoir.
Sur le haut du schéma on voit la face dorsale de la vessie. On voit la face latérale gauche de la
vessie. On représente la terminaison des uretères. L’ouverture de l’uretère dans la vessie
s’appelle le méat ou l’oestium urétéral. La terminaison des deux uretères au fond de la vessie
est séparée d’une distance de 2,5cm et donc quelque soit le remplissage de la vessie cette
distance est fixe car seule la face supérieur va se distendre.
Le troisième orifice est l’origine de l’urètre. L’urètre est au fond d’une sorte d’entonnoir
qu’on appel le col de la vessie et au centre et au fond du col de la vessie on voit l’ouverture du
canal de l’urètre. L’urètre est en avant des orifices des uretères de 3cm : la encore c’est une
distance fixe. Ce triangle avec un orifice à chacun de ses angles, c’est le trigone vésical. Le
trigone vésical est la partie de la vessie qui dérive de l’appareil Wolffien, ce n’est pas dérivé
de l’entoderme. Ensuite ce schéma nous montre la muqueuse très mince et une paroi très
épaisse qu’on appel le Détrusor qui est la musculeuse de la vessie qui mesure environ 1cm
d’épaisseur. Entre la terminaison des deux uretères il y a une surélévation, c’est la barre inter
urétérale ; c’est un élément important car l’exploration la plus fréquente de la vessie se fait
avec un cystoscope c’est à dire une optique qu’on l’introduit par l’urètre ; Le chirurgien qui
introduit son cystoscope dans l’urètre : la première chose qu’il va voir c’est cette barre
interurétérale c’est à dire qu’au fond de la vessie il va voir une sorte de mur face à lui et en
suivant se relief qui soulève la muqueuse vers la gauche ou vers la droite, il va pouvoir repéré
les méats urétéraux donc cette barre est importante lors de la cystoscopie pour se repérer.
 Coupe sagittale passant par un trajet urétéral.
Insistons sur le rôle antireflux de la paroi de la vessie.
Il y a un système anti reflux car l’urine va descendre dans la vessie, celle ci va se descendre et
il ne faut pas que cette urine remonte dans l’uretère car l’hyperpression fait souffrir les cavités
du reins et peut détruire les reins. Ce système est du au fait qu’il y a un long trajet de l’uretère
à travers la paroi de la vessie, c’est ce qu’on a appelé le trajet intramurale de l’uretère :
l’uretère intramurale.
On voit ici le détrusor c’est à dire la couche musculaire de la vessie et la crois ici est dans
l’intérieur de la vessie. On voit déjà qu’il y a un trajet en chicane, c’est à dire qu’il y a un
décalage entre le point d’entrée dans la vessie et son point d’arrivée dans l’intérieur de la
vessie. Donc le rôle du détrusor va être, lorsque la vessie est pleine d’accentuer cette chicane
pour qu’il ne puisse pas y avoir remonter d’urine dans l’uretère. Tant que ce trajet en chicane
sera accentué il n’y aura pas de retour possible de l’urine vers le haut, c’est le système anti
reflux de l’uretère intramurale et ce dernier trajet représente quand même 2 cm de longueur. Il
y a des malformations de ce trajet intramural, il y a des systèmes anti reflux qui sont absent et
au fur et à mesure de la croissance l’uretère va se distendre et le rein va se détruire : c’est ce
qu’on appel les Méga Uretères dû à une malformation congénitale des systèmes anti reflux.
 Coupe sagittale du détail des couches musculaires.
La croix est à l’intérieur de la vessie. On retrouve déjà les 2 couches musculaires de l’uretère,
c’est à dire une couche circulaire et une couche longitudinale. Ces 2 couches musculaires vont
se prolonger au niveau de la vessie c’est à dire qu’au niveau de la vessie il y a une continuité
avec là encore une couche circulaire proche de la muqueuse et une couche longitudinale plus
périphérique. Mais en plus au niveau du détrusor qui est cette partie de 1cm d’épaisseur, il y a
une 3eme couche qui est une couche en filet qui est la couche plexiforme ; A la coupe elle
apparaît comme une couche discontinue qui encore plus proche de la muqueuse. Il n’y a pas
de frontière visible entre la muqueuse de l’uretère et celle de la vessie.
 Dans un autre plan de l’espace, pour représenter la position de ces différentes couches.
Ici on représente une vessie pleine.
La couche longitudinale est représenté par ces traits verticaux qui croisent
perpendiculairement les fibres circulaires et une particularité de cette couche circulaire c’est
qu’à proximité du col de la vessie, c’est à dire à proximité de l’orifice de descente de l’urètre
cette couche circulaire un peu comme au niveau du canal anal, va se différencier pour former
le sphincter lisse (ou sphincter involontaire de la vessie).
Le quadrillage oblique est celui qui montre l’orientation des fibres plexiformes qui ne sont pas
continue et forment un système de filets et lors des maladies de la prostate chez l’homme, la
vessie peut avoir tendance avec le temps à rester distendu et les patients prostatiques ont
toujours une vessie plus ou moins sphérique avec à l’extrême une fatigue des fibres
musculaires et donc parfois des hernies de la muqueuse de la vessie se font (comme au niveau
du colon) et la dernière couche musculaire qui résiste à cette hyperpression c’est justement la
couche plexiforme ce qui fait qu’on verra parfois sur des vessies de personnes âgés des
hernies qui se font entre les grosses mailles de la couche plexiforme, c’est ce qu’on appel des
diverticules.
 Vue de face du trigone vésical.
La barré inter urétérale est formé par l’entrecroisement des fibres musculaires qui passent en
ponts au dessus des méats. Quand ces fibres circulaires vont se contracter elles vont avoir
tendance à allonger le trajet intramurale et à réaligner la chicane donc faciliter l’écoulement
de l’urine. La barre interurétérale est en faite constitué d’un épaississement des fibres de la
couche circulaire.
 Coupe transversale d’un pelvis masculin.
Mettons en place la vessie dans le pelvis.
La vessie est représenté ouverte donc on voit son trigone c’est à dire ce triangle avec un
orifice à chaque angle. En arrière de la vessie c’est l’appareil génital masculin représenté ici
par les conduits déférents + les vésicules séminales paires et symétriques et en arrière le
rectum.
On met en place le fascia pelvien pariétal qu’on représente comme une ligne continue qui
tapisse les parois du pelvis. On représente les lames sacro rectaux génito pubiennes : c’est du
fascia pelvien viscéral. Ces lames sont là pour former latéralement la loge de la vessie et vont
contenir les vaisseaux, les nerfs (on en reparlera). Dorsalement la loge vésical est fermé par le
fascia de Denonvilliers qui passe en avant et en arrière de l’appareil génital. En avant c’est le
fascia ombilico prévésical qu’on va détaillé maintenant. Ces structures sont perforés en
quelques dans le sens ventro dorsale par deux ligaments : les ligaments pubo vésico qui sont
des attaches très solides, une de chaque coté entre le périoste de la surface de l’os du pubis et
le col de la vessie ; en faite ces ligaments s’attachent sur le sphincter de la vessie.
Ce fascia ombilico prévésical est difficile à imaginer dans l’espace, en faite il n’est pas
présent de partout en avant de la vessie parce que c’est un tissu fibreux qui est simplement
tendu entre les 2 artères ombilicales de l’embryon.
C’est à dire que sur un petit schéma en cartouche. Si on observe la face dorsale de la
paroi abdominal. On schématise l’ombilic en haut, la face supérieur de la vessie, les faces
latérales de la vessie. La vessie est déjà suspendu au niveau de son apex par le conduit
ouraque, c’est à dire l’ancien canal allantoïdien de l’embryon qui tire vers le haut la vessie.
L’embryon a en plus de part et d’autres 2 artères ombilicales qui vont rejoindre le cordon
ombilical. Ces artères ombilicales vont lors de la ligature du cordon ne plus circuler au moins
à partie terminale, elles vont devenir ligamentaire et former des tuyaux bouchés. Et bien le
fascia ombilico prévésical est un tissu fibreux tendu entre ces artères ombilicales au dessus de
la vessie mais aussi en dessous de la vessie. Donc c’est un fascia à forme triangulaire qui
contient l’ouraque donc tendu entre les artères ombilicales, contient dans un dédoublement
fibreux l’ouraque.
 Coupe sagittale qui passe par la ligne médiane.
Pole craniâl en haut avec partie ventrale à gauche.
On voit l’ombilic en haut, la symphyse pubienne et on représente la vessie en train de se
remplir et prenant une forme de plus en plus sphérique et l’urètre sur le point le plus déclive.
Si on détail ces structures qui sont en avant de la vessie, juste en arrière de la graisse sous
cutanée il y a d’abord l’aponévrose des muscles droits de l’abdomen. En arrière les muscles
droits sont tapissés par le fascia transversalis qui est un des noms qu’on donne au fascia
pariétal. La ligne noire en dessous représenté ici est l’ouraque qui est donc dans le plan du
fascia ombilico prévésical c’est à dire qu’avec une marque rouge on ajoute le fascia ombilico
prévésical qui contient l’ouraque et descend aussi en dessous de l’ouraque : c’est ce qui va
fermer ventralement la loge de la vessie. Il y a donc un espace entre le fascia ombilico
prévésical est le fascia pelvien pariétal c’est à dire que cette espace marqué d’une croix est un
espace important remplit de tissu graisseux et de réseaux veineux qui tous ensemble forment
un coussin amortisseur entre la vessie et l’os du pubis, il limite les traumatismes de la vessie
lors de choc ; cet espace est appelé espace de Retzius.
Ce schéma nous montre aussi qu’il y a du péritoine pariétal sur le dos de la vessie et on voit
que ce péritoine va former un cul de sac en avant de la vessie. Lorsque la vessie est vide ce
cul de sac n’existe pas et plus la vessie se remplit plus le cul de sac prévésical sera grand. Au
fur et à mesure du remplissage de la vessie il existe un petit cul de sac de péritoine qui va
s’approfondir en avant de la vessie pour former ce cul de sac prévésical.
Voilà ce qui se passe en avant de la vessie.
 Rapports en arrière de la vessie avec ici l’exemple de pelvis chez la femme : coupe
sagittale qui passe par la ligne médiane avec la vessie et en arrière le rectum. Au dessus le
colon sigmoïde et deux anses grêles. Ventralement la symphyse du pubis.
On retrouve l’aponévrose des muscles droits, en arrière c’est le fascia transversalis. Attention
ce fascia transversalis n’est pas simplement contre les muscles droits mais il devient du fascia
pelvien pariétal qui descend derrière la symphyse pubienne. On marque le fascia ombilico
prévésical qui contient l’ouraque. Cet espace entre la ligne rouge et la ligne noire est l’espace
de Retzius et il y a de nombreux plexus veineux au milieu de ce tissu graisseux ; là encore ces
plexus veineux ont un nom propre, c’est ce qu’on appel les plexus de Santorini. Bien sur que
ce tissu protège la vessie mais d’un autre coté quand il y aura une fracture du Pubis on aura
énormément de veines qui peuvent saigner donc dans les fractures du bassins très courantes
on aura des hématomes très importants à cause de ces petites veines qui parcourent l’espace
de Retzius.
Le péritoine pariétal va descendre sur la vessie et se réfléchir entre vessie et utérus ; cela pour
montrer qu’en arrière de la vessie il y a le cul de Sac vésico utérin marqué par cette croix
bleus ; Donc à travers le cul de sac péritonéal la vessie va être en rapport avec l’utérus, avec
les anses grêles qui sont situés au plus bas de la cavité péritonéale et parfois avec la colon
sigmoïde qui peut descendre entre le dôme de la vessie. En dessous de cette ligne de réflexion
du péritoine la vessie va être en rapport avec le vagin à travers cette cloison qui est le fascia
de Halban (vésico vaginal) qui est beaucoup plus difficile à montrer en dissection si bien
qu’on a du mal à séparer la vessie du vagin, c’est une cloison moins consistante que le fascia
de Denonvilliers par exemple. A travers ce fascia de Halban la vessie va être en rapport direct
avec le vagin : la face dorsale de la vessie peut être explorer par le toucher vaginale. Et puis la
vessie a un rapport plus à distance avec le rectum à travers le vagin lorsque par exemple il y a
une tumeur.
Pour compléter ce schéma on représente le sphincter volontaire strié de l’urètre. Chez
l’homme on verra quelle est sa position mais chez la femme ici le sphincter strié est
directement autour de l’urètre, le sphincter lisse est à imaginer dans la paroi même de la
vessie donc détrusor lui même. Ce qui ferme vers le bas la loge de la vessie, c’est le muscle
transverse du périné qui s’attache sur le sphincter du vagin, c’est à dire au niveau de
l’insertion du muscle constricteur du Vagin.
 Vascularisation artérielle de la vessie.
Sur une vue latérale gauche de la vessie et de la prostate chez l’homme.
La partie la plus importante de la vascularisation artérielle de la vessie va provenir des
branches de l’artère iliaque interne. La première de ses branches est l’artère ombilicale qui
jusqu’à la vessie va resté perméable, reste une artère qui circule mais au delà c’est un
ligament ; l’artère ombilical va donné des artères vésicales supérieurs.
L’artère suivante est l’artère destiné à l’appareil génital donc on l’a met en retrait, ce sera
l’artère utérine chez la femme mais chez l’homme c’est l’artère vésiculo déférentielle.
L’artère suivante est l’artère de la vessie, on parle d’artère vésico prostatique chez l’homme
alors que chez la femme on parlera d’artère vésicale inférieure. Si on prolonge ces artères
vésico prostatiques chez l’homme, elle aura des branches pour la prostate et la vessie, on
parlera d’artères vésicales inférieures.
On voit aussi des artères vésicales antérieures qui proviennent de l’artère pudendales, artères
qui perfore le plancher du périnée/ le muscle transverse du périnée pour rejoindre la loge de la
vessie.
 Circulation veineuse de la vessie.
Il n’y a pas drainage portale pour la vessie, toute la circulation veineuse va rejoindre la
circulation iliaque interne soit directement par les gros troncs viscéraux qui rejoignent la
iliaque interne soit indirectement par les grosses veines pudendales gauches et droites qui elle
même rejoignent la circulation iliaque interne, c’est donc une circulation cave. Ce qui sépare
ces deux éléments c’est le plancher des muscles releveurs et la particularité c’est qu’au niveau
de la partie ventrale du pelvis, au niveau de la vessie il y a énormément d’échange veineux
entre les étages en dessus et en dessous des releveurs ; Et en particularité dans cette région qui
est juste en arrière du pubis qui est la loge de Retzius, c’est là qu’on a ces plexus veineux dit
de Santorini, plexus rétro pubienne qui s’anastomose avec les veines de la paroi abdominal,
avec les veines de la vessie et puis en bas avec les veines des organes génito externes. Donc
circulation riche en arrière du pubis qui augmente encore ce rôle de coussin amortisseur entre
l’os et la vessie.
 Innervation.
- sensitivité : Ici est représenté la vessie, le sphincter lisse et en dessous plus volumineux le
sphincter externe volontaire. La ligne pointillée est en faite le péritoine. Grâce au système
sympathique il y a une sensibilité inconsciente du remplissage de la vessie donc cette
sensibilité divise les fibres nerveuses sympathiques qui appartiennent au plexus hypogastrique
inférieur ; ce qui permet au système sympathique de connaître le remplissage de la vessie est
un système de capteur entre la face supérieur de la vessie et le péritoine et l’écartement entre
ces capteurs traduit le niveau de remplissage de la vessie ; c’est ce qui donne la sensibilité
inconsciente du remplissage de la vessie.
En ce qui concerne la sensibilité consciente, il n’y a pas d’autres systèmes sensitifs que des
fibres qui utilise le nerf vésical qui est une branche du nerf pudendal et ces fibres sensitives
sont au niveau du col de la vessie. C’est lorsque la pression augmente à l’origine de l’uretère
(au niveau du col) qu’on est conscient que la vessie a plus de 300cm3 à l’intérieur d’elle
même.
-motricité : Elle est inconsciente, involontaire avec des afférences para et sympathique.
Le système parasympathique aura tendance à maintenir un tonus musculaire c’est à dire à
contracter le détrusor et à relâcher le sphincter lisse c’est à dire à faciliter la vidange en
permanence.
En balance il y a en permanence le système sympathique qui aura tendance à relâcher le
détrusor et à contracter le sphincter lisse pour permettre le remplissage. Plus la vessie va se
remplir et plus le système inconscient va être stimulé et plus le parasympathique aura
tendance à prendre le dessus pour essayer de vider la vessie.
Pour vider la vessie il faut un système conscient fait par le nerf vésical qui va prendre la
décision d’ouvrir l’urètre, c’est à dire que c’est le nerf vésical qui va contracter ou relâcher le
sphincter strié. Donc pour uriner il faut relâcher le sphincter strié mais on peut pas
volontairement contracter le détrusor mais c’est la pression abdominale qui va permettre à la
vessie de ce vider. On ne peut donc commander que l’urètre mais pas le détrusor.
Chapitre : Prostate et loge prostatique.
La prostate est responsable de la sécrétion de suc prostatique (un des constituants du sperme)
ainsi que l’alcalin qui prolonge la durée de vie des spermatozoïdes chez la femme. La glande
prostatique a une position au carrefour des voies génitales et urinaire chez l’homme puisque la
prostate va être traverser par l’urètre, l’urètre sera donc à ce niveau l’urètre prostatique ; c’est
à ce niveau également que les conduits déférents vont rejoindre l’urètre en formant les canaux
éjaculateurs.
Par ce biais elle va avoir un retentissement sur les 2 voies. La prostate peut être atteinte par
des tumeurs bénignes : adénome, ou adénocarcinome si ce sont des cancers ; ce sont des
lésions très fréquentes et il y a aussi des infections de la prostate qu’on appel les prostatites
parce que les glandes de la prostate sont au contact d’un milieu qui fait passer l’urine et donc
les glandes de la prostate peuvent facilement s’infecter. Donc à chaque fois qu’il y aura soit
une tumeur soit une infection sur la prostate il y aura un retentissement sur l’écoulement de
l’urine, c’est ce qu’on appel le prostatisme qui est un ensemble de signes cliniques qui sont dû
au blocage de cette circulation urinaire. Il y a 3 signes : les brûlures à la miction, la pollakiurie
c’est à dire des mictions fréquentes et enfin la Dicturie c’est à dire le besoin d’uriner la nuit ;
l’ensemble de ces 3 signes c’est le prostatisme.
 Vue latérale gauche.
La prostate a une forme de châtaigne. Elle mesure environ 3cm de hauteur et est représenté ici
immédiatement sous la vessie, elle mesure 2,5 cm dans le sens antéro postérieur. Elle a une
partie large base qui est au contact de la vessie (craniâl) et une partie effilée qui est le Bec de
la prostate (caudale). Il y a une face ventrale qui est un peu convexe et une face dorsale qui
apparaît plane. La base de la prostate est en faite au contact du sphincter lisse de la vessie,
c’est à dire que cette partie qui est au point le plus bas de la vessie c’est le col de la vessie et
dans l’épaisseur on trouve ici le sphincter lisse. On voit donc que la prostate est traverser par
l’urètre et l’urètre prend le nom d’urètre prostatique dans la prostate, en dessous on parlera
d’urètre membraneux et au dessus quand l’urètre traverse le sphincter lisse on parle d’urètre
intramurale. L’urètre prostatique va changer de direction en plein milieu de la prostate car il
pénètre dans la base de la prostate au centre et que par contre son orifice de sortie est plus
ventrale que le bec de la prostate. Il y a donc une partie urétrale qui est verticale et
pratiquement à mi hauteur un changement de direction oblique vers le bas et l’avant avec un
angle de 30° par rapport à la vertical. Au changement de direction l’urètre va recevoir les
voies génitales qu’on appel les canaux éjaculateurs (un de chaque coté) qui sont simplement
le prolongement des conduits déférents, c’est à dire que dans le pelvis on a parlé de conduit
déférent, dans ce conduit déférent se jette une vésicule séminale et après le confluent des deux
on parle de canal éjaculateur (un à gauche et un à droite). Là aussi il y a un système
d’antireflux car lors de l’éjaculation il ne faut pas que le sperme puisse remonter dans la
vessie donc il y a un petit sphincter qui va se contracter pour que le sperme descende dans
l’urètre prostatique et ne remonte pas vers la vessie (quand ça se produit c’est qu’il y a un
défaut et on parle d’éjaculation rétrograde). Ce système antireflux, ce petit sphincter est le
Veru Montanum qui se contracte lors de l’éjaculation.
 Regardons la prostate par dessus.
Ici est représenté en cercle la zone de contact entre la base de la prostate et la vessie. Et au
centre on trouve l’urètre et les hachures sont la zone qui représente le sphincter lisse. Mais en
blanc c’est la zone de contact entre vessie et prostate. On voit que la face ventrale est convexe
alors que la face dorsale est presque plane sauf un sillon médian au milieu de cette face
dorsale. En arrière de la zone de contact entre vessie et prostate il y a la commissure
préspermatique qui sépare cette zone de contact avec la vessie de la zone de pénétration des
voies génitales. Il y a donc ici une très profonde incision dans laquelle s’enfonce vésicule
séminale et conduit déférent ; donc la jonction entre conduit déférent et vésicule séminale est
pratiquement dans la prostate et après on parle de canal éjaculateur.
La prostate mesure 4cm de largeur.
Il y a une grande fréquence des maladies de la prostate et le premier examen pour dépister ces
maladies est le toucher rectal. Avec le toucher rectal chez l’homme on peut palper toute la
face dorsal de la prostate mais on ne peut pas atteindre les vésicules séminales donc on palpe
toute la face dorsale jusqu’à l’incisure spermatique (là où rentre les voies spermatique), on
palpe le bec de la prostate mais jamais la face ventrale. Si à la palpation par exemple on a pas
la sensation de sillon médian c’est qu’à l’intérieur de la prostate il y a quelque chose qui
déforme la prostate.
 Coupe frontale qui passe par l’urètre.
On parle d’urètre intramurale entre le col et l’arrivée dans la prostate. Ensuite l’urètre
prostatique puis l’urètre membraneux au delà de la prostate. Ces segments sont importants car
ont chacun une pathologie différente. A la coupe la prostate apparaît perforé de nombreuses
glandes, il y a 40 glandes prostatiques réparties en rayon de roue autour de l’urètre et toutes
ces glandes se terminent par un petit canal qui s’ouvre à la partie moyenne de l’urètre
prostatique. C’est à dire qu’à la partie moyenne on a l’impression d’une surélévation, la partie
supérieure qui surélève la muqueuse c’est le veru montanum et si on observe à la loupe on
aperçoit les terminaisons des glandes prostatiques. Celles ci vont se vidanger grâce au
sphincter strié. Chez la femme on a vu que le sphincter strié était autour du sphincter lisse
mais chez l’homme le sphincter strié n’est pas autour de l’urètre mais autour de la prostate,
c’est ce qui est représenté en bas du schéma. Quand il va se contracter le sphincter strié va
permettre la vidange de ces glandes prostatiques en pressant la prostate. Au centre de cette
surélévation qui est au milieu de l’urètre prostatique il y a 3 orifices. 2 orifices latéraux paires
et symétrique, c’est l’abouchement des canaux éjaculateurs et au centre c’est ce qui reste des
canaux de Muller chez l’homme, c’est un petit cul de sac borgne peu profond qu’on appel
l’utricule prostatique qui n’a aucune fonction chez l’homme.
Coupe sagittale passant par le plan médian.
La prostate est là et on représente ici la terminaison d’un canal éjaculateur avec la coupe
d’une vésicule séminale. En noir c’est le sphincter strié qui sert la prostate et le sphincter lisse
est beaucoup plus haut, c’est la paroi même du détrusor. Ce schéma est là pour montrer qu’il y
a une loge pour la prostate comme il y a une loge pour la vessie, c’est en faite la continuité de
la loge de la vessie c’est à dire que ventralement la vessie va être fermée par le fascia
ombilico prévésical qui contient l’ouraque et qui descend en dessous, c’est un prolongement
du fascia ombilico prévésical qui descend en dessous même du niveau des ligaments pubo
vésicaux (qui s’insèrent au niveau du sphincter lisse). En arrière c’est le fascia de
Denonvilliers qui passe en arrière et en avant des voies spermatiques c’est à dire qu’il faut le
représenter autour de ces vésicules séminales et s’insère caudalement sur ce noyaux fibreux
central du périné (nœud d’échange entre coté gauche et droit, entre l’avant et l’arrière qui fait
la clef de voûte du périnée). Et le plancher de cette loge c’est le plancher du périné, il y a
véritablement sous la prostate le muscle transverse du périné et plus ventralement il y a une
partie tendineuse qui suspend ici la verge : c’est le ligament tranverse du périné. Donc ce qui
forme le plancher du périné c’est à la fois le ligament tranverse et les muscles tranverses du
périné.
Dans les rapports ventraux de la prostate il y a l’espace de Retzius qui existe également en
dessous des ligaments pubo vésicaux ; cette espace est là encore remplit de tissu graisseux et
encore le plexus de Santorini. Les rapports dorsaux sont le rectum à travers le fascia de
Denonvilliers, c’est le rapport important qui permet de comprendre le toucher rectal qui peut
palper le bec de la prostate, la face dorsale mais les doigts n’atteignent jamais la vésicule
séminale.
Les rapports en dessous du plancher de la prostate vont se faire avec les constituants de la
verge. Il y a 2 constituants : 1 corps spongieux et 2 corps caverneux qu’on va présenté autour
de l’urètre. Reprenons le cours de l’urètre : intra murale, prostatique, membraneux quand
l’urètre quitte la prostate et la portion dernière est l’urètre spongieux car l’urètre va se glisser
dans une gouttière formée par le corps spongieux. On voit donc le corps spongieux impair et
médian qui va être rejoint par un corps caverneux à gauche et à droite, l’ensemble formant la
verge. Chacun de ces constituant de la verge va être en plus entouré d’un petit muscle qui
permet la fin de l’érection et on a donc un muscle bulbo spongieux et latéralement sur le
schéma suivant on verra qu’il y a pour les corps caverneux des muscles ischio caverneux qui
sont eux présents autour des corps caverneux.
Coupe frontale.
On voit ici que l’urètre devient l’urètre spongieux car il est compris dans le corps spongieux.
Ce corps spongieux est lui même dans un manchon musculaire qu’on appel le muscle bulbo
spongieux. De chaque coté il y a des éléments latéraux qui vont rejoindre cet ensemble ventral
et ce sont les éléments caverneux. Et chaque corps caverneux est dans une gouttière formée
par un muscle ischio caverneux. Donc ce qui forme les rapports caudaux de la prostate c’est
l’ensemble des constituants de la verge c’est à dire les corps spongieux, caverneux, les
muscles qui les entourent et ces rapports se font à travers le plancher du périnée. Plancher du
périnée qui est ligamentaire en avant et qui est musculaire en arrière et sur les cotés.
On retrouve aussi le fascia pelvien pariétal et les lames sacro recto génito pubiennes qui
ferment latéralement la vessie et la prostate : il n’y a pas de cloison entre vessie et prostate.
Ce schéma était là pour montrer les rapports sous la prostate.
Chapitre : Testicules (gonade masculine) et Scrotum.
Les gonades sont paires et symétrique. Le principe de la gonade male est de diriger la
fabrication des cellules germinales vers un seul conduit qui est le conduit déférent par
opposition à la gonade féminine. L’autre différence c’est que pour assurer une
spermatogenèse la plus parfaite possible il faut qu’en permanence la gonade masculine soit à
une température un peu inférieur à celle du corps, inférieur entre 2 et 5° : c’est pour cette
raison que la gonade est en dehors de l’enceinte abdominal.
La gonade est exposé au traumatisme et aux variations de température donc le rôle du scrotum
est de protéger la gonade des traumatismes mais aussi de lui apporter éventuellement une
régulation thermique la plus parfaite possible et ça se fera par l’intermédiaire de la chaleur
apportée par la friction des muscles.
 La gonade masculine est une glande qui pèse 10g.
Le testicule mesure 3cm de hauteur, 3cm dans le sens antéro postérieur et une largeur de 2cm.
Le testicule est attaché au fond du scrotum depuis l’age embryonnaire puisque persiste chez
l’adulte le Gubernaculum Testis qui est attaché à la face profonde des parties moles et ce
gubernaculum doit être toujours solide.
Au pole supérieur de la gonade il y a une formation allongée qui semble être posé sur le
testicule, qu’on appel l’épididyme qui est solidaire du testicule au niveau des tubes droits
qu’on a décrit chez l’embryon. L’épididyme est un corps allongé qui est comme posé et un
peu enrouler à la surface du testicule. On parle de tête de l’épididyme au contact du bord
supérieur de la gonade, corps de l’épididyme qui va en s’effilant et la partie la plus étroite est
la queue de l’épididyme c’est celle qui se prolonge par le conduit déférent. On a vu aussi chez
l’embryon que dans sa migration le testicule allait emporter avec lui une partie de la cavité
péritonéale primitive ou cavité cœlomique ; c’est un des éléments qui protége la gonade dans
le scrotum, c’est ce qu’on a appelé la vaginale testiculaire qui protège incomplètement la
gonade car toute la face latérale de la gonade mais incomplètement la partie médiane.
Dernier élément, les deux testicules sont dans des loges indépendantes, il y a un raphé
médian/ une séparation médiane des 2 testicules sans communication possible de l’un avec
l’autre.
 Coupe frontale du testicule droit.
On retrouve cette vaginale qui recouvre pas la partie médiane du testicule mais de toute façon
elle est protégé par le raphé médian. On retrouve la tête de l’épididyme et puis les tubes droits
qu’on a décrit. Ces tubes droits vont concentrés les spermatozoïdes dans un seul conduit ; en
faite l’épididyme c’est déjà en quelque sorte un conduit déférent mais qui est pelotonné sur lui
même, qui est très long et qui est rassemblé en la tête, le corps et la queue mais déjà au niveau
de l’épididyme il n’y a qu’un seul canal dans lequel les tubes droits viennent se jeter. Les
tubes droits drainent donc eux mêmes les spermatozoïdes fabriqués par les tubes séminifères.
Le premier élément de solidité de la gonade masculine c’est sa propre paroi, sa capsule qu’on
appel l’albuginée tellement épaisse qu’en cas de traumatisme c’est une fracture du testicule
qu’il va y avoir car c’est une coq rigide inextensible qui envois des cloisons radiaires à
l’intérieur de la glande. Les tubes séminifères sont parfois appelés la pulpe testiculaire. Cette
albuginée est perforée en arrière de la tête de l’épididyme simplement pour laisser passer les
vaisseaux du testicule : ici est représenté une artère, deux veines et ceci est important car il y a
une circulation terminale pour le testicule. Si ces vaisseaux se tordent c’est la pulpe qui
souffre et en 6 heures la gonade meurt sans récupération possible c’est ce qui fait l’urgence
des torsions du testicule.
 Coupe frontale qui passe par scrotum.
Pour faire le lien entre les éléments de la paroi abdominale et l’enveloppe qui constitue une
sorte de prolongement des éléments de la paroi abdominale dans le scrotum.
On représente ici le testicule droit avec en noir l’épididyme qui s’enroule autour du testicule
puis après le conduit déférent.
La couche la plus profonde est le péritoine pariétal qui est plaqué contre le fascia pariétal qui
s’appelle à ce niveau le fascia transversalis qui sépare les muscles du péritoine. Les muscles
ce sont les muscles droits avec les tendons conjoints de l’oblique interne et du muscle
transverse. On retrouve donc aussi oblique interne, externe et transverse.
L’élément le plus superficiel c’est le fascia superficialis qui est entre le muscle oblique
externe et la peau. L’orifice profond du canal inguinal est ici marqué par un relief artériel
important : l’artère épigastrique inférieur. Voilà pour ces éléments de la paroi abdominale en
coupe transversale schématique.
On part maintenant de ces couches successives et on va les prolonger.
Le péritoine avait envoyé une vaginale chez l’embryon alors il faut montré qu’il existe cette
cavité vaginale et qu’il n’y a plus chez l’adulte communication entre péritoine et cavité
vaginale, cette communication a existé ça s’appelait le canal péritonéo vaginal puis ce canal
s’est obturé et a formé maintenant un ligament péritonéo vaginal : la vaginale testiculaire est
donc la première couche de protection du testicule.
Le fascia transversalis va descendre dans l’orifice inguinal, descendre au fond du scrotum et
former un sac fibreux qui va entouré le testicule, ses vaisseaux, le conduit déférent et ce fascia
est ici appelé le fascia spermatique interne : ce n’est que le prolongement du fascia
transversalis qui descend le long du conduit déférent. A partir du muscle oblique interne il va
y avoir des fibres musculaires qui vont descendre là encore vers le fond du scrotum, c’est ce
qui va former le muscle crémaster latéral ou externe, c’est un muscle par sa contraction qui va
ramener vers le haut la gonade en cas de baisse de la température extérieur pour rapprocher la
gonade de la température abdominale. Il y a l’équivalent médialement mais c’est un muscle
plus grêle, le muscle crémaster interne ou médial.
Il y a encore le prolongement du fascia superficialis qui va former un fascia spermatique
externe qui va s’adosser à son homologue controlatéral pour former le raffé médian qui est
donc un échange de fibres entre les deux fascias spermatiques externe, c’est le prolongement
du fascia superficiel qu’on trouve partout au niveau des parois du tronc.
Enfin il y a une dernière couche qui est un muscle Possier au niveau du scrotum. Il y a donc
entre le fascia spermatique externe et la peau elle même un muscle très mince, c’est un muscle
possier qui prend le nom de Dartos qui appartient au groupe des muscles Possier. Par sa
contraction il va donc refermer les enveloppes autour du testicule, il a un rôle de protection et
lorsque le muscle Dartos a une circulation vasodilaté il va apporté de la chaleur à la gonade en
cas de refroidissement de la température externe.