Introduction - Gyneco-Ci

LES PRESENTATIONS CEPHALIQUES
Pr. R. ABAULETH
CHU de Cocody
Objectifs :
1) Citer les différentes présentations céphaliques
2) Identifier les éléments qui participent à la mécanique
obstétricale
3) Décrire les phénomènes mécaniques lors de l’essai
d’accouchement par voie basse
I. GENERALITES
1. Définition
La présentation est la partie du fœtus qui occupe l’aire du détroit
supérieur pour s’y engager et évoluer ensuite suivant un
mécanisme qui lui est propre.
2. Intérêt
Les présentations céphaliques sont les plus fréquentes des
présentations avec 96% des cas. La mécanique obstétricale est
variable selon le type de présentation céphalique. Si dans la
plupart des cas ces présentations céphaliques sont eutociques,
elles sont parfois dystociques.
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II. LES DIFFERENTES PRESENTATIONS
CEPHALIQUES
Les présentations céphaliques sont représentées par :
 La présentation du sommet
 La présentation du front
 La présentation de la face
 La présentation du bregma
II.1 La présentation du sommet
 Définition : c’est la présentation de la tête bien fléchie de sorte
que la partie de la tête qui descend la première, et en même
temps qui sert de repère de la position, est l’occiput. C’est la
présentation eutocique par excellence.
 Variétés de position : selon que l’occiput se trouve en avant
vers l’éminence ilio-pectinée, ou en arrière vers le sinus sacroiliaque, 4 variétés de position sont possibles :
 Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) : 57%
 Occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) : 33%
 Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) : 6%
 Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) qui est rare
 Clinique : le toucher vaginal permet de confirmer le
diagnostic de la présentation par la perception de la tête qui est
dure et ronde. Pendant le travail et à travers le col dilaté, on
perçoit les sutures et les fontanelles. Le toucher vaginal permet
de préciser la variété de position. Par la direction de la suture
sagittale, on sait le diamètre oblique emprunté. Par la situation
de la fontanelle postérieure appelée le lambda (à gauche et en
avant, à droite et en arrière, à gauche et en arrière, à droite et
en avant), on reconnait respectivement l’OIGA, l’OIDP,
l’OIGP et l’OIDA. Cette recherche est rendue difficile en cas
de formation de bosse séro-sanguine. La localisation de la
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fontanelle postérieure permet de reconnaitre l’occiput qui est
le repère de la présentation. Le toucher vaginal permet
d’apprécier le degré de flexion de la tête. Plus la tête est fléchie,
plus le lambda se trouve au centre du bassin.
Enfin le toucher vaginal permet de préciser le niveau de
descente de la présentation et de faire le diagnostic de
l’engagement.
 Marche de l’accouchement : voir cours sur le mécanisme
général de l’accouchement.
II.2 La présentation de la face
 Définition : c’est la présentation de la tête bien défléchie de
sorte que la partie de la tête qui descend la première est la face
toute entière, menton compris. Le menton sert de repère. La
fréquence de la présentation de la face est de l’ordre de 0,15% à
20%.
 Variétés de position : selon que le menton se trouve en avant
vers l’éminence ilio-pectinée, ou en arrière vers le sinus sacroiliaque, 4 variétés de position sont possibles. Cependant à la
flexion de la tête en variété antérieure, correspond la déflexion
de la tête en variété postérieure. Ainsi par ordre décroissant de
fréquence, on distingue :
 Mento-iliaque droite postérieure (MIDP) : 30% à 40%
 Mento-iliaque gauche antérieure (MIGA) : 20% à 25%
 Mento-iliaque gauche postérieure (MIGP) : 10%
 Mento-iliaque droite antérieure (MIDA) : 27%
 Clinique : le toucher vaginal permet le diagnostic au cours du
travail lorsque le col utérin est dilaté. La présentation reste
longtemps haute. Les doigts vaginaux perçoivent directement
ou à travers la poche des eaux qui est volumineuse et
bombante :
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 Le front avec sa suture métopique aboutissant à la glabelle,
de chaque côté de laquelle sont les arcades orbitaires.
 Les globes oculaires
 Le nez, la saillie pyramidale terminée par les narines
 Le maxillaire supérieur
 La bouche
 Le menton
La perception de toutes ces structures peut être gênée par une
infiltration sanguine qui estompe les reliefs sauf au niveau du
nez. Le diagnostic de position repose sur la localisation du
menton.
 Marche de l’accouchement : la présentation de la face est
le plus souvent secondaire à une présentation haute et mobile, en
position indifférente. L’évolution se fait comme celle d’une
présentation du front qui finit par avoir un complément de
déflexion.
 L’engagement est toujours synclite à tel point que le centre
de la présentation correspond au centre du détroit
supérieur. Le diamètre sagittal sous mento-bregmatique
qui mesure 9,5 cm correspond à l’un ou l’autre des
diamètres obliques du bassin qui font 12 cm.
 La descente et la rotation : ce second temps est capital
pour la suite de l’accouchement. La progression du mobile
fœtal dépend totalement du sens de rotation de la tête
fœtale. Il faut nécessairement que la rotation amène le
menton sous la symphyse pubienne pour que
l’accouchement par voie basse puisse se poursuivre. Si la
rotation se fait vers l’arrière, le menton vient buter sur le
sacrum et se retrouve enclavé. L’accouchement se termine
alors par la césarienne.
 Le dégagement s’accomplit par une flexion de la tête autour
de la symphyse pubienne. Le fœtus est menacé par la
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procidence du cordon et par le traumatisme facial du aux
nombreux touchers vaginaux.
II.3 La présentation du front
 Définition : on parle de présentation du front lorsque lors
de l’accouchement par voie basse, la position de la tête est
intermédiaire entre la présentation du sommet et celle de la
face. En un mot entre la flexion et la déflexion. La
présentation du front est de beau coup la présentation la plus
dystocique des présentations céphaliques. C’est une
présentation du travail.
 Variétés de position : le nez sert de point de repère pour
distinguer les diverses variétés de positions. En fonction de la
position du nez dans le bassin, on distingue les variétés
suivantes :

Naso-iliaque gauche antérieure (NIGA)

Naso-iliaque droite postérieure (NIDP)

Naso-iliaque gauche postérieure (NIGP)

Naso-iliaque droite antérieure (NIDA)

Naso-iliaque transverse droite (NITD)

Naso-iliaque transverse gauche (NITG)
 Clinique : on ne peut parler de présentation du front que
pour une présentation fixée, toute présentation mobile
pouvant secondairement se fléchir. Le toucher vaginal perçoit
le front séparant :
 La racine du nez en forme de saillie pyramidale qui n’est
pas déformée par une éventuelle bosse séro-sanguine. De
part et d’autre se trouvent les arcades sourcilières et les
globes oculaires.
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 La grande fontanelle avec ses 4 angles d’où partent les
sutures du crâne.
Comme signes négatifs importants, on ne perçoit ni la petite
fontanelle, ni le menton.
 Marche de l’accouchement : la présentation du front
présente au détroit supérieur le plus grand diamètre sagittal de la
tête fœtale. Ce diamètre va du synciput (point le plus saillant de
l’occiput) à la pointe du menton c’est-à-dire le diamètre
syncipito-mentonnier et mesure environ 13,5 cm. L’engagement
dans un des diamètres obliques du bassin qui mesurent 12 cm est
alors impossible. L’accouchement par voie basse est impossible
pour un fœtus normalement constitué.
II.4 La présentation du bregma
 Définition : la présentation du bregma est une présentation
céphalique en légère déflexion, intermédiaire entre le front et le
sommet. Certains auteurs l’appellent présentation du front en
variété bregmatique tant elle ressemble à la présentation du
front. Le repère est la grand fontanelle.
 Variétés de position : c’est la région frontale qui
détermine les variétés de position ; droites ou gauches,
antérieures ou postérieures.
 Clinique : le toucher vaginal perçoit la grande fontanelle au
centre de la présentation. La racine du nez peut être perçue mais
en périphérie.
 Marche de l’accouchement : l’évolution peut être
favorable ou défavorable avec risque d’enclavement.
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