Cardiopathie et grossesse

EOM
N.I LES PRESENTATION DYSTOCIQUES
(FACE, FRONT, BREGMA, EPAULE)
Objectifs :
1. connaître les présentations dystociques
2. faire le diagnostic des présentations dystociques
3. reconnaître le retentissement de chacune sur la dynamique utérine, sur le fœtus et sur
la mère.
I. introduction :
- les présentations dystociques sont au nombre de 4 :
o déflexion partielle de 1/3 : bregma
o déflexion partielle de 2/3 : front
o déflexion totale de 3/3 : Face
o présentation de l’épaule
- sont la conséquence d’une mauvaise accommodation foeto-pelvienne :
o bassin anormal : aplatie
o utérus atone : hydramnios, grande multiparité
o obstacle praevia : PP, fibrome
o malformation fœtale …
Î Importance du Dc précoce :
- face et bregma Æ Accouchement par voie basse possible
- front et épaule Æ toujours césarienne
II. présentation de front :
A. caractéristiques :
Æ Définition :
- la tête fœtale se fixe au DS partiellement fléchie
o c’est une présentation céphalique mais hautement dystocique
o rare : 1/1000 accouchement
Æ diamètres de la présentation de face (voire schémas dans le cours physiologie de
l’accouchement)
- diamètre schizo-mentonier : 13,5 cm
Æ repères : nez

Gynécologie
- 163 -
Æ variétés :
- naso-iliaque droite transverse : NIDT
- naso-iliaque gauche transverse : NIGT
- naso-iliaque droite antérieure : NIDA
- naso-iliaque gauche antérieure : NIGA
- naso-iliaque droite postérieure : NIDP
- naso-iliaque gauche postérieure : NIGP
B. mécanique obstétricale :
Æ enfant à terme à poids normal :
- front fixé : voie basse possible
- diamètres incompatibles :
o schizo-mentonier de 13,5 cm
o diamètres obliques du bassin maximum de 12,5 à 13 cm
Æ enfant avant terme ou de petit poids :
- P < 2000 g Æ accouchement par voie basse possible
- Accouchement difficile car il expose au chevauchement des os du crâne, à la BSS.
C. Evolution :
- enclavement de la tête fœtale au niveau du DS
- SFA
- Hypertonie utérine
- Rupture utérine
D. Clinique :
Æ examen abdominal (comme en cas de présentation de sommet)
- inspection : présentation longitudinale
- palpation : pôle céphalique Æ en sus pubien
- auscultation Æ BCF au dessus de l’ombilic
Æ TV : on parle de PF lorsqu’elle est fixée et on perçoit :
- grande fontanelle
- orbites
- racine du nez
le TV permet de préciser la variété.

Gynécologie
- 164 -
E. CAT :
- gestes à ne pas faire :
o si membranes intactes : ne pas faire d’amniotomie
o membranes rompues : éviter toutes manœuvres visant à transformer le front en
face ou en sommet +++
- préparer la césarienne sans délai
III. présentation de bregma :
Æ Définition :
Il s’agit d’une présentation céphalique en légère déflexion (intermédiaire entre la
présentation de font et de sommet)
Æ Particularités :
- repères : la grande fontanelle
o c’est le point le plus déclive de ka présentation
o petite fontanelle n’est pas perçue au TV
- variétés : le bregma peut être confondu avec :
o front (variété bregmatique)
o sommet (en occipito-sacré)
Æ évolution :
- favorable :
o dans la grande majorité des cas
o le travail et l’expulsion sont longs
- défavorable :
o défaut d’engagement Æ césarienne
IV. présentation de face :
A. caractéristiques :
1. définition :
 la présentation céphalique en déflexion maximale (tête complètement défléchie),
(l’occiput est fixé contre le plan du dos)
 l’accouchement par voie basse est possible
 la fréquence : 1 à 3 / 1000 accouchements
2. diamètres de la présentation :
le diamètre sous-mento-brégmatiqe : de 9,5 cm

Gynécologie
- 165 -
3. repères :
- menton
4. variétés :
- MIGA : mento-iliaque gauche antérieure Æ 20%
- MIDP : mento-iliaque droite postérieure Æ 30%
- MIDA : mento-iliaque droite antérieure Æ 27%
- MIGP : mento-iliaque gauche postérieure Æ 10%
B. CAT :
- variétés antérieures : l’accouchement par voie basse est possible
- variétés postérieures : l’accouchement par voie basse est impossible et la césarienne
s’impose.
V. présentation de l’épaule : (= toujours césarienne)
A. définition :
- présentation oblique :
o la tête siégeant dans l’une des 2 fosses iliaques
o le moignon de l’épaule en regard du DS
Æ les repères : acromion
Æ les variétés :
- acro-iliaque droite
- acro-iliaque gauche
Æ présentation hautement dystocique
Æ Rare : 3/10 000 accouchements.
B. clinique :
Æ examen abdominal :
- inspection : utérus étalé transversalement
- palpation : pôle céphalique perçu dans une fosse iliaque
- auscultation : BCF au dessus de l’ombilic
Æ TV :
- perçoit une présentation très haute, irrégulière.
C. évolution :
- épaule négligée Æ RPM
- SFA
- Rupture utérine
D.

Gynécologie
- 166 -
CAT :
Elle dépende de 3 éléments :
- poche des eaux intacte
- mobilité du fœtus
- l’absence de souffrance fœtale
présentation transverse Æ la césarienne immédiate, en urgence
NB : la version par manœuvre externe est déconseillée
(seule indication : GG, le 1er accouché et le 2ème jumeau avec sa propre poche : biamniotique)
Conclusion :
- face et bregma Æ Accouchement par voie basse possible
- front et épaule Æ toujours césarienne