Cardiopathie et grossesse

LES PRESENTATION DYSTOCIQUES
EOM
N.I
(FACE, FRONT, BREGMA, EPAULE)
Objectifs :
1. connaître les présentations dystociques
2. faire le diagnostic des présentations dystociques
3. reconnaître le retentissement de chacune sur la dynamique utérine, sur le fœtus et sur
la mère.
I.
-
introduction :
les présentations dystociques sont au nombre de 4 :
o déflexion partielle de 1/3 : bregma
o déflexion partielle de 2/3 : front
o déflexion totale de 3/3 : Face
o présentation de l’épaule
-
sont la conséquence d’une mauvaise accommodation foeto-pelvienne :
o bassin anormal : aplatie
o utérus atone : hydramnios, grande multiparité
o obstacle praevia : PP, fibrome
o malformation fœtale …
Î Importance du Dc précoce :
-
face et bregma Æ Accouchement par voie basse possible
-
front et épaule Æ toujours césarienne
II.
présentation de front :
A. caractéristiques :
Æ Définition :
-
la tête fœtale se fixe au DS partiellement fléchie
o c’est une présentation céphalique mais hautement dystocique
o rare : 1/1000 accouchement
Æ diamètres de la présentation de face (voire schémas dans le cours physiologie de
l’accouchement)
-
diamètre schizo-mentonier : 13,5 cm
Æ repères : nez
Gynécologie
Æ variétés :
-
naso-iliaque droite transverse : NIDT
-
naso-iliaque gauche transverse : NIGT
-
naso-iliaque droite antérieure : NIDA
-
naso-iliaque gauche antérieure : NIGA
-
naso-iliaque droite postérieure : NIDP
-
naso-iliaque gauche postérieure : NIGP
B. mécanique obstétricale :
Æ enfant à terme à poids normal :
-
front fixé : voie basse possible
-
diamètres incompatibles :
o schizo-mentonier de 13,5 cm
o diamètres obliques du bassin maximum de 12,5 à 13 cm
Æ enfant avant terme ou de petit poids :
-
P < 2000 g Æ accouchement par voie basse possible
-
Accouchement difficile car il expose au chevauchement des os du crâne, à la BSS.
C. Evolution :
-
enclavement de la tête fœtale au niveau du DS
-
SFA
-
Hypertonie utérine
-
Rupture utérine
D. Clinique :
Æ examen abdominal (comme en cas de présentation de sommet)
-
inspection : présentation longitudinale
-
palpation : pôle céphalique Æ en sus pubien
-
auscultation Æ BCF au dessus de l’ombilic
Æ TV : on parle de PF lorsqu’elle est fixée et on perçoit :
-
grande fontanelle
-
orbites
-
racine du nez
le TV permet de préciser la variété.
- 163 -
Gynécologie
E. CAT :
-
gestes à ne pas faire :
o si membranes intactes : ne pas faire d’amniotomie
o membranes rompues : éviter toutes manœuvres visant à transformer le front en
face ou en sommet +++
-
III.
préparer la césarienne sans délai
présentation de bregma :
Æ Définition :
Il s’agit d’une présentation céphalique en légère déflexion (intermédiaire entre la
présentation de font et de sommet)
Æ Particularités :
-
repères : la grande fontanelle
o c’est le point le plus déclive de ka présentation
o petite fontanelle n’est pas perçue au TV
-
variétés : le bregma peut être confondu avec :
o front (variété bregmatique)
o sommet (en occipito-sacré)
Æ évolution :
-
favorable :
o dans la grande majorité des cas
o le travail et l’expulsion sont longs
-
défavorable :
o défaut d’engagement Æ césarienne
IV.
présentation de face :
A. caractéristiques :
1. définition :
ƒ
la présentation céphalique en déflexion maximale (tête complètement défléchie),
(l’occiput est fixé contre le plan du dos)
ƒ
l’accouchement par voie basse est possible
ƒ
la fréquence : 1 à 3 / 1000 accouchements
2. diamètres de la présentation :
le diamètre sous-mento-brégmatiqe : de 9,5 cm
- 164 -
Gynécologie
3. repères :
-
menton
4. variétés :
-
MIGA : mento-iliaque gauche antérieure Æ 20%
-
MIDP : mento-iliaque droite postérieure Æ 30%
-
MIDA : mento-iliaque droite antérieure Æ 27%
-
MIGP : mento-iliaque gauche postérieure Æ 10%
B. CAT :
-
variétés antérieures : l’accouchement par voie basse est possible
-
variétés postérieures : l’accouchement par voie basse est impossible et la césarienne
s’impose.
V.
présentation de l’épaule : (= toujours césarienne)
A. définition :
-
présentation oblique :
o la tête siégeant dans l’une des 2 fosses iliaques
o le moignon de l’épaule en regard du DS
Æ les repères : acromion
Æ les variétés :
-
acro-iliaque droite
-
acro-iliaque gauche
Æ présentation hautement dystocique
Æ Rare : 3/10 000 accouchements.
B. clinique :
Æ examen abdominal :
-
inspection : utérus étalé transversalement
-
palpation : pôle céphalique perçu dans une fosse iliaque
-
auscultation : BCF au dessus de l’ombilic
Æ TV :
-
perçoit une présentation très haute, irrégulière.
C. évolution :
-
épaule négligée Æ RPM
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SFA
-
Rupture utérine
D.
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Gynécologie
CAT :
Elle dépende de 3 éléments :
-
poche des eaux intacte
-
mobilité du fœtus
-
l’absence de souffrance fœtale
présentation transverse Æ la césarienne immédiate, en urgence
NB : la version par manœuvre externe est déconseillée
(seule indication : GG, le 1er accouché et le 2ème jumeau avec sa propre poche : biamniotique)
Conclusion :
-
face et bregma Æ Accouchement par voie basse possible
-
front et épaule Æ toujours césarienne
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