Présentation du front

Présentation du front
Dr.Bouchama
Maitre assistante
EHS-SMK
Définition
• La présentation du front est celle où la
position de la tête pendant l’accouchement
est en déflexion minime, déflexion 2/3, de
telle sorte que c’est le front ou une région
voisine qui se fixe définitivement au détroit
supérieur
Présentations défléchies
caractéristiques
• C’est la plus dystociques des présentations
céphaliques: elle doit être dépistée le plus tôt
possible afin d’éviter une évolution spontanée
catastrophique.
• C’est une présentation du travail donc
secondaire: elle doit être distinguée des
présentations transitoires de fin de grossesse
qui se transforment en présentation du
sommet ou en face: il n’ya pas de front mobile
Fréquence
• Rare : 0.2%
Repère et diamètre d’engagement
• Le repère est la racine du nez
• Le diamètre d’engagement est le syncipitomentonnier de 13.5
Variétés de position
• La situation de ce repère par rapport du DS
permet de distinguer par ordre de fréquence:
• Naso-iliaque droite postérieure NIDP
• Naso-iliaque gauche antérieure NIGA
• Naso-iliaque droite antérieure NIDA
• Naso-iliaque gauche postérieure NIGP
• Naso-iliaque transverses droite et gauche
NITD,NITG
Etiologies
• La présentation du front est une présentation
secondaire,du travail;parmi les causes
évoquées:
1.Causes Maternelles




Multiparité
Obliquité utérine
Hydramnios
Rétrécissement modéré du bassin en
particulier les bassins plats
2.Causes foetales
• Macrosomie fœtale
• dolichocéphalie
3.Causes ovulaires
• Insertion basse du placenta
• Circulaire du cordon
Diagnostic
• Inspection:
Utérus à grand axe longitudinal
• Palpation:
-au niveau du pôle inférieur de l’utérus: la
présentation est haute, excentrée,
mobilisable; les doigts perçoivent la saillie
anormale de l’occiput séparée du plan du dos
par un sillon en coup de hache; à l’opposé de
l’occiput perception plus rare de la saillie en
fer à cheval du menton
• Au niveau du fond utérin perception d’une
masse irrégulière, volumineuse: le siège.
• Latéralement les doigts descendant le long du
dos rencontrent comme un pas de marche
• Auscultation:
elle est sans particularité
Toucher vaginal:
il permet le diagnostic d’autant plus
facilement que la dilatation est avancée, les
membranes rompues et qu’il n’existe pas
encore de bosse séran-sanguine:
-au centre d’une présentation irrégulière , on
percoit une saillie : le front
- au pourtour du front, on percoit d’un côté
une dépression losangique est large
• La fontanelle antérieure ou bregma ou grande
fontanelle;de l’autre côté la saillie mousse et
convexe des arcades sourcilières surplombant les
deux fossettes orbitaires au fond desquelles on
sent la saillie mole des globes orbitaires.
• Perpendiculaire branché sur le rebord orbitaire et
séparant les orbites , on perçoit le nez, repère de
la présentation, facile à reconnaitre par la
présence des deux orifices des narines , jamais
infiltré.
• On percoit parfois le maxillaire et même la
bouche, à l’opposé du bregma et très loin du
centre du bassin, mais jamais le menton
Examens complèmentaires
• La radiographie du contenu utérin et
échographie permettent de:
• Préciser la présentation en visualisant la
déflexion de la tête et de l’augmentation de la
lordose cervicale
• Eliminer une anomalie foetale
Mécanisme obstétrical
• Bien que l’accouchement soit impossible dans
les conditions normales, il est décrit en cas
d’accouchement d’un fœtus prématuré ou de
petit poids notemment en cas de gémellite
A.Accouchement à terme d’un enfant
de poids normal
• La tête , initialement haute, se fixe et présente
au détroit supérieur son plus grand diamètre
sagittal,le diamètre syncipito-mentonnier de
13,5 cm, incompatibilité avec les diamètres du
bassin qui n’excèdent pas 12.5 à 13 cm.
• En conséquence l’engagement est impossible.
• En l’abscence d’intervention , la tête fœtale,
progressant de force,pénètre dans le bassin
Et ne s’engage qu’en s’y enclavant et se
bloque à la partie haute de l’excavation; les
conséquences sont la mort fœtale,l’infection
ovulaire et la rupture utérine.
B.Accouchement du prématuré ou du
petit poids
 engagement:
-orientation de la tête selon un diamètre
oblique ou transverse du bassin,
-amoindrissement par tassement avec
chevauchement des os du crâne, et apparition
d’une bosse séro-sanguine précoce
• L’engagement n’est possible que si la tête est
très petite dans un bassin très vaste:
• Soit par un mouvement de bascule de la tête
faisant passer en asyclitisme ou le menton en
premier ou l’occiput en premier
• Soit pas tassement à frottement dur
Descente et rotation:
Elles sont lentes et laborieuses, le tassement
s’accentuant ;elles amènent le plus souvent la
tête en naso-pubien dans l’axe antéropostérieur du détroit inférieur, occiput dans la
concavité sacrée et face derrière la symphyse.
Dégagement: il nécessite un mouvement en
«S»
flexion de la tête autour du pivot formé par la
racine du nez et de la symphyse pubienne:
apparition à la vulve de l’occiput et du sous
occiput;
déflexion de la tête au tour du pivot sous
occiput et fourchette vulvaire, dégageant le
nez bouche et menton
Phénomènes dynamiques et plastiques
• Livré à lui-même, le travail, prend rapidement un
caractère pénible avec hypertonie et hypercinésie
traduisant un syndrome de lutte contre obstacle
mécanique infranchissable.la poche des eaux
bombante, se rompt précocement.
• Les phénomènes plastiques impriment à la tête
du nouveau-né un aspect caractéristique avec
déformation en front « visière »
• La bosse séro-sanguine siège sur le bregma et le
front
Conduite a tenir
• Les membranes sont intactes, la tête mobile
on ne peut encore parler de présentation du
front: la tête est mal fléchie et peut évoluer en
face ou en sommet.il ne faut pas se précipiter
avant d’acquérir la certitude que l’attitude de la
tête est fixe et définitive, durant l’expectative la
surveillance doit être stricte pour dépister
toute anomalie contractile, mais ne doit pas se
prolonger plus de deux heures et doit être
interrompue immédiatement en cas d’incident.
• La tête est fixée au détroit supérieur:
intervention d’urgence avant enclavement
• La tête est enclavée:
enfant vivant ou mort, il faut recourir à la
césarienne d’urgence; il faudra s’attendre à
des difficultés d’extraction d’une tête
enclavée.
Pronostic
• Le pronostic materno-fœtal est bon si la
présentation a été reconnue et traitée à
temps.
• En l’abscence d’intervention,il est très
mauvais:mort du fœtus, rupture utérine.