Stichting Klinische Genetica Zuid

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Commission temporaire sur la génétique humaine et les autres technologies nouvelles en
médecine moderne
Audition du 27 mars 2001
Professeur Joep GERAEDTS
Professeur Joep Geraedts
Université de Maastricht
BP 1475
6201 BL Maastricht
Pays-Bas
Téléphone: (+ 33) 43 3875840
Télécopie: (+ 33) 43 3877877
Courriel: [email protected]
Né en 1948, le Professeur Joep Geraedts a étudié la biologie générale à l'Université catholique de
Nimègue. Il a décroché son doctorat en 1975 à l'Université de Leiden avec la thèse intitulée
"Constitutive heterochromatin as a marker for chromosomal studies in human somatic cells and
spermatozoa.".
De 1972 à 1982, il a occupé un poste scientifique à l'Institut de génétique humaine de
l'Université de Leiden.
En octobre 1982, il a été nommé professeur titulaire de génétique et de biologie cellulaire à
l'Université de Maastricht.
En janvier 1983, il est devenu le premier directeur du Centre clinique de génétique pour le sud-
est de Pays-Bas.
Il est également l'initiateur du centre de diagnostic préimplantatoire (DPI) de Maastricht, qui
demeure le seul du genre aux Pays-Bas.
Il a présidé la Société néerlandaise de génétique humaine et préside actuellement la Société des
centres cliniques de génétique néerlandais.
Au niveau européen, il participe activement à la Société européenne de reproduction humaine et
d'embryologie (ESHRE), notamment en qualité de coordinateur Groupe d'intérêt particulier pour
la génétique reproductive et de membre du comité directeur du "ESHRE PGD Consortium"
(Consortium DPI).

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Résumé
LE DIAGNOSTIC PRÉIMPLANTATOIRE EN EUROPE
Le diagnostic préimplantatoire (DPI) constitue une alternative au diagnostic prénatal de détection
des troubles monogéniques et chromosomiques. Après fécondation in vitro (FIV) ou injection
intracytoplasmique du sperme (ICSI), on procède à une biopsie sur un ou deux blastomères
d'embryons octocellulaires préimplantés par amplification en chaîne polymérase (PCR) ou par
hybridation in situ sur filtre (FISH). Les embryons non affectés sont sélectionnées en vues de
leur transplantation dans l'utérus, ce qui prévient toute interruption de la grossesse après le
diagnostic. Les dispositions législatives et réglementaires ainsi que l'offre en DPI varient selon
les États européens.
En 1997, le Consortium DPI de la Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie
(ESHRE) a été créé dans le cadre du Groupe d'intérêt particulier pour la génétique reproductive
afin de mener une étude à long terme sur l'efficience et les résultats clinique du DPI. En
décembre 1999, le Consortium DPI a publié un premier rapport portant sur le renvoi de 323
couples vers des centres spécialisés, 392 cycles de DPI et 82 grossesses. Lors de la deuxième
collecte de données, les centres participants ont été invités à communiquer les informations
relatives à leur activité antérieure dans le domaine du DPI ainsi que celles couvrant la période
allant du 1er octobre 1998 au 1er mai 2000 afin d'obtenir la meilleure vue d'ensemble possible
des pratiques de ces centres en ce domaine. Les données cumulées portent sur 886 renvois de
couples vers des centres spécialisés et 1319 cycles de DPI. De nombreux couples ont donné
naissance à des enfants malades et s'opposent à de nouvelles interruptions de grossesse. Le taux
de grossesse s'élève à moins de 20 %. Ce chiffre est inférieur aux résultats escomptés et est la
conséquence de l'âge plus avancé des mères et du nombre limité d'embryons transplantables. Le
taux de grossesses multiples est élevé. Rien n'indique que les enfants nés présentent davantage
d'anomalies autres que celles dues à une grossesse multiple. Le problème le plus préoccupant est
le diagnostic erroné.
Bien que tous ces chiffres ne soient guère encourageants, la pratique du DPI se répand de plus en
plus et des applications de plus en plus différentes apparaissent.
Introduction
La plupart des couples parents d'un enfant atteint d'une maladie héréditaire ou ayant dans leur
famille une personne atteinte d'une telle maladie ou présentant eux-mêmes un risque aggravé
avaient, il y a peu, quatre options pour réduire le risque: (1) ne pas avoir d'enfant ou en adopter
un, (2) accepter le risque, (3) recourir au sperme d'un donneur ou procéder à une fécondation in
vitro par implantation d'ovocytes ou (4) subir un diagnostic prénatal avec ou sans avortement. Le
diagnostic préimplantatoire (DPI) constitue une option alternative, principalement au diagnostic
prénatal.
Le DPI a lieu entre la fécondation et l'implantation, généralement le troisième jour du
développement de l'embryon. Afin d'accéder à ce stade précoce du développement, la FIV ou
l'ICSI sont nécessaires, bien que les femmes qui se soumettent à ce traitement soient
normalement fertiles.

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Les études en laboratoire doivent être menées sur une quantité minimale de matériel biologique,
ce qui signifie le prélèvement d'une ou deux cellules (blastomères) sur les huit normalement
présentes le troisième jour. Des techniques spéciales permettent d'étudier ces cellules.
L'hybridation in situ sur filtre (FISH) est utilisée pour déterminer le sexe et les anomalies
chromosomiques [1,2]. La PCR est utilisée pour diagnostiquer les troubles monogéniques
autosomiques dominants, autosomiques récessifs ou liés au sexe [3]. Depuis le premier rapport
de Handyside et al. (Royaume-Uni, 1990) sur le diagnostic préimplantatoire (DPI) cliniquement
appliqué, le nombre de centres pratiquant le DPI et le nombre de DPI pratiqués a augmenté
chaque année.
En 1997, le Consortium DPI de la Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie
(ESHRE) a été créé dans le cadre du Groupe d'intérêt particulier pour la génétique reproductive.
La collecte de données, tant rétrospective que prospective, sur la disponibilité, la précision, la
fiabilité et l'efficacité du DPI a constitué l'un des objectifs majeurs du Consortium DPI de la
ESHRE. En décembre 1999, le Consortium DPI a publié un premier rapport portant sur le renvoi
de 323 couples vers des centres spécialisés, 392 cycles de DPI et 82 grossesses [5]. Lors de la
deuxième collecte de données, les centres participants ont été invités à communiquer les
informations relatives à leur activité antérieure dans le domaine du DPI ainsi que celles couvrant
la période allant du 1er octobre 1998 au 1er mai 2000 afin d'obtenir la meilleure vue d'ensemble
possible des pratiques de ces centres en ce domaine. Les résultats en ont été publiés récemment
[6].
Disponibilité
Viville et Pergament ont dressé le tableau de la disponibilité du DPI en Europe [7]. Le tableau 1
donne un aperçu plus récent de la situation (septembre 2000). Il en ressort clairement qu'un fossé
sépare les pays qui se sont dotés d'une législation en matière de DPI et les autres. Certains pays
ont légiféré pour autoriser le DPI (Royaume-Uni, Espagne), d'autres l'interdisent (Autriche). La
situation en Allemagne est assez floue dans la mesure où la loi est interprétée de manières
différentes. Dans les pays où il n'y a pas de législation, le DPI est parfois autorisé et placé sous le
contrôle d'une autorité nationale. La Belgique, la Grèce, l'Italie et les Pays-Bas en fournissent
autant d'exemples.
Renvoi vers des centres spécialisés
Au total, 886 couples ont été renvoyés vers des centres spécialisés. La grande majorité d'entre
eux avaient connu une ou plusieurs grossesses. Toutefois, le nombre d'enfants sains représente
moins de 25 % des naissances. Plus d'un quart des couples ont donné naissance à des enfants
malades. Une proportion analogue a connu des avortements spontanés ou provoqués après
diagnostic prénatal.
Ces chiffres sont reflétés par les raisons pour lesquelles on recourt au DPI. Les raisons
principales sont le risque génétique et le refus de l'interruption de grossesse (44 %). Le groupe
ayant été confronté à l'interruption de grossesse après diagnostic prénatal est moins important
(28 %). Dans près d'un tiers des cas (29 %), l'indication génétique était combinée à l'hypofertilité
ou à la stérilité, ce qui rendait la FIV ou l'ICSI nécessaires.

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Si l'on envisage les grands groupes d'indications, il est clair que les indications chromosomiques
deviennent une raison toujours plus importantes de s'adresser à un centre spécialisé. Ceci est très
probablement dû à l'amélioration des techniques.
En ce qui concerne les troubles autosomiques récessifs, la mucoviscidose est le trouble
monogénique le plus souvent invoqué pour le recours aux centres spécialisés, suivie par la
thalassémie et l'atrophie musculaire et médullaire (type I). Du côté des troubles autosomiques
dominants, on trouve les troubles trinucléotides renouvelés que sont la maladie de Steinert (57
couples) et la chorée de Huntington (44 couples). Le syndrome X fragile et la myopathie de
Duchenne ont justifié le renvoi de 52 couples vers des centres spécialisés. D'autres renvois pour
des maladies liées au sexe ont été notés. Cependant, dans la plupart des cas, le nombre de
personnes concernées était restreint, sauf en ce qui concerne l'hémophilie et le syndrome de
Wiskott-Aldrich. On pourrait globalement conclure que le modèle de renvoi vers les centres
spécialisés correspond plus ou moins aux troubles génétiques nécessitant un diagnostic prénatal.
Une différence claire réside dans le nombre de renvois simultanés pour des combinaisons de
troubles génétiques dissociés. Au total, sept couples étaient confrontés à ce phénomène. Il est
actuellement très difficile de les aider.
Dans la majorité des cas, les couples étaient des candidats admissibles pour la FIV ou l'ICSI et le
DPI était techniquement possible et/ou éthiquement acceptable. Pour diverses raisons, 199
couples n'ont pu bénéficier d'un DPI. Des obstacles techniques en étaient la principale raison.
Dans un nombre limité de cas, le refus de pratiquer un DPI était motivé par le fait que le
diagnostic sur les embryons congelés était demandé. Certains parents ont été orientés vers des
centres pratiquant déjà le test. Quelque 9 % des patients ne répondaient pas aux conditions pour
pratiquer une FIV ou une ICSI. Certains étaient simplement trop âgés, d'autres présentaient un
taux trop élevé de gonadotrophine A élevé. La fécondation in vitro a également été refusée à
certaines mères présentant un risque trop élevé de maladie de Steinert et d'atrophie musculaire et
médullaire. L'une des objections éthiques fut la dissimulation d'un test positif à la chorée de
Huntington.
Les raison avancées pour le renoncement indiquent que la plupart des patients ont interrompu la
procédure en raison de sa lourdeur. Est ensuite mentionné le faible taux de réussite. Les aspects
financiers semblent jouer un rôle mineur. On notera également avec intérêt que 21 grossesses
spontanées ont motivé le renoncement.
Cycles
Des données ont été collectées sur 1319 cycles.
Le recherche d'anomalies chromosomiques a été effectuée sur 465 cycles. Tous les patients
étaient stériles et les indications incluaient des échecs répétés de FIV, l'âge de la mère et des
avortements répétés. Sur un total de 6025 ovocytes prélevé, un taux de fécondation de 62 % a été
atteint. Une transplantation d'embryon a été réalisée dans 79 % des cycles bien que, dans un
certain nombre de cas, aucun embryon n'a été jugé transplantable avant que l'on procède tout de
même à une transplantation. Les données indiquent ainsi un nombre d'embryons transplantés
supérieurs au nombre d'embryons transplantables. Les taux de HCG 'n'ont pas été mesuré dans

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un centre, mais le taux clinique de grossesses atteignait 29 % par prélèvement d'ovocyte et de 36
% par procédure de transplantation d'embryon.
Tous les autres cycles -843 au total- ont été entamés en raison d'un DPI authentique. Environ
10 % (82 cycles) ont été annulés avant le prélèvement d'ovocyte en raison d'une réaction
négative ou de kystes, entre autres. Sept cent soixante-et-onze cycles ont atteint le stade du
prélèvement d'ovocytes. Sur 10267 ovocytes prélevés, un taux de fécondation de 63 % a été
atteint. Le nombre d'ovocytes inséminés st imprécis car certains centres n'ont pas collecté
l'information. Sur les 6465 ovocytes fécondés, 81 % se prêtaient à la biopsie et 96 % de ceux-ci
ont été biopsiés avec succès, ce qui corrèle les résultats obtenus l'année précédente. La majorité
des cycles (755) ont été biopsiés au stade de la segmentation de l'œuf. À chaque fois, la cellule a
été prélevée par aspiration du blastomère.
Le diagnostic a été posé sur 86 % des embryons biopsiés avec succès et, de ceux-ci, 46 % ont été
diagnostiqués transplantables. Des ovocytes prélevés, seuls 18 % ont été diagnostiqués
transplantables, ce qui confirme la nécessité de prélever un nombre élevé d'ovocytes pour obtenir
un cycle de DPI fructueux. Un total de 639 cycles ont atteint le stade de la transplantation et
1340 embryons ont été transplantés. De cette série, 360 embryons avaient été congelés et certains
avaient été décongelés et transplantés, mais aucune publication n'atteste de grossesse consécutive
à la transplantation d'embryons décongelés.
Un HCG positif a été décelé dans 174 cycles (23 % par prélèvement d'ovocyte) et 141 cas de
grossesse clinique ont été confirmés par ultrasons (16,5 % par cycle entamé, 18 % par
prélèvement d'ovocytes et 22 % par transplantation d'embryon).
Lorsque les cycles étaient séparés en fonction de la méthode de diagnostic utilisée, les résultats
obtenus étaient les suivants: les diagnostics par PCR ont été posés pour une série de troubles
autosomiques dominants et récessifs ainsi que pour le sexage ou des diagnostics spécifiques de
troubles liés au sexe. Pour le diagnostic par PCR, 385 cycles ont atteint le stade du prélèvement
d'ovocytes. Il est bien connu que la fécondation après diagnostic par PCR doit se faire par ICSI
afin de réduire le risque de contamination par des spermatozoïdes se trouvant dans la zone
pellucide. Pourtant, la FVI a été pratiquées dans 35 cycles. Un diagnostic par PCR positif a été
posé sur 81 % des embryons biopsiés avec succès et 55 % de ces embryons ont été diagnostiqués
transplantables. Un taux de grossesses de 22 % a été obtenu par prélèvement d'ovocyte. Ce taux
était de 26 % par transplantation d'embryon.
La FISH a été utilisée pour poser des diagnostics de troubles liés au sexe ainsi que pour des
patients présentant des signes de transfert chromosomique robertsonien ou réciproque. D'autres
troubles liés au sexe peuvent être diagnostiqués grâce à un test ADN spécifique, ce qui évite le
recours au sexage par la FISH.
Dans le cas du diagnostic par FISH, 386 cycles ont atteint le stade du prélèvement d'ovocytes.
Un diagnostic positif a été posé pour 90 % des embryons biopsiés avec succès et, parmi ceux-ci,
32 % seulement ont été diagnostiqués transplantables. La raison de ce taux est essentiellement
due au nombre élevé d'embryons anomaux décelés chez des patients présentant des signes de
transfert chromosomique. Dans le cas de l'analyse chromosomique, le DPI a principalement été
posé chez des patients présentant des signes de transfert chromosomique robertsonien ou