DIAGNOSTIQUE PREIMPLANTATOIRE : état des lieux 20 ans

MI5, Dr Hamamah
groupe 30
(Il ne compte pas mettre les diapos en ligne donc elles sont incorporées en gras)
DIAGNOSTIQUE PREIMPLANTATOIRE : état des lieux 20 ans après
Le DPI concerne les couples fertiles et infertiles dont l’un des parents est atteint d’une maladie
génétique grave et incurable au moment du diagnostic
Exemple :
Une femme « âgée » a une prévalence élevée de mettre au monde un enfant trisomique 21, donc on
effectue une ponction de cellules choriales ou une amniocentèse. Le but étant d’obtenir le caryotype
du bébé à naitre. Après le diagnostique, si il se révèle positif, les parents ont le droit choisir une IMG
(interruption médicale de grossesse) ou de continuer : Cela qui constitue une lourde décision.
Le DPI concerne les couples à risque élevé de transmettre une maladie génétique, mais qui ne
souhaite pas recourir au DPN (diagnostique prénatal) : on effectue une sélection des embryons pour
éviter l’IMG. Il n’existe en aucun cas pour choisir le sexe de l’enfant, ni pour améliorer les résultats
des FIV (fécondation in vitro). Il est destiné aux parents traumatisés par les IMG à répétition et
désirant un enfant sans vouloir lui faire porter le poids d’une maladie génétique grave.
Opposition morale, religieuse ou psychologique à l’IMG
Antécédent de perte fœtale et IMG: il est destiné aux parents traumatisés par les IMG à répétition et
désirant un enfant sans vouloir lui faire porter le poids d’une maladie génétique grave.
Multidisplinary league : multiple teams, multiple location, one family. The family : reproductive
endocrilonogist, clinical geneticist counselor, molecular biologist, transplant team, hematologist,
PGD team, FIV team : Le DPI se pratique avec une équipe pluridisciplinaire. il existe 3 centres : Paris,
Strasbourg et Montpellier. La liste d’attente est longue, c’est un facteur limitant de la DPI.
(cf. : documentaire « graine d’espoir » France 3)
Couverture du magasine « life » : « Save your life with DPI » : les américains posent plusieurs
questions : pourquoi ne pas utiliser le DPI par exemple pour les cancers d’origine génétiques ou pour
certaines maladies rares (Alzheimer précoce…). Ce n’est ni autorisé, ni interdit c’est à l’agence de
biomédecine de conclure a travers des rapports.
Historique : 1990 (A. Handyside ) sexage par PCR : Maladies liées à l’X : élimination des embryons
XY.
PGD : Potential approche
1) Polar body biopsy (bp) (1 or 2 polar biopsy ) : biopsie sur globule polaire
2) Aspiration of 1 or 2 blastomers
3) Trophectoderm biopsy ( 5-6 days blastocyst ) : sur trophoblaste (peu utilisé en pratique)
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Les différents tests sont effectués avant de replacer les embryons dans la cavité utérine. Le couple et
le généticien sont en attente pendant environ 24 à 48h. On ne peut rechercher que la maladie pour
laquelle le couple a été éligible.
Indication actuelle dans la littérature :
1) Maladie liée à l’X (plus d’une trentaine) :
Myopathie de Duchenne
Myopathie de bécher
Syndrome de l’X fragile
Hémophilie de type A
Retard mental
2) Maladie autosomique récessive (plus d’une vingtaine) :
Mucoviscidose
Béta thalassémie
Amyotrophie spinale
Maladie detay-sachs
Drépanocytose
Anémie de Franconie
3) Maladie autosomique dominante (plus d’une dizaine) :
Chorée de Huntington
Dystrophie de Steinert
Rétinoblastome héréditaire
Maladie de marie Charcot tooth
4) Anomalie chromosomique : liées à l’X
Exemple : translocation robertsonienne ou réciproque
Il existe une étude pluridisciplinaire et puis une consultation par le biologiste pour une décision de
prise en charge d’un couple, en cas de refus il faut donner les motifs. C’est en suite un parcours
difficile, par exemple un couple éligible ne peut plus avoir de rapports non protégés. En effet si la
femme tombe enceinte il faut tout annuler.
Nouvelles indications : Anémie de fanconi (cancer du sang)
(Il existe des questions éthiques sur les « bébés médicaments », c'est-à-dire faire un deuxième enfant
à fin que celui-ci soit compatible au niveau HLA pour sauver le premier enfant. Ceci concerne
uniquement les parents fertiles qui ne portent pas de maladie génétique. Le rôle du médecin n’est
pas de juger ou d’imposer son opinion mais d’aider de prendre en compte la souffrance des couples
Cf. : le film « ma vie pour la tienne »)
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1) Indication interdites en France :
Age avancé
Fcr (fausse couche à répétition)
Mauvaise implanteuse
Sexage : choix du sexe
Il n’existe pas de liste d’indication limitée mais une liste d’interdit. Faut-il faire une liste des
indications ou bien traiter les dossiers au cas par cas ?
Cependant même si c’est pratique sont interdite en France, elles sont autorisées dans la plupart des
pays frontaliers. Il existe un tourisme de la procréation.
Le DPI est une pratique médicale encadrée et surveillée et non une idéologie.
1) Consultation DPI :
Généticiens
Gynécologue
Psychologue… = Egibilité du couple.
2) DPI déroulement :
Stimulation ovarienne
ICSI : pourquoi ?
Biopsie à 3 jours
Amniocentèse (marqueurs sériques)
Le parcours est quasi identique aux couples infertiles, la seule différence est la biopsie effectuée à 3
jours sur 1 ou 2 cellules de l’embryon. S’il a grossesse on conseille une amniocentèse : une cellule
embryonnaire ne reflète pas le potentiel embryonnaire.
Plusieurs diapos de manipulation
Le geste lui-même nécessite plusieurs personnes (un qui ouvre les embryons, l’autre qui les passe..),
il faut donc qu’elles soient parfaitement coordonnées pour éviter les erreurs. Les faux diagnostiques
sont inférieurs à 2%.
On immobilise l’embryon et on ouvre la zone pellucide on aspire une ou deux cellules sans toucher
aux autres. Si par erreur toutes les cellules sont aspirées, tout est stoppé. Les noyaux sont filmés
pour assuré la traçabilité.
Les biopsies sont fatalement délétères pour les embryons qui perdent leur capacité implantatoire. Il
faut travailler rapidement et compter le nombre de cellules pour surveiller les divisions (synchrone
avant 4cellules). Pour augmenter le pourcentage de fiabilité du diagnostique (de 85% à 92%) il est
possible de prendre plusieurs cellules mais les risques augmentent pour l’embryon.
Les accouchements sont (plus ou moins) tous effectués par césarienne. Le ratio fille/ garçon n’est pas
significatif car pour certaine maladie liée à l’X le sexage est pratiqué.
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DPI réalisable actuellement à Montpellier : Indication monogénique : il existe des indications
spécifiques à chaque site, ce qui nécessite une répartition des cas, le facteur limitant est donc
humain.
Principales causes de refus :
1) Grossesse spontanée
2) Pas d’informativité : retinoblastome
3) Pas de mise au point : hyperoxalurie primitive de type 1
Maladie d’exostoses multiples
Cytopathie mitochondriale
X fragile
Charcot marie tooth
Hyperglycémie…
Le DPI est une démarche en escalier :
1) 10 ovules donnent 5-6 embryons
2) 10 embryons donnent 8 embryons biopsiable
3) In fine 1 ou 2 embryons disponibles.
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