Complications de l`immobilité et du décubitus - polys-ENC

Université d'Angers - Faculté de Médecine - 2e cycle, D2, Pôle 2, Médecine Physique et
Réadaptation
Complications de Décubitus
Objectif 2e cycle module 4 N0 50. Complications de l’immobilité et du décubitus
prévention et prise en charge
 Expliquer les principales complications de l’immobilité et du décubitus
 Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Bibliographie :
Abrégé Masson module 4 p 31 à 50
Encyclopédie médico-chirurgicale Kinésithérapie D Colin L’escarre
L’immobilisation est une situation rencontrée au
décours de très nombreuses situations cliniques.
Elle peut être la conséquence d’un déficit moteur.
Elle peut aussi être secondaire à l’asthénie au
décours d’une pathologie quelquonque ou être
imposée par les modalités de traitement
(immobilisation après fracture, hospitalisation en
unité de soins intensifs).
Elle expose à des complications propres, qu’il
faut prévenir. Le chapitre « pathologie de
l’immobilisation » doit donc être présent à
l’esprit dès qu’on cherche à remplir la case
« préventions des complications secondaires »
d’une stratégie thérapeutique.
Ces complications ont plusieurs origines :
Le décubitus prolongé entraine un appui sur
certaines zones de la peau. Ceci peut être à
l’origine d’escarres.
L’absence de mobilisation des segments de
membre conduit à une sous-utilisation
musculaire
et
à
une
amyotrophie.
L’immobilisation d’une articulation dans une
position induit une rétraction des tissus
abarticulaires et menace le jeu articulaire
normal.
L’absence d’orthostatisme et d’effort perturbe
des fonctions homéostasiques plus générales
notamment le retour veineux, l’adaptation
tensionelle, la ventilation et le drainage
bronchique le métabolisme phospho-calcique,
le transit abdominal.
1
Physiopathologie,
Clinique,
Traitement préventif et curatif des
escarres
1.1 Physiopathologie
L’escarre est une nécrose cutanée, sous
cutanée et pouvant interesser les tissus
musculaires et osseux sous jascent.
Elle est secondaire à une ischémie cutanée et
sous cutanée liée à l’application d’une pression
supérieure à la pression de perfusion tissulaire.
Différents facteurs vont donc concourir à la
formation d’une escarre :
-
Des facteurs mécaniques, liés aux
zones d’appui et aux qualités
biomécaniques des supports.
Ceci
explique
la
survenue
très
préférentielle des escarres dans les
zones d’appui : occiput, épines de
l’omoplate, épineuses, sacrum, talons
en position couchée ; ischions et zones
rétro-trochantériennes en position
assise. Le positionnement correct au lit
et au fauteuil sont donc des facteurs
essentiels de prévention. L’installation
de positions anormales peut modifier la
répartition des pressions (rotation
externe de membre inférieur au décours
d’une fracture du col du fémur et
escarre du bord latéral du pied par
exemple). Le changement régulier de
position est impératif chez le patient
immobilisé.Les supports (coussins,
matelas) ont une capacité plus ou
moins grande à répartir les pressions.
- Des facteurs métaboliques, qui
modifient la résistance des tissus à
l’hypoxie
et
à
l’ischémie.
L’hypotension, l’immunodépression,
les troubles métaboliques sévères, la
dénutrition. L’âge augmente le risque
d’escarres.
- L’existence de déficiences neurologiques
augmente le risque d’escarres par deux
mécanismes
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Réadaptation
Les
modifications
de
la
vasomotricité induites par le déficit
modifie les régulations locales ;
L’existence de troubles sensitifs
supprime l’alarme douloureuse qui aurait
conduit à une plainte et à un changement
d’appui.
Des échelles de risque ont été construites à
partir de ces différents facteurs. L’une des plus
utilisée est l’échelle de Waterlow
1.2 Clinique
La constitution de la lésion va passer par
plusieurs stades
- Stade 1 : Rougeur. Une rougeur qui ne
disparaît pas à la levée de l’appui
correspond déjà à une ischémie du
derme.
- Stade 2 : Désépithélialisation.
- Stade 3 : Nécrose interessant le derme,
et l’hypoderme
- Stade 4 : Necrose interessant les tissus
musculaires, les tissus osseux et
articulaires. Une escarre au stade de
nécrose met potentiellement en jeu le
pronostic vital.
L’examen clinique précise le stade de la lésion.
Les examens radiologiques (radiographies
standard, TDM, scintigraphie) rechercheront
une extension aux tissus osseux et articulaires
sous-jascent, notamment dans les escarres
talonnières et rétro-trochantériennes.
Lors de la cicatrisation d’une escarre le
traitement va assurer
- la détersion. Toutes les zones
nécrotiques doivent être supprimées.
- le bourgeonnement ou culture du tissu
sous-cutané
- l’épithélialisation
L’escarre constitue un écosystème bactérien
particulier dans lequel des germes divers,
aérobies remplacent la flore résidente cutanée
habituelle. Toute escarre nécrotique comprend
notamment des germes gram -. Dans les
situations
cliniques
usuelles,
aucun
prélèvement bactériologique n’est utile et
aucun traitement antibiotique local ou général
ne doit être utilisé. L’appartion de signes
généraux doit faire rechercher une collection,
qu’il faut évacuer ou une atteinte articulaire
sous-jascente.
1.3 Traitement préventif
LE traitement de l’escarre est préventif et
cette pathologie doit disparaître.
Cette prévention repose avant tout sur la levée
des appuis par
- le changement régulier des points
d’appui ; retournement régulier (toutes
les
3h)
des
patients
alités ;
soulèvement régulier des patients
assis ;
- la surveillance des points d’appui et
l’intervention dès qu’une rougeur est
constatée ;
- le choix de matelas et coussins
répartissant les appuis ;
- la prévention des positions vicieuses
des membres, l’installation correcte au
fauteuil et au lit.
- La diminution de la macération
cutanée (prise en charge de
l’incontinence, hygiène)
Chez le patient gardant un déficit moteur et
sensitif
(blessé
médullaire,
paraplégie
traumatique) l’éducation du patient et/ou de
son entourage vis a vis de la surveillance des
points d’appui fait partie intégrante du
programme thérapeutique.
Le contrôle des paramètres généraux et
notamment le bilan nutritionnel des patients
âgés est également nécessaire.
1.4 Traitement curatif
La lévée de l’appui est indispensable.
Le traitement médical repose sur les soins
locaux et la correction des facteurs de risque
généraux.
Exemple : Escarre de stade 3 : Nécrose
La première phase est la détersion éliminant
tous les tissus nécrotiques. Elle peut être
mécanique (détersion au bistouri), au lit du
patient ou dans le cas de lésions étendues
chirurgicalement. Des produits locaux peuvent
avoir un pouvoir détersif (eau oxygénée,
Dakin, enzymes, gels détersifs).
Cette phase est douloureuse et un traitement
antalgique, y compris morphinique peut être
necessaire.
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Réadaptation
Lorsque
la
plaie
est
propre
le
bourgeonnement puis l’épidermisation est
obtenu en maintenant la plaie en milieu
humide.
3 groupes de pansements existent
les pansement gras. Ils sont peu
absorbants et indiqués en cas de plaie propre
peu exsudative ;
les
pansements
hydrocolloides,
existant en diverses présentations ;
les pansements hydrocellulaires et les
alginates qui sont très absorbant et adaptés à
des plaies exsudatives.
Seuls les principes de détersion préalable et
de culture en milieu humide, associés à la
levée de l’appui sont importants. Aucune
étude scientifique ne démontre de façon
indiscutable le bénéfice de tel pansement sur
tel autre.
Contrôle des facteurs généraux : Une
enquète nutritionnelle et des apports équilibrés,
notamment protidiques sont necessaires. Les
compléments caloriques et protidiques sont
utiles chez certaines personnes âgées.
Les escarres étendues du siège (ischions et
trochanters notamment) sont chirurgicales.
Ces situations sont fréquentes chez le
blessé medullaire. Le traitement utilise des
lambeaux musculo-cutanés. Il permet une
réduction du temps d’hospitalisation et une
qualité de couverture prévenant les
récidives.
2
Complications musculaires et
articulaires de l’immobilisation-
L’ immobilisation d’une articulation
entraine rapidement une rétraction des
éléments tendineux, musculaires et
aponévrotiques limitant ensuite les
articulations.
L’immobilisation doit donc toujours se faire en
position de fonction. Lors du décubitus
prolongé, il convient notamment de prévenir
l’installation d’un équin des pieds par
l’installation correcte au lit (mise en place d’un
oreiller ou d’une mousse maintenant les pieds
à l’équerre). Si des troubles du tonus ou un
déficit induisent une position préférentielle
particulière, l’installation au lit la corrigera
(par exemple installation d’un traversin pour
prévenir la rotation externe après fracture du
col du fémur).
Chaque fois que l’immobilisation de
l’articulation n’est pas nécessaire des exercices
de mobilisation passive seront prescrits pour
prévenir l’installation de rétractions.
L’absence de contraction musculaire induit une
amyotrophie dite de non utilisation. Des
exercices de contraction musculaire doivent
être proposés. Ils peuvent être isométriques si
le déplacement des segments de membre est
contre indiqué (patient sous platre).
3
Complications
l’immobilisation.
viscérales
de
Complications digestives
L’immobilisation induit un ralentissement du
transit abdominal qui doit être prévenu
(régime riche en fibres, hydratation suffisante)
ou traité (huile de paraffine, suppositoires
d’Eductyl, éventuellement lavement doux et
non répété). Le décubitus prolongé majore
aussi le risque de reflux gastro-oesophagien
et de fausse route
Complications cardio-vasculaires
L’immobilisation prolongée conduit à une
désadaptation des mécanismes de régulation
tensionnelle avec un risque important
d’hypotension orthostatique lors du lever.
Celle ci peut être traitée par une contention
veineuse et une reprise progressive de la
position debout (verticalisation sur table sous
contrôle du pouls et de la tension).
Plusieurs mécanismes conduisent à une
augmentation très importante du risque de
thrombose veineuse. L’immobilité réduit le
retour veineux par diminution des contractions
musculaires des membres inférieurs. Cet effet
est majoré par l’existence concommittente
d’un déficit moteur. Par ailleurs l’immobilité
peut être liée à des affections qui augmentent
en elles mêmes le risque de thrombose (suite
de
chirurgie
orthopédique,
syndrome
inflammatoire, hyperviscosité). La prévention
des thromboses veineuses repose sur la
contention élastique, la réduction de la durée
de décubitus, la réalisation de contractions
statiques des membres inférieurs, et dans des
situations définies la prescription préventive
d’héparine de bas poids moléculaire.
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Réadaptation
Complications respiratoires
L’immobilisation entraîne un syndrome
restrictif lié à des modifications de la
cinétique diaphragmatique et une moindre
efficacité de la toux avec une stase
bronchique.
La
prévention
de
l’encombrement pulmonaire repose sur des
exercices de ventilation dirigée, une aide au
drainage bronchique et des postures en
décubitus latéral.
Modification du métabolisme phosphocalcique
L’absence de mise en charge perturbe le
métabolisme phospho-calcique. Chez le sujet
jeune, après alitement prolongé, et d’autant
plus qu’il existe un déficit moteur on peut
observer
une
hypercalcémie
dite
d’immobilisation qui peut être symptomatique
(confusion,
nausée).
Il
existe
une
hypercalciurie qui expose au risque de lithiase
calcique L’immobilisation très prolongée, et
l’existence d’un déficit moteur persistant est
par ailleurs une cause d’ostéopénie et expose
au risque de fractures (tassements vertébraux,
fractures de os longs). Celle ci peut être
majeure notamment chez les blessés
medullaires.
Complications urinaires
Les mictions allongées peuvent, notamment
chez la personne âgée être incomplètes,
entrainant un résidu post-mictionnel et un
risque accru d’infection urinaire
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