DUTEMPLE Margaux

DUTEMPLE Margaux
COMBESOT Dorine
15/04/2011
Périconceptologie, Congèlation et don de gamètes, Dr le Lannou
CONGELATION ET DON DE
GAMETES
I- Rappels de cryobiologie et bases
théoriques de la congélation de gamètes
A)
congélation de l’eau pure
L’eau existe sous trois phases :
 vapeur
 liquide
 salée
Le volume du cristal de glace est supérieur à celui de la phase liquide (exemple de l’eau, qui,
en gelant dans la bouteille, peut la casser). Par contre, le volume de la phase amorphe est
identique à celui de la phase liquide.
Par conséquent, l’idéal pour congeler une cellule est de la faire passer de la phase liquide à la
phase amorphe. Ceci permettra d’éviter la cytolyse. Néanmoins, en pratique, on obtient
toujours un mélange de cristaux de glace et de phase amorphe.
B)
Congélation de l’eau salée
La présence de sels diminue le point de congélation (-4°C). Lors du refroidissement, les
cristaux de glace apparaissent en premier, créant ainsi une phase d’eau pure cristallisée
avec une phase liquide contenant le sel.
Le sel se trouve ainsi dans un volume liquide de plus en plus réduit : sa concentration
augmente peu à peu et entraîne des mouvements importants de pression osmotique du
milieu : c’est ce que l’on appelle « l’effet de solution ». La conséquence en est
l’hyperosmolarité.
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C)
Cinétique du refroidissement :
Vitesse
lente
Vitesse
rapide
Vitesse moyenne
Déshydratation
excessive et mort
cellulaire
Survie cellulaire (on
évite à la fois la
déshydratation et la
cristallisation
intracellulaire)
Cristallisation
extracellulaire :
pas d’échanges
entre les milieux,
mort cellulaire
Pour chaque cellule existe une vitesse optimale de congélation :
 spermatozoïde
 ovule
 ovocyte
Le spermatozoïde est une cellule très petite, il contient par conséquent très peu d’eau, et
résiste bien à la congélation. De plus, les pertes liées à la congélation ne sont pas un
problème puisque l’éjaculat moyen contient 20 millions de spermatozoïdes.
L’idéal pour congeler du sperme est de le faire à une vitesse avoisinant les -10°C par minute.
Pour l’ovocyte, une congélation lente est impossible. C’est une grosse cellule, contenant
beaucoup d’eau. Elle est donc très sensible. On utilise une congélation ultrarapide à -30°C par
minute.
La congélation des embryons n’est pas problématique, la vitesse est de -0,3°C.
D- vitrification
Une congélation ultrarapide permet de passer de l’eau liquide à l’eau amorphe en obtenant
un minimum de cristaux.
En théorie, cette technique nécessite des vitesses de refroidissement de l’ordre de -10 000
°C par minute. En pratique, elle est rendue possible par l’augmentation de la concentration
en cryoprotecteurs. Ce sont des petites molécules qui se fixent aux molécules d’eau et
empêchent la formation du cristal de glace, en augmentant la viscosité. Grâce à ces
cryoprotecteurs, des vitesses de l’ordre de -3000°C sont suffisantes pour vitrifier une
cellule. La vitrification de l’ovocyte fonctionne bien mais doit être très rapide ( 10
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secondes) car ces cryoprotecteurs ne doivent pas rester trop longtemps en contact avec la
cellule.
L’utilisation de ces molécules est très récente. Leur limitation était due à la peur de leur
toxicité, c’est pourquoi on limitait à leur concentration à 7%. Des recherches ont permis
de prouver qu’une concentration de l’ordre de 40% n’était pas toxique pour la cellule, ce
qui n’a toutefois pas permis l’autorisation de la vitrification en France. La révision de la
loi de bioéthique est en cours…
II- La congélation de gamètes et d’embryons
Aujourd’hui on sait donc congeler sperme, embryons et ovocytes. Mais quelle législation
encadre ces pratiques en France ? Et quelles sont les techniques utilisées aujourd’hui pour
répondre aux attentes des couples ?
A)
-
-
congélation du sperme
don de sperme
- création de banques de sperme
- en vue d’AMP avec don
autoconservation de sperme
- avant traitement stérilisant
- éjaculat
- tissu testiculaire chez les pré pubères
En effet, en cas de cancer du testicule, le traitement par chimiothérapie induit
un risque de stérilité chez le patient (actuellement compris entre 30 et 40%).
Un système de prévention de la stérilité a donc été mis en place. Ceci est
permis par le fait que la conservation du sperme peut durer très longtemps. En
30 à 40 ans de conservation, rien ne se passe sur le plan biochimique, la qualité
su sperme ne bouge pas. La conservation de l’éjaculat peut donc être de mise
dès la puberté. Des contrats renouvelés chaque année avec le patient encadrent
cette pratique.
Le problème concerne la préservation du sperme chez les pré pubères.
Aujourd’hui, on prélève des tubes séminifères du patient par voie chirurgicale.
La congélation est bonne, mais on ne sait toujours pas quoi faire de ce tissu. Sa
réutilisation sera tardive, puisque les patients sont encore très jeunes. On
espère donc parvenir à faire de la maturation in vitro de ces tissus dans un futur
proche, afin qu’ils puissent un jour procréer.
L’expérience a été tentée chez l’animal. Des testicules de rat ont été irradiés, et
seules les cellules de Sertoli ont résisté. Des spermatogonies ont alors été
réinjectées dans les tubes séminifères des rats. La spermatogenèse a alors
repris, mais seulement pour une durée de quelques semaines. La fenêtre est
donc trop courte pour récupérer une fertilité normale.
Un autre problème se pose : les patients qui doivent bénéficier de ces
techniques ont pour une grande partie d’entre eux un antécédent personnel de
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cancer. En leur réinjectant des spermatogonies, on récupèrerait également des
cellules cancéreuses et on ferait repartir par ce biais un second cancer.
B)
congélation d’ovocytes (vitrification)
Cette technique est encore interdite en France, elle devrait être autorisée en septembre.
-
don d’ovocytes
- résultats supérieurs en frais
autoconservation d’ovocytes
-avant chimiothérapie
- prélèvement d’ovocytes matures  embryon
- ovocytes immatures (tissu ovarien)
Le problème de l’autoconservation d’ovocytes est le risque que cette technique
se développe, non pour raisons médicales, mais pour convenance personnelle.
En effet, la moyenne d’âge pour avoir des enfants augmente et on assiste à un
nombre croissant de consultations pour infertilité liée à l’âge.
Aujourd’hui, on pratique l’autoconservation d’ovocyte pour raisons médicales,
en conservant du tissu ovarien. Cette technique est notamment utilisée dans les
cas de leucémie ou de lymphome. On prélève la moitié de la corticale de
l’ovaire (là où se trouvent les follicules primordiaux) et on la congèle.
Néanmoins, de même que pour l’autoconservation de testicules, on ne sait pas
encore quoi faire de ce tissu ovarien. L’objectif est de parvenir à le faire
maturer in vitro, ce qui est difficile au regard du temps de maturation d’un
follicule primordial au follicule de de Graaf.
Chez la souris, on est parvenu à obtenir cette maturation in vitro (la maturation
des follicules ne dure qu’une vingtaine de jours chez la souris).
Chez l’homme (en l’occurrence la femme) des bandelettes de corticale sont
regreffées soit à l’endroit où l’ovaire était implanté, soit en sous-cutané. Dans
le monde, une dizaine d’enfants sont nés de cette technique en 2009. En
France, quand on pourra congeler et vitrifier, la création de banques d’ovocytes
sera possible et les techniques seront simplifiées. Pour l’instant, on ne peut
travailler qu’en frais, il faut synchroniser la donneuse et les 3 receveuses.
C)
-
congélation d’embryons
autoconservation d’embryons : en FIV pour éviter les grossesses
multiples
Il existe aujourd’hui des débats éthiques sur la conservation des embryons. La
future congélation ovocytaire va très certainement les faire disparaître.
-
accueil d’embryons : le don d’embryons
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Très peu d’embryons sont actuellement donnés. Le don est pourtant autorisé
depuis 1994, et la première naissance médiée par le don embryonnaire a eu lieu
en 2004. De 2004 à 2010, environ 70 enfants en sont nés, cette technique est
donc très marginale
D)
le don de sperme
L’IAD est une méthode ancienne pour palier à l’infertilité masculine. Avant 1973, elle
était réalisée dans la clandestinité. En 1973 ont été créées les premières banques de
sperme ou CECOS. Plus de 50000 enfants sont nés d’un don de sperme en France.
E)
l’insémination artificielle
Elle a d’abord suscité de nombreux débats éthiques en France. Ainsi, en 1957, au cours du
Congrès de la Fédération des Gynécologues Obstétriciens de langue française, ces
derniers estimaient que l’insémination artificielle représentait « une méconnaissance de la
dignité humaine » et qu’il était peu probable qu’elle se développe.
Pourtant, en 1973, G. David crée la première banque de sperme ou CECOS. Il définit
également son principe « Le don de sperme est le don d’un couple qui a des enfants à un
couple qui en désire ». Il repose sur la solidarité, la gratuité et l’anonymat. La France est
ainsi le seul pays d’Europe exigeant du donneur qu’il soit père de famille. Les critères de
gratuité et d’anonymat sont également assez marginaux.
En 1978, au Sénat, le révèrent Père Riquet déclare « l’insémination artificielle est un acte
d’adultère, commis avec des techniques vétérinaires »
En 1980, cet acte est remboursé à 100% par la sécurité sociale.
En 1994, la loi de bioéthique reconnaît et autorise toute forme d’insémination.
1- ses principes
Donneur
sperme congelé
anonymat
gratuité
père de famille
Receveur
couple de receveurs
en âge de procréer
indication médicale : -infertilité
masc.(95%)
maladie génétique (5%)
Entre 1985 et 1990, on indiquait également à l’insémination artificielle les groupes sérodiscordants. Le couple était alors constitué d’un homme séropositif et d’une femme
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séronégative, il existait donc un risque de contamination de l’un à l’autre et même vers
l’enfant. Ce risque a disparu, grâce à l’évolution des traitements HIV. Les charges virales
ont beaucoup chuté, et on sait maintenant comment traiter les spermes contaminés pour
les débarrasser du VIH avant de les inséminer. Le risque de transmission de la mère à
l’enfant a également nettement chuté : de 30% il est passé à 0,03%.
On observe plus largement une chute de la demande de don de sperme depuis 1993, grâce
au développement de l’ICSI.
2- en pratique
Le donneur passe un examen pour s’assurer qu’il n’existe pas de risque de transmission
de maladies graves (infectieuses ou génétiques). Il fait 5 à 6 prélèvements de sperme au
laboratoire, ceux-ci sont congelés. Ces prélèvements sont mis en quarantaine pendant 6
mois. De nombreux donneurs sont refusés par sélection génétique (25%), pour antécédents
familiaux de cancers. Le Lannou trouve que c’est trop… il pense qu’il y a des cancers
dans toutes les familles et que la sélection actuelle est trop drastique
Chaque donneur permettra la naissance de 5 enfants en moyenne. Le nombre reste limité,
afin d’éviter les risques de consanguinité. Le risque calculé est d’un mariage consanguin
du à l’IAD tous les 100 ans. Ce chiffre reste très inférieur à la consanguinité dans la
population générale. Ce risque est également réduit par le fait que chaque CECOS couvre
un large territoire.
Le receveur subit un bilan gynécologique (utérin et hormonal de la conjointe), ainsi
qu’un entretien psychologique. Le médecin vérifie l’indication médicale. Le couple passe
un consentement devant le juge, certifiant que ses deux membres sont d’accord pour
recevoir un don de sperme. Cette dernière procédure est due aux risques de désaveux de
paternité, en cas de séparation du couple.
La receveuse va bénéficier d’inséminations intra-utérines. 6 cycles d’insémination
peuvent être effectués, sachant que la chance de grossesse est de 20 à 25 % par cycle. En
cas d’échec, une FIVD peut être proposée. Au total, 75% des femmes auront un enfant.
III- éthique et évolutions
Le système CECOS a fait la preuve de son efficacité. Mais cette technique reste
controversée. Que penser de l’anonymat et de la gratuité du don ? Qui peut bénéficier de
ces techniques ?
A) l’anonymat
Il est absolu en France (ainsi qu’en Espagne et au Danemark).
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En Suède depuis 1985, l’enfant peut connaître l’identité du donneur à sa
majorité. C’est également le cas en Hollande depuis 2002 et en GrandeBretagne depuis 2006.
En France, il est contesté depuis quelques années. On assiste à la médiatisation
d’enfants issus d’un don de sperme et réclamant la levée de l’anonymat.
Certains de ces enfants (30 sur 50000) ont fondé l’association PMA (
Procréation Médicalement Anonyme). Une autre association (ADEDD) a
récemment vu le jour, et opte pour un point de vue diamétralement opposé.
1- les arguments contre l’anonymat
-
-
le principe de la vérité biologique : tout homme doit connaître ses
origines biologiques.
Problème : un droit pour les enfants issus d’un don de gamètes ? Et les
autres ? 15000 enfants sont en effet nés en France de père inconnu, et pour
50000 enfants, le père présumé n’est pas le père biologique.
Quelle vérité biologique ? puisque par la méiose, le gamète fécondant est le
fruit du hasard
2- les arguments pour l’anonymat
-Valoriser la paternité sociale, affective, sur la paternité biologique.
-Préserver le couple, composé d’un père et d’une mère, sans interposer de
tierce personne. Une enquête des CECOS en 2006 a ainsi révélé que 90% des
couples receveurs souhaitent le maintien de l’anonymat. En Suède, la levée de
l’anonymat a entraîné les couples dans le Secret du mode de conception : les
enfants ne sont pas informés. Or, pour la plupart des enfants, c’est la connaissance
du mode de conception qui est primordiale, et sa révélation tardive qui est
traumatisante.
-Préserver le donneur, qui souhaite aider un couple à avoir des enfants, mais
qui n’est pas prêt à assumer une paternité. Cette même enquête CECOS a
révélé que 80% des donneurs souhaitent conserver leur anonymat. Sa suppression
a fait diminué le nombre de donneurs, en Suède en 1985 et en GB en 2006. Pour
lutter contre cette diminution du don, on augmente l’indemnisation des donneurs.
Le principe de gratuité est donc menacé par la levée de l’anonymat.
B) l’AMP et la loi
En France (loi 1994-2004) :
- toute AMP est autorisée chez les couples infertiles (mais pas chez les
femmes seules ou homosexuelles)
- le don de gamètes ou d’embryons est autorisé, gratuit et anonyme (le
double don de gamètes est interdit)
- la congélation embryonnaire est autorisée
- la recherche sur l’embryon est autorisée
- l’AMP post-mortem est autorisée
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la GPA est interdite
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