protocole de sevrage alcool
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S. Coscas, L. Karila, A. Benyamina, M, Reynaud. Hôpital Paul Brousse DEPARTEMENT DE PSYCHIATRIE ET D’ADDICTOLOGIE [email protected] STRATEGIES D’EVALUATION DES PROBLEMES D’ALCOOL ? 1. REPERAGE ET INDICATIONS 1. Entretien clinique : Modalités de consommation et agenda de consommation Question simple : « Vous est-il arrivé dans les trois derniers mois de boire cinq verres de boissons alcoolisées dans le même repas ou lors de la même soirée? » Autoquestionnaires plus complet à remplir avant ou après la consultation : DETA et/ou AUDIT 2. Marqueurs biologiques : CDT et GGT si élevés 99% de sensibilité et 90% de spécificité 3. Evaluation bio-psycho- sociale 4. Evaluer les facteurs de risque de dépendance, rechercher une codépendance et/ou des pathologies associées. 5. Evaluation de la motivation Ex : « Sur une échelle de 1 à 10 à quel point est-il important de modifier votre consommation d’alcool ? Période sans consommation ? » ▼ « Trop c’est quand ? » : Consommation dans les situations à risque : conduite de véhicules, au travail, pathologies associées, grossesse.... ▼ ▼ « Trop c’est combien ? » : « Trop c’est comment ? » : Consommation de quantités Modalités d’usages à risque : Précocité excessives : nombre de verres par Auto médication Polyconsommations semaine : Répétitivité du 28 pour l’♂ (21 chez la ♀) comportement nombre de verres par Recherche d’excès occasion : 6 en une fois chez l’♂ (4 chez la ♀) USAGE A RISQUE USAGE SIMPLE Usage d’alcool festif et maîtrisé sans dommages Situations à risque Consommations excessives USAGE NOCIF Dommages : physiques, psychiques, sociaux INFORMATION Risques et dommages encourus Documents informatifs remis au patient Conseils et INTERVENTION brève Vers un changement du comportement Drogues Info Services DEPENDANCE « impossibilité de s’abstenir de consommer » o o o Dépendance psychique : tolérance, comportement compulsif (craving) Dépendance physique : signes de sevrage à l’arrêt du produit Dommages psychiques somatiques ou sociaux graves PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE 2. PRISE EN CHARGE DE L’USAGE NOCIF : Abuseurs, consommateurs à risque, et candidats aux décompensations somatiques. Conseils : Education avec règles hygiéno-diététiques Conseil personnalisé autour des consommations d’alcool Informer le patient et l’entourage sur les risques : aigu et chronique Recommandations sur les seuils de prudence Stratégies et tactiques tendant à réduire la consommation Agenda des consommations (sur 1 semaine pour évaluation et dans le cadre du suivi) Intervention brève : Agir sur les consommations à risque en modifiant les comportements de consommation : Eviter les situations à risque Lutter contre les modalités de consommation à risques Aider à maintenir une consommation modérée prévenir, réduire et traiter les dommages Agir sur les déterminants et les complications psychologiques et sociales. Entretiens motivationnels : Manifester de l’empathie Inciter les déclarations motivationnelles par des questions ouvertes pour mettre en évidence les contradictions Eviter l’affrontement, ne pas forcer la résistance Renforcer le sentiment de liberté de choix et d ’efficacité personnelle Bilan paraclinique systématique : 1. 2. 3. 4. NFS, VS, Plaquettes, TP, TCA, GGT, CDT, bilan hépatique, urée, créatininémie, ionogramme sanguin, protidémie, glycémie, amylasémie, lipasémie, TSHUS Electrocardiogramme Radiographie de thorax Echographie hépatique La prise en charge sera intégrée dans un projet de soins avec la mise en place d’un suivi vers un centre spécialisé ou un médecin généraliste (RDV pris). 3. PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE DE LA DEPENDANCE A L’ALCOOL Elle est pluridisciplinaire et le but est de :faciliter l’accès rapide aux structures de soins En cas de sevrage complexe ou de sevrage simple inefficace pour des patients alcoolodépendants motivés à l’arrêt ou contraints pour des raisons médicales urgentes. Elle nécessite une surveillance et un traitement médicamenteux adapté qui peuvent être mis en place en milieu hospitalier (en unité spécialisée ou non) ou si possible en ambulatoire. Pas de contre-indications au sevrage mais des non indications = pas de motivation. 3.1. LE SEVRAGE THERAPEUTIQUE SIMPLE Le sevrage thérapeutique simple peut être mis en place chez des patients alcoolodépendants en ambulatoire ou hospitalisés dans les services non spécialisées de médecine et de chirurgie pour un problème somatique. Indications : Patients présentant une dépendance modérée ou un usage nocif sévère Contre-indications au sevrage ambulatoire Addictologiques : dépendance physique sévère Polytoxicomanie Somatiques : antécédents de crise convulsive généralisée ou de delirium tremuns pathologie somatique grave susceptible de décompenser Psychiatriques : syndrome dépressif ou autre pathologie psychiatrique sévère associée Sociales : isolement social ou processus de désocialisation (SDF) Modalités en cas de sevrage ambulatoire : Commencer le sevrage de préférence en début de semaine, avec un arrêt de travail 1 semaine si nécessaire, choix du début par le patient. Le bilan complémentaire du retentissement sera fait en ambulatoire. Le suivi : 1 contact (téléphonique ou en consultation) par jour pendant les 4 premiers jours et par des consultations 1 à 3 fois par semaine avec une équipe soignante disponible (un infirmier et un médecin référents). LE SEVRAGE : Arrêt des consommations d’alcool ou éviction de l’alcool Hydratation suffisante A SURVEILLER : 2-3 litres d’eau per os par jour (eau, jus de fruits) Traitement médicamenteux : Benzodiazépines à demi-vie longue : Diazépam VALIUM® DATES J1 et J2 J3 et J4 J5 et J6 J7 et J8 J9 et J10 J11 et J12 6cp Diazépam Valium® 10mg Nb de cp / 24h 5cp 4cp 3cp 2cp 1cp 8h 8h 8h 8h 8h 20h 12h 12h 12h 14h 20h 18h 16h 16h 20h 22h 20h 20h 0h 0h 4h Les posologies seront adaptées en fonction de l’état clinique avec un minimum de 3 comprimés par jour jusqu’à 8 comprimés par jour. Addictolytique : Acamprosate Aotal® 333mg : 2cp matin, midi et soir si poids > 60kg sinon 2cp matin, 1cp midi et soir Vitamines : B1 B6 : 1cp matin, midi et soir ; vitamine PP 500mg: 2cp matin et midi Le sevrage sera intégré dans un projet de soins avec une prise en charge à moyen et long terme: suivi vers un centre spécialisé ou un médecin généraliste (RDV pris). 3.2. LE SEVRAGE THERAPEUTIQUE COMPLEXE en unité d’Addictologie Indications Addictologiques : o Dépendance sévère o Sujets fragilisés ayant des difficultés à maintenir l’abstinence suite à un échec de plusieurs tentatives de sevrage Somatiques : o Antécédents de délirium tremuns et/ou de crises convulsives de sevrage o Affection somatique pouvant décompenser au moment du sevrage Psychiatriques o Affection psychiatrique pouvant décompenser au moment du sevrage Sociales : Conséquences sanitaires et sociales sévères Nécessité d’une hospitalisation prolongée et d’un programme thérapeutique intégré (somatique, psychologique, psychiatriques et social) Admission (le matin) et bilan d’entrée : Examen clinique complet pour évaluation de l’état et à la recherche de complications de l’alcoolodépendance - Bilan paraclinique systématique : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ethylomètre, alcoolémie Toxiques urinaires (cannabis, cocaïne, opiacés) et recherches de benzodiazépines NFS, VS, Plaquettes, TP, TCA, GGT, CDT, bilan hépatique, urée, créatininémie, ionogramme sanguin, protidémie, glycémie, amylasémie, lipasémie, TSHUS Sérologie HIV (après accord du patient), HBV, HCV Electrocardiogramme Radiographie de thorax Echographie hépatique Consultation ORL - Examens spécialisés en fonction de la clinique et des premiers résultats : 9. 10. 11. 12. 13. PSA et frottis urinaire si Homme > 50 ans ; consultation gynécologique chez la femme. Consultation cardiologique et/ou échographie cardiaque si ECG anormal ou si consommations de cocaïne associées Consultation stomatologique et panoramique dentaire si mauvais état buccodentaire TDM cérébral si point d’appel neurologique, électromyogramme si neuropathie périphérique Consultation ophtalmologique si nécessaire 1. Traitement médicamenteux Benzodiazépines à demi-vie longue : VALIUM® Nous recommandons d’utiliser l’échelle CIWA qui permet d’objectiver la gravité du sevrage, même si cette évaluation est le plus souvent faite sur une impression clinique moins systématisée : PROTOCOLE CIWAr : surveillance à 8h, 12h, 16h, 22h (et à 2h si CIWAr > ou = 8 à 22h) à l’arrivée du patient Si CIWAr < 4 Si CIWAr > ou = 4 Si CIWAr > ou = 8 Si CIWAr > ou = 15 1 cp de Valium ® 10mg puis : traitement de base à adapter en fonction des consommations antérieures de benzodiazépines (si dépendance décroissance plus progressive) sinon pas de Valium 4 cp de Valium ® 10mg par jour (soit à 8h, 12h, 16h, 22h) 1 Cp de Valium ® 10mg toutes les 2 heures jusqu’à la prochaine CIWAr 1 Cp de Valium ® 10mg toutes les heures jusqu’à la prochaine CIWAr ! Si suspicion ou atteinte hépatique (ou insuffisance respiratoire) : Remplacer le Diazépam Valium® 10mg par de l’Oxazepam Seresta® 50mg (benzodiazépine à ½-vie courte sur 8 jours). 2. Aotal® 333mg : 2cp matin, midi et soir (si poids < 60kg : 2cp matin, 1cp midi et soir). 3. Vitamine B1 B6 : 1cp matin, midi et soir ; Vitamine PP 500mg : 2cp matin et midi. 4. Hydratation suffisante A SURVEILLER 2-3 litres d’eau per os par jour (eau, jus de fruits). SURVEILLANCE : pouls, TA, Température, état clinique toutes les 4 heures les trois premiers jours. En cas : de signes de sevrage trop importants (sueurs, tremblements), de quantités trop importantes de Valium® nécessaires (>10cp/j), de dénutrition, de vomissements ou de troubles de la déglutition : Mise en route du traitement par voie IV pendant 3 jours ou plus selon le protocole CIWAr: 1 litres de Glucose 5% (+ 4g NaCl/L + 2g KCl/L) + B1 (1g/24h) + B6 (0,5g/24h) + PP (0,5g/24h). Puis il y a aura un relais per os 5. Thérapeutiques adjuvantes spécifiques au service d’addictologie : Thérapies de groupe : ateliers (groupes de parole, éducation pour la santé), thérapies cognitivo-comportementales (renforcement motivationnel, prévention de la rechute, résolution des problèmes et gestion des émotions) Aide des proches Psychothérapies individuelles, familiales et de couple Suivi infirmier Consultations avec une assistante sociale Thérapies corporelles : Relaxation, sports, balnéothérapie Kinésithérapie, ergothérapie, diététique 4. STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE A MOYEN ET A LONG TERME A la suite de tout sevrage, un projet de soins à moyen terme médico-psycho-social doit être établi, pour continuer la prise en charge et consolider l’abstinence, en fonction de la motivation du patient et des complications somatiques, psychologiques et sociales. Soit un suivi par un médecin généraliste si compétent et motivé (à évaluer avec le médecin et le patient) Soit par un médecin alcoologue ou addictologue (CCAA ou CSAPA) avec il faudra fixer un rendez- vous Soit par un psychiatre en cas de trouble psychiatrique avéré : o au centre médico-psychologique dont il dépend o psychiatre libéral Avec, éventuellement, une prise en charge conjointe alcoologique. Une prise en charge psychologique adaptée de type cognitivo-comportementale pour une aide au maintien de l’abstinence, une évaluation de l’état psychopathologique à l’arrêt du produit Le traitement addictolytique par Acamprosate Aotal 333mg, visant à réduire l’appétence et maintenir l’abstinence, est poursuivi à la même dose (2cp 3/j) pendant un an. Un traitement associé à distance du sevrage physique par Naltrexone Révia 50mg (1cp/j) apporte un bénéfice sur la diminution des rechutes en cas d’alcoolodépendance psychique, sauf si : Insuffisance hépatocellulaire sévère ou hépatite aiguë, Patients dépendants aux opiacés ou sous traitement substitutif aux opiacés (risque de sevrage brutal). Les traitements symptomatiques de l’insomnie ou de l’anxiété peuvent être associés si nécessaires pendant une courte durée Si nécessaire, mettre en place un projet de soins au long terme de type postcure en fonction : de la gravité de la dépendance, des complications somatiques, neuropsychologiques et sociofamiliales et de la motivation du patient. Parallèlement un suivi ambulatoire en unité spécialisée est indispensable. Echelle de symptômes de sevrage alcoolique (CIWAr) 1-Nausées et vomissements " Avez vous des nausées ? Avez-vous vomi ". 0.Ni nausées, ni vomissement 1.Nausées légères sans vomissement 2 3 4 Nausées intermittentes avec haut-le-cœur 5 6 7 Nausées constantes, fréquents haut-le-cœur et vomissements 2-Tremblements Evaluer bras tendus et doigts en face de ceux de l’examinateur. 0.Pas de tremblement 1.Invisibles, mais senti du bout des doigts 2 3 4 Modérés, lorsque les bras sont tendus 5 6 7 Sévères, même avec les bras non tendus 3-Sueurs paroxystiques 0.Pas de sueur visible 1.Sueurs à peine perceptible, paumes moites 2. 3 4.Front perlé de sueurs 5 6 7.Sueurs profuses 4-Anxiété " Vous sentez-vous nerveux ? ". 0.Pas d’anxiété, détendu 1.Légèrement anxieux 2. 3 4.Modérément anxieux, sur ses gardes, on devine ainsi une anxiété 5. 6 7.Equivalents d’états de panique aiguë (comme dans les états délirants sévères ou les réactions schizophréniques aiguës) 5-Agitation 0 Activité normale 1 Activité légèrement accrue par rapport à la normale 2 3 4 S’agite et gigote, modérément 5 6 7.Marche de long en large pendant l’évaluation, ou s’agite violemment 6-Troubles des perceptions tactiles : " Avez-vous des démangeaisons, des sensations de fourmillements, de brûlures ? des engourdissements ? Ou avez-vous l’impression que des insectes grouillent sur ou sous votre peau ? " 0.Aucun 1.Très peu de démangeaisons, de fourmillements, de sensations de brûlures, ou d’engourdissement 2.Peu de démangeaisons, de fourmillements, de sensations de chaleur, d’engourdissement 3.Démengeaisons, fourmillements, sensations de chaleur et d’engourdissement modérés 4.Hallucinations modérément sévères 5.Hallucinations sévères 6.Hallucinations extrêmement sévères 7.Hallucinations continues 7-Troubles des perceptions auditives : " Etes-vous plus sensible aux sons qui vous entourent ? Sont-ils stridents ? Vous font-ils peur ? Entendez-vous un son qui vous perturbe ? Entendez-vous des choses que vous savez ne pas être réellement là ? " 0.Absents 1.Très peu stridents ou effrayants 2.Peu stridents ou effrayants 3.Modéréement stridents ou effrayants 4.Hallucinations modérément sévères 5.Hallucinations sévères 6.Hallucinations extrêmement sévères 7.Hallucinations continues 8-Troubles des perceptions visuelles : " La lumière vous paraît-elle trop vive ? Sa couleur est-elle différente ? Vous fait-elle mal aux yeux ? Est-ce que vous voyez quelques chose qui vous perturbe ? Voyez-vous des choses que vous savez ne pas être réellement là?" 0.Absent 1.Très peu sensible 2.Peu sensible 3.Moyennement sensible 4.Hallucinations modérément sévères 5.Hallucinations sévères 6.Hallucinations extrêmement sévères 7.Hallucinations continues 9-Céphalées : " Avez-vous des sensations différentes à la tête ? Avez-vous l’impression d’avoir la tête dans un étau ? " Ne pas évaluer les étourdissements ni les sensations de tête légère, évaluer plutôt la sévérité. 0.Absentes 1.Très légères 2.Légères 3.Modérées 4.Modérément sévères 5.Sévères 6.Très sévères 7.Extrèmement sévères 10-Troubles de l’orientation : "Quel jour sommes-nous? Où êtes-vous? Qui suis-je? " 0.Orienté(e) et peut faire des addictions en série 1.Ne peut faire des additions en séries ou est incertain pour la date 2.Erreur sur la date de moins de 2 jours 3.Erreur sur la date de plus de 2 jours 4.Désorienté(e) dans l’espace et/ou par rapport aux personnes
