Objectifs généraux d`ici 2004

Version 5, 2001/08/29 -1-
Objectifs généraux d’ici 2004
Objectifs intermédiaires
Spécifiques
Objectifs opérationnels
Intégrer la promotion de la santé
cardiovasculaire dans la pratique
quotidienne des intervenants des
services courants.
Intégrer la promotion des
habitudes de vie dans les actions
quotidiennes des intervenants des
services courants.
 Que les professionnels des services courants
discutent avec les patients ne présentant pas
de facteurs de risque, des habitudes de vie
favorables à la santé cardiovasculaire.
 L’infirmière et le médecin font des activités d’éducation et de
promotion auprès des individus sans facteurs de risque.
 Le professionnel (infirmière, médecin, diététiste, travailleur social)
connaît et met à la disponibilité du bénéficiaire divers programmes
de promotion de la santé (exercices physiques) cours (cours de
cuisine sans sel, etc.).
 Le professionnel (infirmière, médecin, diététiste, travailleur social)
sait quand et vers qui orienter le bénéficiaire pour des programmes
individuels ou collectifs offerts par le réseau communautaire ou privé
de la région.
Intégrer la prévention primaire et
secondaire de la santé
cardiovasculaire dans la pratique
quotidienne des intervenants des
services courants.
Intégrer la prévention primaire
dans la pratique quotidienne des
intervenants des services courants.
Concernant les habitudes de vie
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils liés au tabagisme lors d’une
visite au service courant.
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils liés à la pratique de l’activité
physique lors d’une visite au service courant.
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils liés à l’alimentation lors d’une
visite au service courant.
 Dépister les individus qui présentent des habitudes de vie non
favorables à la santé.
 Que le médecin et les autres professionnels connaissent et
documentent en inscrivant au dossier les antécédents personnels et
familiaux, les habitudes de vie, les problèmes de santé, les
problèmes sociaux et la façon d’y faire face du bénéficiaire.
 Utiliser et distribuer les outils d’éducation à la santé aux patients
présentant une ou des habitudes de vie non favorables à la santé
cardiovasculaire.
 Rendre accessible aux patients présentant une ou des habitudes de
vie non favorables à la santé cardiovasculaire des groupes de
support ou des services aux CLSC ou dans la communauté (ex.
groupe de cessation tabagique, club de marche, etc.…)
 Référer les patients présentant une ou des habitudes de vie non
favorables à la santé cardiovasculaire à des organismes ou des
ressources de la communauté.
 Le médecin, l’infirmière, ou d’autres professionnels de l’équipe
donnent à l’usager les informations pertinentes sur sa situation
particulière de santé. Il s’assure que cette information soit à jour.
 Effectuer les suivis auprès des patients présentant une ou des
habitudes de vie non favorables à la santé cardiovasculaire.

Version 5, 2001/08/29 -2-
Objectifs généraux d’ici 2004
Objectifs intermédiaires
Spécifiques
Objectifs opérationnels
Intégrer la prévention secondaire
dans la pratique quotidienne des
intervenants des services courants.
Concernant les facteurs de risque
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils liés aux dyslipidémies
(hypercholestérolémie et autres
dyslipidémies) lors d’une visite au service
courant.
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils liés au diabète lors d’une visite
au service courant.
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils liés à l’HTA lors d’une visite au
service courant.
 Augmenter le nombre de patients ayant reçu
des conseils sur l’obésité lors d’une visite au
service courant.
 Dépister les individus présentant des facteurs de risque de MCV.
 S’assurer que les patients soient avisés des résultats des différents
tests diagnostiques liés aux facteurs de risque de MCV (TA, poids,
glycémie, bilan lipidique) et de l’importance de cette situation sur le
risque de MCV.
 Utiliser les traitements (pharmacologiques et non pharmacologiques)
reconnus efficaces auprès des patients présentant un ou des
facteurs de risque de MCV.
 Rendre accessible aux patients présentant des facteurs de risque de
MCV, des groupes de support aux CLSC ou dans la communauté
(ex. HTA, diabète, contrôle du poids, dyslipidémies, etc…).
 Assurer les suivis nécessaires auprès de la clientèle présentant un
ou des facteurs de risque de MCV.
Soutenir et encourager le travail
inter et multidisciplinaire au sein
des services courants et entre les
équipes des autres services du
CLSC.
Favoriser le travail en
complémentarité à l’intérieur du
CLSC au service courant et entre
les intervenants des services
courants et des autres services du
CLSC.
 Adapter l’organisation du travail afin de
favoriser les échanges entre professionnels
des services courants et entre les
professionnels des autres services.
 Concevoir et implanter des mécanismes qui permettent d’échanger
des informations concernant le patient entre professionnels et entre
les services du CLSC (ex. outil de communication
interprofessionnels).
Mobiliser l’équipe du service
courant autour d’un programme
intégré en santé cardiovasculaire.
 Identifier un porteur de projet qui sera en
charge du programme intégré au CLSC.
 Concevoir, valider et implanter un plan d’action visant, entre autre, à
stimuler le travail interdisciplinaire.
 Encourager les références entre les
professionnels des services courants et des
autres ressources du CLSC.
 Organiser des midis conférences, des formations animées par
intervenant du CLSC (organisateur communautaire, diététiste,
infirmière, ...) qui contribueront à mieux faire connaître l’expertise et
le rôle de chaque intervenant.
 Implanter des mécanismes qui faciliteront les références
interprofessionnelles et interservices du CLSC.

Version 5, 2001/08/29 -3-
Objectifs généraux d’ici 2004
Objectifs intermédiaires
Spécifiques
Objectifs opérationnels
Renforcer les échanges et les liens
avec les ressources et les
organismes de la communauté.
Connaître et mettre en lien les
ressources de la communauté
requises pour répondre aux
besoins de la population.
 Faire connaître aux intervenants des services
courants les ressources communautaires en
SCV du territoire de CLSC.
 Créer (ou mettre à jour) un répertoire des ressources en SCV du
territoire du CLSC.
Favoriser le travail en
complémentarité avec les
intervenants et les organismes
communautaires à l’extérieur du
CLSC.
 Faire connaître aux usagers des services
courants les ressources communautaires en
SCV du territoire de CLSC.
 Chaque fois que l’occasion s’y prête, donner les informations
pertinentes aux usagers des services courants concernant les
ressources en SCV du territoire de CLSC.
 Renouveler ou créer des ententes entre les organismes
communautaires et le CLSC quant à la référence de clientèle
provenant des services courants du CLSC.
 Soutenir les ressources existantes ou en
créer de nouvelles selon les besoins identifiés
dans le portrait des ressources du territoire.
 Travailler avec les organismes communautaires et les organismes
déjà impliqués en SCV (Association du diabète du Québec,
Fondation des maladies du coeur, etc.) à adapter leurs services aux
besoins de la population en matière de SCV.