Plan d`action an 1

Version 2 - 20 février 2002 1
«Au cœur de la vie»
CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières
Plan d'action an 1 du projet: janvier 2002 à décembre 2002
Situation
du patient
Liste des actions suggérées aux professionnels UMF/Services courants et à
réaliser auprès des usagers qui consultent au CLSC
Que tout patient de
18 ans et plus qui
consulte aux
Services courants
du CLSC (sans et
avec rendez-vous),
quelle que soit sa
raison de
consultation
1. Ait une mesure de TA, parce que l'HTA est un facteur de risque de MCV;
1.1 s'assurer d'une mesure adéquate de la TA par les professionnels:
 prendre connaissance du protocole existant dans le CLSC depuis 1999;
 le réviser si requis;
 informer les intervenants des modifications apportées au protocole, s'il y a lieu, et
en profiter pour faire un rappel sur la technique de mesure de la TA;
1.2 mettre en place un protocole de calibration des sphygmomanomètres:
 nommer et former les intervenants qui seront responsables de la mise en place du
protocole et de son maintien;
 identifier les endroits où on retrouve un sphygmomanomètre dans le CLSC
(bureaux de consultation, trousses pour visites à domicile par les médecins et
infirmières);
 indiquer s'ils sont installés au mur, mobiles etc.;
 répertorier le nombre et les types d'appareils disponibles (mercure, anéroides,
électroniques);
 connaître les coûts de remplacement des appareils à mercure;
 informer le personnel lorsque le protocole sera en place;
 déterminer la fréquence d'application du protocole pour chaque type d'appareil, soit
une ou 2 fois/année;
2. Soit informé de son chiffre de TA;
 convaincre les intervenants de l'importance de transmettre au patient sa valeur de TA;
3. Soit informé qu'une TA normale est une TA inférieure à 130/85;
 développer un outil sur la classification de la TA chez un adulte de 18 ans et plus;
 faire approuver cet outil par l'équipe médicale;
 former les intervenants à utiliser cet outil;
4. Si sa TA est inférieure à 130/85, soit conseillé de faire mesurer à nouveau sa TA d'ici deux
ans;
 développer un outil sur la classification de la TA chez un adulte de 18 ans et plus et sur
les recommandations de suivi;
 faire approuver cet outil par l'équipe médicale;
 former les intervenants à utiliser cet outil;
5. Si sa TA est entre 130-139/85-89, soit conseillé de faire mesurer à nouveau sa TA d'ici un
an;
 développer un outil sur la classification de la TA chez un adulte de 18 ans et plus et sur
les recommandations de suivi;
 faire approuver cet outil par l'équipe médicale;
 former les intervenants à utiliser cet outil;
6. Si sa TA est égale ou supérieure à 140/90 à la première mesure, soit conseillé de faire
mesurer sa TA X autres fois, lors de X autres visites, dans les X mois qui suivent la première
mesure, afin de confirmer le diagnostic d'hypertension;
 définir avec l'équipe médicale le nombre de mesures requises (X mesures) au-dessus
de 140/90 pour confirmer le diagnostic d'hypertension;
 définir avec l'équipe médicale le nombre de visites requises (X visites) pour confirmer le
diagnostic d'hypertension;
 définir avec l'équipe médicale la période de temps requise (X mois) pour confirmer le
diagnostic d'hypertension;
7. Soit informé des habitudes de vie requises pour maintenir une TA normale ou améliorer
une TA élevée:
alimentation: maintenir un poids santé, diminuer la consommation d'alcool et de sel,
augmenter la consommation de potassium;
activité physique: 30 minutes, 5 fois par semaine ou plus;
tabac: cesser de fumer;
stress: meilleure gestion du stress;
 revoir avec les intervenants les liens entre HTA - alimentation, HTA - sédentarité, HTA -
tabagisme, HTA - stress;
 revoir avec les intervenants les recommandations en prévention de l'HTA;
 convaincre les intervenants de l'importance des habitudes de vie sur les valeurs de TA;
8. Ait une intervention soutenue, continue et complémentaire, ce qui implique que des
informations devront être colligées dans son dossier: valeurs de TA, poids, taille, poids
santé, tour de taille; informations sur les habitudes de vie (alimentation, activité physique,
tabac), les stades de changement de comportement; recommandations de traitement (non
pharmacologique et/ou pharmacologique), référence, suivi, compliance;
 proposer au personnel infirmier une mini-étude sur les informations recueillies sur la
feuille de triage;
 proposer à l'équipe médicale de procéder à une étude de dossiers par les pairs sur les
informations notées au dossier, en lien avec les objectifs du projet;

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Que tout patient
avec une TA égale
ou supérieure à
140/90 (X mesures)
lors de X visites
sur X mois et/ou
connu hypertendu
9. Soit informé de son chiffre de TA et de l'objectif à atteindre (valeur optimale);
10. Ait une évaluation médicale correspondant à sa situation;
 définir avec l'équipe médicale les examens de base recommandés pour l'évaluation
d'un patient nouvellement diagnostiqué hypertendu;
 définir avec l'équipe médicale les examens recommandés chez un patient hypertendu
avec des problèmes associés (diabète, atteinte rénale);
11. Soit questionné ou évalué sur les habitudes de vie suivantes:
alimentation: mesure du poids et de la taille pour déterminer l'IMC et les valeurs de poids
santé; mesure du tour de taille (TT); est-ce que vous consommez de l'alcool et du sel en
trop grande quantité? est-ce que vous consommez suffisamment de potassium?
activité physique: est-ce que vous faites de l'activité physique 30 minutes, 5 fois par
semaine ou plus?
tabac: est-ce que vous fumez?
 rendre disponible près des pèse personne une table de poids santé et les valeurs de
tour de taille recommandées chez les hommes et les femmes;
 former les intervenants à utiliser les valeurs d'IMC et de TT;
 former les intervenants à identifier une surconsommation d'alcool;
 former les intervenants à identifier une surconsommation de sel;
 former les intervenants à identifier une sous-consommation de potassium;
 revoir avec les intervenants les recommandations non pharmacologiques de traitement
de l'HTA;
 convaincre les intervenants de l'importance d'intervenir sur les habitudes de vie pour
diminuer la TA des patients hypertendus;
12. Soit questionné sur ses intentions de modifier certains comportements d'ici 1 mois, moins de
6 mois, 6 mois et plus: avez-vous l'intention de:
modifier votre alimentation?
faire plus d'activité physique?
cesser de fumer?
afin d'établir le stade de changement où il se trouve:
pré-contemplation: je ne changerai pas dans les 6 prochains mois;
contemplation: oui, je changerai dans les 6 prochains mois;
préparation: oui je changerai dans le prochain mois;
action: je viens juste de changer;
maintien: j'ai changé et j'essaie de maintenir le changement;
 former les intervenants à utiliser le modèle de changement de comportement de
Prochaska afin qu'ils puissent identifier chez le patient le stade où il se trouve;
13. Ait un bref counseling (30 secondes à 3 minutes maximum) sur la ou les habitudes de vie à
modifier en fonction du stade de changement où il se trouve:
diminuer son poids lorsqu'excessif;
diminuer sa consommation d'alcool;
diminuer sa consommation de sel;
augmenter sa consommation de potassium;
augmenter sa pratique de l'activité physique;
cesser de fumer;
 amener les intervenants à suggérer au patient de modifier une habitude de vie à la fois,
habitude de vie que le patient choisira lui-même;
 fournir aux intervenants des arguments leur permettant de convaincre les patients de
modifier une habitude de vie;
 amener les intervenants à reconnaître ce que sont des objectifs réalistes pour chacune
des habitudes de vie;
 former les intervenants à utiliser le modèle de changement de comportement de
Prochaska afin qu'ils puissent faire les recommandations appropriées en fonction du
stade où le patient se trouve;
14. Reçoive une prescription d'activité physique;
 développer un outil ayant la forme d'une prescription d'activité physique et le rendre
disponible au personnel médical;
 développer un outil sous forme de Post-it avec une recommandation d'activité physique
et le rendre disponible au personnel paramédical;
15. Reçoive une documentation appropriée à sa situation sur un des sujets suivants:
HTA
sel
potassium
tabac
activité physique
guide alimentaire
stress
 recenser la documentation disponible au CLSC;
 sélectionner les documents pertinents qui rencontrent les objectifs du projet, tout en
s'assurant de leur disponibilité et de leur mise à jour;
 informer les intervenants de la documentation retenue et s'assurer lors des rencontres
de formation qu'ils connaissent les informations contenues dans chacun des documents
retenus;
 assurer l'accessibilité des documents retenus à l'ensemble des professionnels;
16. Prenne un rendez-vous pour avoir un counseling plus élaboré sur l'une ou l'autre des trois
habitudes de vie (traitement non pharmacologique), si indiqué;

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17. Reçoive un counseling plus élaboré (traitement non pharmacologique) qui tienne compte de
son stade de changement et de ses intentions de modifier un ou plusieurs des
comportements suivants:
diminuer son poids lorsqu'excessif;
diminuer sa consommation d'alcool;
diminuer sa consommation de sel;
augmenter sa consommation de potassium;
augmenter sa pratique de l'activité physique;
cesser de fumer;
 revoir avec les intervenants les recommandations de traitement non pharmacologique;
 former les intervenants à faire un counseling plus élaboré sur chacune des habitudes de
vie;
18. Reçoive un traitement pharmacologique, si la réponse au traitement non pharmacologique
est insuffisante ou qu'un traitement pharmacologique est recommandé d'emblée;
 la mise à jour sur le traitement pharmacologique n'entre pas dans les objectifs du projet,
mais pourra faire l'objet d'ateliers animés par des experts dans le domaine;
 dresser la liste des principaux effets secondaires des hypotenseurs et le rendre
accessible pour le personnel infirmier;
19. Soit référé à un spécialiste s'il y a lieu (interniste, néphrologue, cardiologue, pharmacien,
nutritionniste, éducateur physique...);
 faire connaître les services de nutrition et de pharmacologie disponibles au CLSC;
 recenser le nom des personnes ressources en nutrition et en activité physique à
l'extérieur du CLSC;
 faire connaître les modalités et formulaires de référence;
20. Soit informé de l'existence ou référé à des groupes de support ou des services intra/extra
CLSC, tels que: ateliers sur l'HTA, ateliers sur l'alimentation, cliniques de contrôle de poids,
club de marche, centres de conditionnement physique, rencontres de groupe J'ARRETE;
 recenser les ressources intra-CLSC disponibles;
 recenser les ressources extra-CLSC disponibles;
 développer un outil r/v plastifié comprenant ces informations;
 connaître les modalités de référence;
 faire connaître le programme J'ARRETE ainsi que les dates des rencontres de groupe
en cessation tabagique;
21. Reçoive un carnet où les valeurs de TA sont inscrites à chaque visite;
 développer un outil sous forme de carnet à remettre aux patients hypertendus;
22. Connaisse quand faire mesurer sa TA à nouveau;
 développer un outil sur les recommandations de suivi du patient hypertendu;
 former les intervenants à utiliser cet outil;
23. Connaisse comment mesurer sa TA (auto-mesure);
 définir avec l'équipe médicale les patients à qui on peut suggérer l'auto-mesure;
 définir les éléments de surveillance: technique de mesure, calibration des appareils;
 outiller les intervenants afin qu'ils puissent faire l'enseignement requis;
 former les intervenants à interpréter les valeurs obtenues à domicile;
24. Prenne les rendez-vous nécessaires pour faire évaluer :
l'efficacité du traitement non pharmacologique et/ou du traitement pharmacologique;
poursuivre le counseling sur les habitudes de vie et l'importance de la médication s'il y a
lieu;
recevoir le renforcement positif nécessaire au maintien de nouvelles habitudes;
25. Soit compliant à faire mesurer sa TA de façon régulière;
 faire reconnaître le phénomène de la non compliance;
 amener les intervenants à détecter la non compliance;
 suggérer aux intervenants des moyens d'améliorer la compliance;
26. Soit compliant aux recommandations de modifier les habitudes de vie concernées
(alimentation, activité physique, tabagisme);
 faire reconnaître le phénomène de la non compliance;
 amener les intervenants à détecter la non compliance;
 suggérer aux intervenants des moyens d'améliorer la compliance;
27. Soit compliant à prendre sa médication;
 faire reconnaître le phénomène de la non compliance;
 amener les intervenants à détecter la non compliance;
 suggérer aux intervenants des moyens d'améliorer la compliance;

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Urgence
hypertensive:
Que tout patient
avec une TA égale
ou supérieure à
X/X
ou
avec une TA égale
ou supérieure à
X/X avec les
symptômes
suivants:
28. Soit référé immédiatement à un médecin du CLSC;
 définir avec l'équipe médicale les valeurs de TA signifiant une urgence hypertensive,
sans symptômes associés et en présence de symptômes associés;
 informer l'ensemble du personnel des Services courants de ces valeurs et des mesures
à prendre;
 voir le protocole existant dans le CLSC quant au traitement à instaurer;