«Au cœur de la vie» CLSC-CHSLD Haute-Ville-des-Rivières Plan d'action an 1 du projet: janvier 2002 à décembre 2002 Situation du patient Liste des actions suggérées aux professionnels UMF/Services courants et à réaliser auprès des usagers qui consultent au CLSC 1. Ait une mesure de TA, parce que l'HTA est un facteur de risque de MCV; 1.1 s'assurer d'une mesure adéquate de la TA par les professionnels: prendre connaissance du protocole existant dans le CLSC depuis 1999; le réviser si requis; informer les intervenants des modifications apportées au protocole, s'il y a lieu, et en profiter pour faire un rappel sur la technique de mesure de la TA; 1.2 mettre en place un protocole de calibration des sphygmomanomètres: nommer et former les intervenants qui seront responsables de la mise en place du protocole et de son maintien; identifier les endroits où on retrouve un sphygmomanomètre dans le CLSC (bureaux de consultation, trousses pour visites à domicile par les médecins et infirmières); indiquer s'ils sont installés au mur, mobiles etc.; répertorier le nombre et les types d'appareils disponibles (mercure, anéroides, électroniques); connaître les coûts de remplacement des appareils à mercure; informer le personnel lorsque le protocole sera en place; déterminer la fréquence d'application du protocole pour chaque type d'appareil, soit une ou 2 fois/année; Que tout patient de 18 ans et plus qui consulte aux Services courants du CLSC (sans et avec rendez-vous), quelle que soit sa raison de consultation Version 2 - 20 février 2002 2. Soit informé de son chiffre de TA; convaincre les intervenants de l'importance de transmettre au patient sa valeur de TA; 3. Soit informé qu'une TA normale est une TA inférieure à 130/85; développer un outil sur la classification de la TA chez un adulte de 18 ans et plus; faire approuver cet outil par l'équipe médicale; former les intervenants à utiliser cet outil; 4. Si sa TA est inférieure à 130/85, soit conseillé de faire mesurer à nouveau sa TA d'ici deux ans; développer un outil sur la classification de la TA chez un adulte de 18 ans et plus et sur les recommandations de suivi; faire approuver cet outil par l'équipe médicale; former les intervenants à utiliser cet outil; 5. Si sa TA est entre 130-139/85-89, soit conseillé de faire mesurer à nouveau sa TA d'ici un an; développer un outil sur la classification de la TA chez un adulte de 18 ans et plus et sur les recommandations de suivi; faire approuver cet outil par l'équipe médicale; former les intervenants à utiliser cet outil; 6. Si sa TA est égale ou supérieure à 140/90 à la première mesure, soit conseillé de faire mesurer sa TA X autres fois, lors de X autres visites, dans les X mois qui suivent la première mesure, afin de confirmer le diagnostic d'hypertension; définir avec l'équipe médicale le nombre de mesures requises (X mesures) au-dessus de 140/90 pour confirmer le diagnostic d'hypertension; définir avec l'équipe médicale le nombre de visites requises (X visites) pour confirmer le diagnostic d'hypertension; définir avec l'équipe médicale la période de temps requise (X mois) pour confirmer le diagnostic d'hypertension; 7. Soit informé des habitudes de vie requises pour maintenir une TA normale ou améliorer une TA élevée: alimentation: maintenir un poids santé, diminuer la consommation d'alcool et de sel, augmenter la consommation de potassium; activité physique: 30 minutes, 5 fois par semaine ou plus; tabac: cesser de fumer; stress: meilleure gestion du stress; revoir avec les intervenants les liens entre HTA - alimentation, HTA - sédentarité, HTA tabagisme, HTA - stress; revoir avec les intervenants les recommandations en prévention de l'HTA; convaincre les intervenants de l'importance des habitudes de vie sur les valeurs de TA; 8. Ait une intervention soutenue, continue et complémentaire, ce qui implique que des informations devront être colligées dans son dossier: valeurs de TA, poids, taille, poids santé, tour de taille; informations sur les habitudes de vie (alimentation, activité physique, tabac), les stades de changement de comportement; recommandations de traitement (non pharmacologique et/ou pharmacologique), référence, suivi, compliance; proposer au personnel infirmier une mini-étude sur les informations recueillies sur la feuille de triage; proposer à l'équipe médicale de procéder à une étude de dossiers par les pairs sur les informations notées au dossier, en lien avec les objectifs du projet; 1 9. Soit informé de son chiffre de TA et de l'objectif à atteindre (valeur optimale); 10. Ait une évaluation médicale correspondant à sa situation; définir avec l'équipe médicale les examens de base recommandés pour l'évaluation d'un patient nouvellement diagnostiqué hypertendu; définir avec l'équipe médicale les examens recommandés chez un patient hypertendu avec des problèmes associés (diabète, atteinte rénale); 11. Soit questionné ou évalué sur les habitudes de vie suivantes: alimentation: mesure du poids et de la taille pour déterminer l'IMC et les valeurs de poids santé; mesure du tour de taille (TT); est-ce que vous consommez de l'alcool et du sel en trop grande quantité? est-ce que vous consommez suffisamment de potassium? activité physique: est-ce que vous faites de l'activité physique 30 minutes, 5 fois par semaine ou plus? tabac: est-ce que vous fumez? rendre disponible près des pèse personne une table de poids santé et les valeurs de tour de taille recommandées chez les hommes et les femmes; former les intervenants à utiliser les valeurs d'IMC et de TT; former les intervenants à identifier une surconsommation d'alcool; former les intervenants à identifier une surconsommation de sel; former les intervenants à identifier une sous-consommation de potassium; revoir avec les intervenants les recommandations non pharmacologiques de traitement de l'HTA; convaincre les intervenants de l'importance d'intervenir sur les habitudes de vie pour diminuer la TA des patients hypertendus; Que tout patient avec une TA égale ou supérieure à 140/90 (X mesures) lors de X visites sur X mois et/ou connu hypertendu 12. Soit questionné sur ses intentions de modifier certains comportements d'ici 1 mois, moins de 6 mois, 6 mois et plus: avez-vous l'intention de: modifier votre alimentation? faire plus d'activité physique? cesser de fumer? afin d'établir le stade de changement où il se trouve: pré-contemplation: je ne changerai pas dans les 6 prochains mois; contemplation: oui, je changerai dans les 6 prochains mois; préparation: oui je changerai dans le prochain mois; action: je viens juste de changer; maintien: j'ai changé et j'essaie de maintenir le changement; former les intervenants à utiliser le modèle de changement de comportement de Prochaska afin qu'ils puissent identifier chez le patient le stade où il se trouve; 13. Ait un bref counseling (30 secondes à 3 minutes maximum) sur la ou les habitudes de vie à modifier en fonction du stade de changement où il se trouve: diminuer son poids lorsqu'excessif; diminuer sa consommation d'alcool; diminuer sa consommation de sel; augmenter sa consommation de potassium; augmenter sa pratique de l'activité physique; cesser de fumer; amener les intervenants à suggérer au patient de modifier une habitude de vie à la fois, habitude de vie que le patient choisira lui-même; fournir aux intervenants des arguments leur permettant de convaincre les patients de modifier une habitude de vie; amener les intervenants à reconnaître ce que sont des objectifs réalistes pour chacune des habitudes de vie; former les intervenants à utiliser le modèle de changement de comportement de Prochaska afin qu'ils puissent faire les recommandations appropriées en fonction du stade où le patient se trouve; 14. Reçoive une prescription d'activité physique; développer un outil ayant la forme d'une prescription d'activité physique et le rendre disponible au personnel médical; développer un outil sous forme de Post-it avec une recommandation d'activité physique et le rendre disponible au personnel paramédical; 15. Reçoive une documentation appropriée à sa situation sur un des sujets suivants: HTA sel potassium tabac activité physique guide alimentaire stress recenser la documentation disponible au CLSC; sélectionner les documents pertinents qui rencontrent les objectifs du projet, tout en s'assurant de leur disponibilité et de leur mise à jour; informer les intervenants de la documentation retenue et s'assurer lors des rencontres de formation qu'ils connaissent les informations contenues dans chacun des documents retenus; assurer l'accessibilité des documents retenus à l'ensemble des professionnels; 16. Prenne un rendez-vous pour avoir un counseling plus élaboré sur l'une ou l'autre des trois habitudes de vie (traitement non pharmacologique), si indiqué; Version 2 - 20 février 2002 2 17. Reçoive un counseling plus élaboré (traitement non pharmacologique) qui tienne compte de son stade de changement et de ses intentions de modifier un ou plusieurs des comportements suivants: diminuer son poids lorsqu'excessif; diminuer sa consommation d'alcool; diminuer sa consommation de sel; augmenter sa consommation de potassium; augmenter sa pratique de l'activité physique; cesser de fumer; revoir avec les intervenants les recommandations de traitement non pharmacologique; former les intervenants à faire un counseling plus élaboré sur chacune des habitudes de vie; 18. Reçoive un traitement pharmacologique, si la réponse au traitement non pharmacologique est insuffisante ou qu'un traitement pharmacologique est recommandé d'emblée; la mise à jour sur le traitement pharmacologique n'entre pas dans les objectifs du projet, mais pourra faire l'objet d'ateliers animés par des experts dans le domaine; dresser la liste des principaux effets secondaires des hypotenseurs et le rendre accessible pour le personnel infirmier; 19. Soit référé à un spécialiste s'il y a lieu (interniste, néphrologue, cardiologue, pharmacien, nutritionniste, éducateur physique...); faire connaître les services de nutrition et de pharmacologie disponibles au CLSC; recenser le nom des personnes ressources en nutrition et en activité physique à l'extérieur du CLSC; faire connaître les modalités et formulaires de référence; 20. Soit informé de l'existence ou référé à des groupes de support ou des services intra/extra CLSC, tels que: ateliers sur l'HTA, ateliers sur l'alimentation, cliniques de contrôle de poids, club de marche, centres de conditionnement physique, rencontres de groupe J'ARRETE; recenser les ressources intra-CLSC disponibles; recenser les ressources extra-CLSC disponibles; développer un outil r/v plastifié comprenant ces informations; connaître les modalités de référence; faire connaître le programme J'ARRETE ainsi que les dates des rencontres de groupe en cessation tabagique; 21. Reçoive un carnet où les valeurs de TA sont inscrites à chaque visite; développer un outil sous forme de carnet à remettre aux patients hypertendus; 22. Connaisse quand faire mesurer sa TA à nouveau; développer un outil sur les recommandations de suivi du patient hypertendu; former les intervenants à utiliser cet outil; 23. Connaisse comment mesurer sa TA (auto-mesure); définir avec l'équipe médicale les patients à qui on peut suggérer l'auto-mesure; définir les éléments de surveillance: technique de mesure, calibration des appareils; outiller les intervenants afin qu'ils puissent faire l'enseignement requis; former les intervenants à interpréter les valeurs obtenues à domicile; 24. Prenne les rendez-vous nécessaires pour faire évaluer : l'efficacité du traitement non pharmacologique et/ou du traitement pharmacologique; poursuivre le counseling sur les habitudes de vie et l'importance de la médication s'il y a lieu; recevoir le renforcement positif nécessaire au maintien de nouvelles habitudes; 25. Soit compliant à faire mesurer sa TA de façon régulière; faire reconnaître le phénomène de la non compliance; amener les intervenants à détecter la non compliance; suggérer aux intervenants des moyens d'améliorer la compliance; 26. Soit compliant aux recommandations de modifier les habitudes de vie concernées (alimentation, activité physique, tabagisme); faire reconnaître le phénomène de la non compliance; amener les intervenants à détecter la non compliance; suggérer aux intervenants des moyens d'améliorer la compliance; 27. Soit compliant à prendre sa médication; faire reconnaître le phénomène de la non compliance; amener les intervenants à détecter la non compliance; suggérer aux intervenants des moyens d'améliorer la compliance; Version 2 - 20 février 2002 3 Urgence hypertensive: Que tout patient avec une TA égale ou supérieure à X/X ou avec une TA égale ou supérieure à X/X avec les symptômes suivants: 28. Soit référé immédiatement à un médecin du CLSC; définir avec l'équipe médicale les valeurs de TA signifiant une urgence hypertensive, sans symptômes associés et en présence de symptômes associés; informer l'ensemble du personnel des Services courants de ces valeurs et des mesures à prendre; voir le protocole existant dans le CLSC quant au traitement à instaurer; Version 2 - 20 février 2002 4