DELEZIRE Arnaud SCOTT Christopher 27/10/10 – Parasitologie, Pr

DELEZIRE Arnaud
SCOTT Christopher
27/10/10 – Parasitologie, Pr Guiguen
Suite des Nématodes tissulaires, et Trématodes
LES NÉMATODES
TISSULAIRES
V- Filaires lymphatiques
Ce sont des nématodes vivipares dont les adultes sont tissulaires. Il s'agit de Wuchereria
bancrofti et Brugia Malayi.
Les vecteurs sont des moustiques :
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W. bancrofti : un culex
B. malayi : un aèdes
Un moustique parasité contient dans les glandes salivaires des pré-adultes qu’il inocule
à l’homme au cours du repas sanguin. Ils migrent jusqu’à rencontrer un vaisseau lymphatique
dans un membre inférieur.
- W. bancrofti, dans les ganglions inguinaux.
- B. malayi, plutôt creux poplité.
Ce sont des filaires de grandes tailles, les femelles mesurent 50 cm et males 3 cm. Ils
sont disposés en peloton dans un vaisseau lymphatique, qui va bloquer la circulation de la
lymphe. Il va donc se produire une accumulation de lymphe en amont du bouchon lié à la
filaire au niveau du membre inférieur, c’est une accumulation centrifuge, qui va de la racine
vers l’extrémité du membre. Cela entraine un éléphantiasis.
Si les filaires sont au niveau de ganglions génitaux, éléphantiasis génital…
Cependant, l’éléphantiasis n’est pas douloureux car l’installation est sur un mode
chronique.
Si quelqu’un revient d’une zone endémique avec un gros bras, ou une grosse jambe, il
faut faire une sérologie. Il faut chercher à visualiser la micro filaire sanguicole. Mais là, les
filaires ont une activité nocturne pour W. bancrofti, les micro filaires sont dans le sang
circulant la nuit chez un individu réglé normalement. Le biologiste doit donc faire le
prélèvement à minuit ou à deux heures du matin, pour trouver les micro-filaires. Il faut que le
patient reste couché de manière classique sans activité nocturne... Le culex, vecteur, n’a une
activité hématophage entre 10h du soir et 4h du matin. Le vecteur est donc en phase avec son
parasite.
B. malayi est présent n’importe quand.
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LES TRÉMATODES
Introduction
Les trématodes sont des helminthes, à vers plats, sans embranchement, séparés en
deux groupes :
- Schistosomes : vers à sexes séparés, proches des nématodes
- Douves : vers plats non segmenté mais hermaphrodites.
I – Les bilharzioses ou schistosomoses
A – Agents pathogènes
Parmi les schistosomes, l’homme peut héberger 5 espèces :
- Shistosoma haemeatobium
- Bilharziose uro-génitale, atteinte d’un plexus artério-veineux péri-uro-génital.
Présent en afrique.
- S. mansoni
- Bilharziose intestinale majeure, atteinte autour du côlon.
- S. intercalatum
- Bilharziose intestinale mineure, appelée aussi Bilharziose rectale.
- S. japonicum
- Bilharziose sans système anatomique privilégié
- S. mekongi
- Bilharziose sans système anatomique privilégié
Tous les cycles de ces parasites sont indirects, dixènes et aquatiques.
Cycle aquatique : il faut que l’embryon pénètre à l’intérieur d’un mollusque,
l’escargot d’eau, hôte intermédiaire, différent en fonction des différentes espèces.
Espèces
Hôte définitif
S. haemetobium
S. mansoni
Hôte
intermédiaire
Bulin
Planorbe
S. intercalatum
Bulin
Homme
S. japonicum
Oncomelania
S. mekongi
Tricula
Conséquences
Homme
Bilharziose urogénitale
Homme, rongeurs B. intestinale majeure
aquatiques
B. intestinale mineure (B.
périrectale)
Homme, rongeurs et Bilharziose qui peuvent toucher
tous
les n’importe quel système peuvent
homéothermes
au être très pathogènes
contact de l’eau
Idem
Idem
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S. haemetobium ou S. intercalatum sont des espèces spécifiques de l’Homme, seul
l’homme est le réservoir de parasites. La niche écologique chez l’homme de ces bêtes est
relativement réduite : foie et rectum. Les signes cliniques sont les moins graves chez
l’homme.
S. mensoni, l’homme le partage avec les rongeurs et rongeurs aquatiques, plan
anatomique plus large colon et intestin grêle chez l’Homme. Cependant certains S. mensoni
peuvent rester au niveau du foie entrainant une hépatomégalie et une cirrhose bilharziennes.
S. japonicum ou S. mekongi, anthropozoonose, tous les animaux à sang chauds ayant
contact avec l’eau peuvent être porteurs. Chez l’Homme, ils entrainent une hépatomégalie
quasi-systématique, évoluant très rapidement.
D’une manière générale, plus on va vers une non spécificité, plus les signes cliniques
sont graves chez l’Homme.
Au stade adulte, quelques soient les espèces, ce sont des vers plats. Le mâle et la
femelle sont distomiens (possèdent deux ventouses). Ils comportent :
- une bouche,
- un oesophage,
- un intestin, qui se divise en deux puis se réunifie à la partie terminale et qui se finit en cul de
sac.
On observe un dimorphisme de taille, la femelle (15-30mm) est plus grande que le
mâle (10-15mm).
Au moment de l’accouplement, le mâle créé un canal gynécophore pour accueillir la
femelle, qui s’accroche ainsi à lui. Ensuite, elle ne le lâche plus, l’accouplement dure ensuite
huit jours. Puis la femelle migre vers le plexus, en trainant son mâle.
B - Le cycle
Les adultes se localisent dans le plexus arterio-veineux, quelque soit leur location
(péri-hépatique, péri-vésicale, péri-uro-génitale, péri-intestinal). La femelle pond des œufs
qui, grâce à leurs enzymes protéolytiques, traversent l’épithélium vasculaire, puis la
muqueuse et la musculeuse de l’organe, pour se retrouver dans la lumière. Ils gagnent ainsi le
milieu extérieur, dans les urines ou les selles.
Ces œufs contiennent dès l’émission un embryon cilié. Quand l’œuf arrive dans un
milieu aqueux, il y a éclosion immédiate et libération de l’embryon cilié appelé miracidium.
Le miracidium doit alors pénétrer dans un mollusque aquatique. Dans cet hôte
intermédiaire, au bout d’un certains temps de maturation, les miracidiums sont transformés en
rédies. Les rédies se multiplient alors par poly-embryonie dans l’hépato-pancréas du
mollusque. Il peut ainsi y avoir jusqu’à 320 descendants à partir d’une rédie.
Lorsque l’évolution est terminée chez l’escargot, des formes libres, furcocercaires,
sortent du mollusque. Ce sont petits têtards microscopiques (entre 200 et 500 microns) qui ont
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une partie renflée et une queue natatoire qui permet une évolution dans l’eau. Ces
furcocercaires ont un histotropisme positif très important. Quand un animal va à l’eau, le
furcocercaire se colle sur la peau de l’individu. La queue natatoire tombe et le schistosomule,
dérivant de la partie renflée, pénètre à travers la peau.
Après la pénétration, il y a la migration trans-viscérale, puis passage obligatoire par les
poumons, où il donne un pseudo-syndrôme de Loeffler, car il n’y a pas de remontée dans les
bronches, mais gagne directement le cœur gauche. Les schistosomules migrent vers le
système porte, ou l’accouplement se fait. La femelle choisit son mâle. Après huit jours de
copulation, ils migrent vers un plexus artério-veineux selon l’espèce.
C – Hôtes intermédiaires
- Le planorbe (S. mensoni) mollusque, est plat. Il mesure 1cm de diamètre, on le
retrouve dans les zones chaudes du globe.
- Le bulin (S. intercalatum et S. heametobium) petit escargot d’eau, minuscule,
mesure 5 mm adulte. Quand la pointe est vers le haut, l’ouverture est vers la droite.
- L’oncomelania (S. japonicum), 1 cm de long mais operculé comme un bigorneau, ce
qui lui donne des capacités de résistances à la sécheresse.
Le miracidium pénètre plutôt par les antennes de l’escargot puis migre jusqu’à
l’hépato-pancréas au fond de la coquille. C’est à se niveau que les rédies mère ou filles
(sporocystes) libèrent des furcocercaires à queue fourchue. La tête est renflée avec des pointes
et des ventouses pour accrocher la peau.
D - Clinique
1 - Phase cutanée
Quelque soit les espèces, quand les cercaires pénètrent, il y a sécrétion d’enzymes
protéolytiques, ce qui entraine un érythème papuleux prurigineux, appelé aussi « dermatite
des nageurs », qui dure de 24 à 72h, plus ou moins marquée selon les espèces.
2 - Phase de dissémination
Le schistosomule fait son cycle trans-viscéral, ce qui provoque un syndrome toxiinfectieux :
- fièvre,
- urticaire,
- poussée d’asthme,
- arthralgie et myalgie,
C’est syndrome pseudo grippale « fièvre des safari ». Correspond à toute la maturation
du ver dans le système porte.
3 - Phase d’état
Le ver est au niveau de son plexus arterio-veineux attitré, et la femelle pond.
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4 – Complications
Quelque soit l’espèce de schistosome, l’organisme réagit. Les œufs qui traversent les
tissus provoquent des réactions, il y a alors des essaies de blocage ou d’arrêt de ces
migrations, par phagocytose, et évolution vers des granulomes bilharziens qui se calcifient.
a - Schistosomose vésicale et uro-génitale
S. haemetobium est péri-vésical et péri-rectale.
Seul l’homme est réservoir, retrouvé en Afrique et sur la côte ouest de Madagascar, 100
millions de parasités dans le monde.
Le signe majeur est l’hématurie :
- totale, en pleine crise,
- terminale, sinon.
Avec cystite d’accompagnement.
Les calcifications apparaissent si la pathologie perdure. Chez les vieux bilharziens, on
peut retrouver une vessie « porcelaine », calcifiée.
Ces calcifications peuvent se faire également à la partie basse de l’uretère, entrainant
une hydronéphrose avec calices élargis. On peut observer des papillomes vésicaux en
échographie.
Chez l’homme, une calcification du canal déférent entraine une stérilité.
Chez la femme, une calcification péri-utérine va empêcher l’élargissement de l’utérus
pendant la gestation et provoquer des avortements à répétition. Les trompes aussi peuvent se
calcifier.
b - Schistosomose intestinale majeure
S. mensoni.
Les réservoirs sont l’Homme et le rat. C’est une maladie liée au péril fécal humain.
Contamination par voie transcutanée lors de baignade en eaux douces et chaudes.
Régions tropicales : Afrique et Amérique.
Environ 60 millions d’individus parasités.
Toute anse colique peut être atteinte, le foie peut également être atteint. Certains
couples restent dans le système porte, entrainant une calcification en tuyauterie des artères
intra hépatiques.
Au niveau du côlon, certains œufs se laissent entrainer par le flux sanguin et remontent
dans le système hépatique. La circulation est perturbée, la cirrhose hépatique apparaît après
20 ans d’évolution, avec hématémèse par rupture de varices œsophagiennes.
c - Schistosomose recto-sigmoïdienne
S. intercalatum.
Réservoir strictement humain
Afrique centrale sub-saharienne
Ténesme, coup de poignard anal et on peut avoir des prolapsus rectaux.
Touche très peu de monde, prévalence mal connue.
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d - Schistosomose arterio-veineuse
S. japonicum
Extrême orient
S. mekongi
Laos et Cambodge
Quasiment pas de phase d’état, complications avec hépatomégalie directs.
E – Diagnostic des Schistosomoses
- Orientation : hypereosinophilie majeure permanente, si pas de traitement les schistosomes
vivent 15 ou 20 ans.
- Sérologie : utilisable dès le premier mois ELISA, hémagglutination passive
- Diagnostic direct : uniquement phase d’état (J60)
1 – Recherche des œufs dans les urines ou dans les selles
a - Recherche des œufs dans les urines
Ensemble du jet, ou urines des 24h (au mieux). Il faut demander à l’individu de faire
une gymnastique pelvienne, sautiller, massage du bas ventre, pour décrocher les œufs de la
muqueuse vésicale. Recueil dans un grand ballon, on laisse décanter, les œufs sédimentent,
puis système de produits chimiques pour faire le tri, centrifugation, puis on regarde le culot.
b - Morphologie des oeufs
Espèces
S. haemetobium
S. intercalatum
Taille
-120-140 de long
-40 de large
-120-140 de long
-40 de large
-150-180 de long
S. japanicum
S. menkongi
- 60 de long
- 60 de long
S. mensoni
Localisation Eperon
Urines
Terminal
Selles
Latéral
Urines
Terminale
Autres
Coque simple et lisse
Zil – (coque bleue)
Partie antérieure étroite
et bombée
Zil + (coque rouge)
Latéral
Latéral
2 - Biopsie rectale haute ou biopsie vésicale
Le rectum est le carrefour des 5 espèces. Examen très efficace mais douloureux.
En biopsie vésicale, pour différencier S. intercalatum et S. haematobium, on utilise la
coloration de Zil. Les deux ont des éperons terminaux, et sont spécifiques de l’Homme.
3 - Recherche d’antigènes circulant (dans l’avenir surtout)
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4 - Diagnostic sérologique
Plusieurs techniques :
a - Précipitations sur les œufs de schistosomes
On récupère des œufs de schistosomes dans des urines ou des selles de bilharzien. On
conserve ces œufs à -80°C.
On met ensuite le sérum d’un autre individu avec suscpicion de schistosomose en
contact avec les œufs. S’il y a une précipitation autour de l’œuf, le test est positif, le sujet est
contaminé.
b - Précipitations sur les furcocercaires
Il s’agit d’un examen semblable, mais les furcocercaires sont récupérés à partir de rats
parasités.
c - Fluorescence sur furcocercaire ou sur adulte
d - Test d’éclosion
On traite ensuite l’individu, que l’on surveille au bout de 1, 3, 6, 9 et 12 mois.
Après le traitement, les signes précoces de succès thérapeutique sont l’hypereosinophilie et
l’augmentation des anticorps, du à la libération de protéines des schistosomes tués.
F – Prévention - Prophylaxie
A titre collectif : buter les escargots.
Il faut trouver des mollusques de compensation insensibles aux 5 espèces de schistosomes qui
s’acclimatent, et prennent le biotope des vecteurs.
Actuellement, il existe des fermes d’élevage de mollusques où on élève des mollusques
carnivores qui vont bouffer les autres mollusques. Toujours du test.
A titre individuel : éviter de mettre les pieds et les mains dans l’eau.
Si baignade en eau de mer, ou en piscine, pas de risques.
Il faut tout simplement éviter de se baigner dans des eaux douces stagnantes dans les zones
endémiques.
Le miracidium n’a que 48h pour trouver un mollusque. Or le mollusque est à coté de
l’herbe. Le furcocercaire n’a que 48h pour trouver une peau. Comme le mollusque n’aime que
de l’eau non vive, le furcocercaire ne se trouvera qu’à 2 ou 3 m du lieu de naissance.
Les bains en bord de berge de plus de 10 minutes sont à éviter. Il faut plus de 10
minutes pour que le furcocercaire pénètre.
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II – Distomatoses
Ce sont des douves. Vers plats non segmentés hermaphrodite.
A – Classification
Trois entités cliniques :
1 – Douve hépato-biliaire
a - Fascioloses
- Fasciola hepatica : grande douve du foie
Cosmopolite, rencontrée en France. Répandue autrefois…
- Fasciola gigantica : 5 6 cm de long, la plus grande des douves hébergé par
l’homme. Se trouve en Afrique, particulièrement autour des grands lacs.
b - Opisthorchioses
- O. felinus douve des félins
- O. viverrini, belettes etc…
c - Clonorchioses
- C. sinensis : chez le rongeur
d – Dicroeliose
- D. dentriticum, petite douve du foie.
2 - Douves intestinales
Se retrouvent dans l’intestin grêle.
Toutes en extrême-orient.
3 - Douves pulmonaires
- Paragonimus. 6 espèces chez l’homme : 2 en Asie, 2 en Amérique du sud et 2 en
Afrique.
B – Hôtes intermédiaires
Toutes les douves ont des cycles aquatiques. Elles passent par un premier hôte
intermédiaire qui est un escargot d’eau douce, différent en fonction de toutes les espèces de
douves. Elles passent par un deuxième hôte intermédiaire (cycle hétéroxène et trixène), qui lui
est variable, où se trouve la forme infestante pour l’homme.
Pour les fasciolose : le deuxième hôte intermédiaire est végétal.
- Mâche aquatique, cresson
- Roquette, pissenlit (si la rivière sort de son lit pour plus de 24h et contamine
des végétaux normalement non en contact avec l’eau).
Pour les opisthorcioses : le 2ème Hi est un poisson qu’on mange mal cuit ou séché.
Pour les douves pulmonaires : le 2ème HI est un crustacé : crabe d’eau douce ou de
cocotier.
Pour les dicrocoelioses, le 2ème HI est une fourmi : seul cycle terrestre connu.
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Contamination en mangeant des foies d’animaux contaminés (moutons par
exemple)
C- Cycle (de Fasciola hepatica)
La douve se localise dans un canalicule biliaire, 3cm de long 1,5 cm de large. Elle
s’enroule pour rentrer dans le canalicule. Elle pond ses œufs qui sont éliminés dans la bile et
suivent le bol fécal pour sortir. Dans le milieu externe, l’oeuf est non embryoné, avec à
l’intérieur plusieurs cellules polyembryoniques. Il faudra au moins 14 jours pour qu’à
l’intérieur de l’œuf apparaissent un embryon cilié nommé miracidium. Il va nager pour
trouver son mollusque de prédilection. A l’intérieur de l’hépato-pancréas, il y a une polyembryonie, puis au bout de 15 jours 3semaines, sort du mollusque des têtards cercaires à
queue droite ! Ces cercaires nagent activement dans l’eau pour chercher le deuxième hôte
intermédiaire, végétale (ex : cresson) la queue disparaît et la tête se transforme en méta
cercaire (infestante pour l’homme). En consommant ce végétal, il y a contamination, le
cercaire arrive dans le tube digestif, il y a alors libération d’un douvule, qui traverse la
barrière, migre et rencontre le foie, traverse la capsule de Glisson, et trouve un canalicule qui
lui plait et s’installe. Il faut 3 mois pour que la douve arrive à maturité. Puis ponte, le cycle
continue.
D – Clinique
Pendant migration :
- fièvre,
- hépatomégalie fébrile (diagnostic différentiel de la lithiase hépatique),
- hypereosinophilie si on fait une NFS.
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