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29/11/2005
Cours 7
Paroi du thorax
I. Plan musculaire
A. Muscles
La région pectoromamaire est la zone antérieure du thorax, elle
correspond à la région du grand pectoral et au sein. Cette région est
limitée en haut par la clavicule et au centre par le sillion médian de la
poitrine et en bas par le sillion sous mammaire. Le sillion sous mammaire
chez l’homme correspond au 5e espace intercostal et chez la femme à la
7e cote.
La région pectoromamaire est située sous la clavicule et purement
musculaire et une 2e zone qui est la partie mammaire très développe chez
la femme. La portion mammaire s’est le sein. Le sein est la seule glande
exocrine qui fonctionne pour l’espace et non pour l’individu. Elle est située
au niveau du bras et elle s’étend de la 3e à la 7e cote. Sa limite c'est le
sillions sous mammaire Il mesure en moyenne 19 cm de haut, 12 cm de
large et 5 cm d’épaisseur. La taille sera indépendante de l’age après
maturité. Le sein gauche est plus développe que le droit.
La forme est très variable entre l’individu en fonction de l’age et de la
race. Le volume va être variable au cours de la vie.
Le mamelon ou papille du sein est situe dans le 4e espace intercostal et
est dirigé vers l’avant et le dehors, la distance entre les deux mamelons
est de 20 cm qui se retrouve également entre l’incisure jugulaire du
sternum et le mamelon.
Il a le volume d’un dé à coudre chez la femme enceinte. Au niveau se
trouvent les orifices des 12 canaux lactifères qui s’abouchent à son
sommet.
Autour on trouve l’aréole mammaire qui est un disque de 2 à 5 cm de
diamètre dont le diamètre grandie chez la femme enceinte.
Chez les homme, l’aréole est de diamètre faible recouverte de poile.
Le plan profond est musculaire. On trouve le muscle subclavière se
détachant de la face inférieur de la clavicule et qui rejoint les premières
cotes.
Le muscle petit pectoral. Le muscle coracobrachial. Ces muscles sont
recouverts du fascia calvipectoroaxillaire.
B. Fascias
Une composante de ce fascia est appelle ligament extenseur.

En arrière du petit pectoral on trouvera le fascia prevascualire.
Le muscle grand pectoral forme le plan le plus antérieur de cette région
directement explorable par la palpation. Latéralement on retrouve le
dentelé ou serratus antérieur terminant en bas cette espace on trouve le
muscle oblique externe.
La glande mammaire et le sein sont mobiles par rapport au grand
pectoral, c'est-à-dire quand on fait de l’abduction du bras et qu’on
contracte el grand pectoral, le sein doit rester mobile.
Le fascia pectoral est une lame conjonctive mince qui tapisse la face
antérieur du grand pectoral sur tout sa hauteur et que va se prolonger
latéralement vers le deltoïde par l’intermédiaire du fascia axillaire va se
prolonger vers le haut par le fascia superficiel du cou et vers le bas par le
fascia superficiel abdominal.
Ce fascia est solidement attache au sternum à la clavicule et à la face
antérieur du grand pectoral.
Sa face antérieure du fascia pectoral est séparée du corp de la glande
mammaire par la toile sous cutané et par un tissu conjonctif lâche qui se
condense en ligament suspenseur du sein.
II. Glande mamaire
Le plan superficiel va être constitué par la peau et les annexes comme le
muscle papillaire, le disque mammaire et la panicule adipeuse. La peau
chez la femme est lisse, glabre et fine. Elle peut présenter quelque
vergeture pendant la grossesse du fait de l’augmentation du volume.
Cette peau va s’amincirez autour de aréole et de la papille mammaire Elle
est fortement pigmenter à ce niveau. Elle présente des plis à ce niveau.
En profondeur, on trouvera de très nombreux glandes sudoripare et
sébacé concentré autour de aréole On trouve également quelques glande
aréolaire formant 4 à 7 tubercule, ce sont des glandes apocrines. On
retrouve le muscle aréolaire dans le tissu lâche qui double aréole en
profondeur. L’organisation fibrillaire est radiaire et circulaire.
A. Morphologie externe de la glande mammaire
Le corp mammaire est entouré par un tissu cutané et sous cutané. La
toile sous cutané fait partie de l’appareil suspenseur du sein. Cette toile se
prolonge avec la toile sous cutané du cou et s’attache en haut à la
clavicule par l’intermédiaire du fascia pectoral. Sur la face antérieur se fixe
le disque mammaire En arrière elle sera en rapport avec le tissus sous
cutané. C'est à ce niveau que se font les attaches des ligaments
suspenseurs du sein rejoignant le fascia pectoral.
Chez l’homme elle est limite noyaux fibreux aréolaire.

B. Structure de la glande mammaire
Chez la femme, la glande est composée de 5 lobes cellulaires distincts
situés en périphérie qui se réunissent en atmosphère fibreuse. Les lobules
sont parcourus par des canaux lactifères dont l’exterminer s’ouvre au
niveau de la pupille. Par avant on observe une dilatation, c'est le sinus
lactifère. La partie glandulaire est entourée d’une capsule conjonctive qui
envoie des prolongements qui sont soit périphérique soit centraux. Son
prolongement périphérique s’attache à la face profonde du derme formant
en arrière de la toile une crête du sein. Les prolongements centraux
isolent les lobes glandulaires et entour les conduit lactifères.
Le corp mammaire a une forme conique. Le corp glandulaire peut
envoyé des prolongement sous toute la zone thoracique antérolatéral. La
panicule adipeuse va envelopper le disque mammaire et développe une
couche preglandualire.
La couche preglandulaire est la plus importante autour de l’aréole et une
couche retropaniculaire placé derrière la toile sous cutané.
Ceci défini trois types de loges, la loge preglandulaire limité par des
cloisons fibreuses épaisses et des crêtes du sein. Chaque loge est centre
par une boule adipeuse ferme dont la tension donne la fermeté au sein.
On trouvera des loges retroglandulaire limite an avant par la région
glandulaire et en arrière par la toile sous cutané et ses expansions et enfin
des loges extraglandulaires qui sont des îlots adipeux dans le
parenchyme.
C. Vascularisation de la glande mammaire
1. Artère
Le sein va être vascularisé par des branches de l’artère thoracique
internes. Les six premiers rameaux perforant antérieur participent à sa
vascularisation. L’artère thoracique latérale est une branche de artère
axillaire et au niveau du dentelé antérieur elle donne des rameaux
perforant pour la glande mammaire
L’artère intercostal postérieur dans les 6 premiers espaces intercostaux
donneront d’autres rameaux.
Les branches issues de artère coraco-acromiales, branche de artère
subclavière va vascularisé la partie haute.
Ces différents pédicules vont donner des artères flexueuses qui
s’anastomosent entre elles. Ces anastomoses forment des cercles
concentriques d’où parte de l’artère radiaire.
2. veines
Les veines du corp mammaire se jettent dans le plexus veineux en avant
sous cutané qui sont relié au plexus aréolaire

Le plexus aréolaire va se drainer vers les vaisseaux thoraciques internes,
latéraux, les veines intercostales et les veines superficiels de l’abdomen.
Ce système veineux constitue une chaîne entre le système veineux
supérieure et inférieure.
3. Vaisseaux lymphatique
Les lymphatique sont reparties en deux système, un superficiel et un
profond.
Le réseau superficiel est sous cutané, sauf aréole et communique avec
les réseaux sous cutané voisin et controlatéraux.
C'est nœuds lymphatique vont se drainer vers les noeuds lymphatique
superficiel vers le nœud des lymphatique pectorales ou cervicaux profond.
Les lymphatiques profonds draine la lymphe du corp mammaire et de
aréole
Le pédicule thoracique latéral est le plus important et va drainer les
quatre cadran de la glande mammaire, ce suivre le bord inférieur du
grand pectoral pour rejoindre les nœud lymphatiques qui va rejoindre les
noeud lymphatique sub scapulaire pour rejoindre les nœuds thoracique
interne. Ce sont les seul nœud lymphatique draine le sein explorable à la
palpation.
Les nœuds de la chaîne thoracique internes draine les deux cadrans
médiaux du sein. Ils sont suivre une voie prepectoral qui perfore les
muscles péricostaux, ou une voie sous pectoral en perforant
immédiatement les muscles sous pectoraux puis se jette dans les nœuds
lymphatique le long de artère thoracique interne et enfin dans les nœuds
sub claviculaire. Ces nœuds sont médiastinaux.
Les noeud rétromammaire naissent à la face postérieure de la région
mammaire, ils sont soit trans pectoral rejoignant les nœuds trans axillaire
soit avoir un trajet pectoro-axillaire.
D. Innervation
La partie haute de la région pectoromamaire est innerve par le plexus
cervical. La partie basse est innervée par les nerfs intercostaux.
L’innervation de Th4 c'est au dessus du mamelon et Th5, c'est en dessous
du mamelon.