I. Plan musculaire - Bienvenu sur la page des cours de PCEM1
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29/11/2005 Cours 7 Paroi du thorax I. Plan musculaire A. Muscles La région pectoromamaire est la zone antérieure du thorax, elle correspond à la région du grand pectoral et au sein. Cette région est limitée en haut par la clavicule et au centre par le sillion médian de la poitrine et en bas par le sillion sous mammaire. Le sillion sous mammaire chez l’homme correspond au 5e espace intercostal et chez la femme à la 7e cote. La région pectoromamaire est située sous la clavicule et purement musculaire et une 2e zone qui est la partie mammaire très développe chez la femme. La portion mammaire s’est le sein. Le sein est la seule glande exocrine qui fonctionne pour l’espace et non pour l’individu. Elle est située au niveau du bras et elle s’étend de la 3e à la 7e cote. Sa limite c'est le sillions sous mammaire Il mesure en moyenne 19 cm de haut, 12 cm de large et 5 cm d’épaisseur. La taille sera indépendante de l’age après maturité. Le sein gauche est plus développe que le droit. La forme est très variable entre l’individu en fonction de l’age et de la race. Le volume va être variable au cours de la vie. Le mamelon ou papille du sein est situe dans le 4e espace intercostal et est dirigé vers l’avant et le dehors, la distance entre les deux mamelons est de 20 cm qui se retrouve également entre l’incisure jugulaire du sternum et le mamelon. Il a le volume d’un dé à coudre chez la femme enceinte. Au niveau se trouvent les orifices des 12 canaux lactifères qui s’abouchent à son sommet. Autour on trouve l’aréole mammaire qui est un disque de 2 à 5 cm de diamètre dont le diamètre grandie chez la femme enceinte. Chez les homme, l’aréole est de diamètre faible recouverte de poile. Le plan profond est musculaire. On trouve le muscle subclavière se détachant de la face inférieur de la clavicule et qui rejoint les premières cotes. Le muscle petit pectoral. Le muscle coracobrachial. Ces muscles sont recouverts du fascia calvipectoroaxillaire. B. Fascias Une composante de ce fascia est appelle ligament extenseur. En arrière du petit pectoral on trouvera le fascia prevascualire. Le muscle grand pectoral forme le plan le plus antérieur de cette région directement explorable par la palpation. Latéralement on retrouve le dentelé ou serratus antérieur terminant en bas cette espace on trouve le muscle oblique externe. La glande mammaire et le sein sont mobiles par rapport au grand pectoral, c'est-à-dire quand on fait de l’abduction du bras et qu’on contracte el grand pectoral, le sein doit rester mobile. Le fascia pectoral est une lame conjonctive mince qui tapisse la face antérieur du grand pectoral sur tout sa hauteur et que va se prolonger latéralement vers le deltoïde par l’intermédiaire du fascia axillaire va se prolonger vers le haut par le fascia superficiel du cou et vers le bas par le fascia superficiel abdominal. Ce fascia est solidement attache au sternum à la clavicule et à la face antérieur du grand pectoral. Sa face antérieure du fascia pectoral est séparée du corp de la glande mammaire par la toile sous cutané et par un tissu conjonctif lâche qui se condense en ligament suspenseur du sein. II. Glande mamaire Le plan superficiel va être constitué par la peau et les annexes comme le muscle papillaire, le disque mammaire et la panicule adipeuse. La peau chez la femme est lisse, glabre et fine. Elle peut présenter quelque vergeture pendant la grossesse du fait de l’augmentation du volume. Cette peau va s’amincirez autour de aréole et de la papille mammaire Elle est fortement pigmenter à ce niveau. Elle présente des plis à ce niveau. En profondeur, on trouvera de très nombreux glandes sudoripare et sébacé concentré autour de aréole On trouve également quelques glande aréolaire formant 4 à 7 tubercule, ce sont des glandes apocrines. On retrouve le muscle aréolaire dans le tissu lâche qui double aréole en profondeur. L’organisation fibrillaire est radiaire et circulaire. A. Morphologie externe de la glande mammaire Le corp mammaire est entouré par un tissu cutané et sous cutané. La toile sous cutané fait partie de l’appareil suspenseur du sein. Cette toile se prolonge avec la toile sous cutané du cou et s’attache en haut à la clavicule par l’intermédiaire du fascia pectoral. Sur la face antérieur se fixe le disque mammaire En arrière elle sera en rapport avec le tissus sous cutané. C'est à ce niveau que se font les attaches des ligaments suspenseurs du sein rejoignant le fascia pectoral. Chez l’homme elle est limite noyaux fibreux aréolaire. B. Structure de la glande mammaire Chez la femme, la glande est composée de 5 lobes cellulaires distincts situés en périphérie qui se réunissent en atmosphère fibreuse. Les lobules sont parcourus par des canaux lactifères dont l’exterminer s’ouvre au niveau de la pupille. Par avant on observe une dilatation, c'est le sinus lactifère. La partie glandulaire est entourée d’une capsule conjonctive qui envoie des prolongements qui sont soit périphérique soit centraux. Son prolongement périphérique s’attache à la face profonde du derme formant en arrière de la toile une crête du sein. Les prolongements centraux isolent les lobes glandulaires et entour les conduit lactifères. Le corp mammaire a une forme conique. Le corp glandulaire peut envoyé des prolongement sous toute la zone thoracique antérolatéral. La panicule adipeuse va envelopper le disque mammaire et développe une couche preglandualire. La couche preglandulaire est la plus importante autour de l’aréole et une couche retropaniculaire placé derrière la toile sous cutané. Ceci défini trois types de loges, la loge preglandulaire limité par des cloisons fibreuses épaisses et des crêtes du sein. Chaque loge est centre par une boule adipeuse ferme dont la tension donne la fermeté au sein. On trouvera des loges retroglandulaire limite an avant par la région glandulaire et en arrière par la toile sous cutané et ses expansions et enfin des loges extraglandulaires qui sont des îlots adipeux dans le parenchyme. C. Vascularisation de la glande mammaire 1. Artère Le sein va être vascularisé par des branches de l’artère thoracique internes. Les six premiers rameaux perforant antérieur participent à sa vascularisation. L’artère thoracique latérale est une branche de artère axillaire et au niveau du dentelé antérieur elle donne des rameaux perforant pour la glande mammaire L’artère intercostal postérieur dans les 6 premiers espaces intercostaux donneront d’autres rameaux. Les branches issues de artère coraco-acromiales, branche de artère subclavière va vascularisé la partie haute. Ces différents pédicules vont donner des artères flexueuses qui s’anastomosent entre elles. Ces anastomoses forment des cercles concentriques d’où parte de l’artère radiaire. 2. veines Les veines du corp mammaire se jettent dans le plexus veineux en avant sous cutané qui sont relié au plexus aréolaire Le plexus aréolaire va se drainer vers les vaisseaux thoraciques internes, latéraux, les veines intercostales et les veines superficiels de l’abdomen. Ce système veineux constitue une chaîne entre le système veineux supérieure et inférieure. 3. Vaisseaux lymphatique Les lymphatique sont reparties en deux système, un superficiel et un profond. Le réseau superficiel est sous cutané, sauf aréole et communique avec les réseaux sous cutané voisin et controlatéraux. C'est nœuds lymphatique vont se drainer vers les noeuds lymphatique superficiel vers le nœud des lymphatique pectorales ou cervicaux profond. Les lymphatiques profonds draine la lymphe du corp mammaire et de aréole Le pédicule thoracique latéral est le plus important et va drainer les quatre cadran de la glande mammaire, ce suivre le bord inférieur du grand pectoral pour rejoindre les nœud lymphatiques qui va rejoindre les noeud lymphatique sub scapulaire pour rejoindre les nœuds thoracique interne. Ce sont les seul nœud lymphatique draine le sein explorable à la palpation. Les nœuds de la chaîne thoracique internes draine les deux cadrans médiaux du sein. Ils sont suivre une voie prepectoral qui perfore les muscles péricostaux, ou une voie sous pectoral en perforant immédiatement les muscles sous pectoraux puis se jette dans les nœuds lymphatique le long de artère thoracique interne et enfin dans les nœuds sub claviculaire. Ces nœuds sont médiastinaux. Les noeud rétromammaire naissent à la face postérieure de la région mammaire, ils sont soit trans pectoral rejoignant les nœuds trans axillaire soit avoir un trajet pectoro-axillaire. D. Innervation La partie haute de la région pectoromamaire est innerve par le plexus cervical. La partie basse est innervée par les nerfs intercostaux. L’innervation de Th4 c'est au dessus du mamelon et Th5, c'est en dessous du mamelon.
