groupe hospitalier - Collectif d`Information du Pôle des Spécialités

GROUPE HOSPITALIER
PITIE SALPETRIERE
LE COMPTE RENDU D’HOSPITALISATION – MODE D’EMPLOI 
Le compte-rendu d’hospitalisation est un document OBLIGATOIRE.
1. C’est un outil de suivi permettant aux médecins traitants d’assurer la continuité des soins
à la sortie de l’hôpital
2. C’est aussi un document permettant la traçabilité des soins au sein des différents
services de l’hôpital.
Ce mode d’emploi a été élaboré pour atteindre trois objectifs :
- proposer aux médecins un plan pour la dictée des CRH
- faciliter et harmoniser le travail des secrétaires
- faciliter le codage MSI
et doit vous aider quotidiennement et vous guider dans la dictée de vos CRH.
Aucun champ ne doit rester sans réponse. Quand vous n’avez rien à signaler ou que vous n’avez
pas l’information, vous devez l’indiquer par : RAS/ rien/ aucun/ non connu…
Dans le cadre de la tarification à l’activité la remontée des données MSI (le codage) est désormais
mensuelle.
Nous vous demandons donc de dicter les CRH dans les 8 jours qui suivent la sortie des
patients. Avec la T2A, le PMSI devient le pivot de la facturation.
Essayez au maximum de respecter l’ordre des items qui vous est proposé, ce qui facilitera la saisie
des CRH par les secrétaires. Une fois tapés, les CRH seront relus, corrigés si besoin et signés par
le médecin responsable de la salle.
ITEMS
REPONSES ATTENDUES
1. Identité du patient :
* Nom et prénom et date de naissance
Pensez à épeler le nom
2. Les destinataires
Soyez le plus précis possible, sinon demandez à la secrétaire
de les rechercher (médecin traitant)
3. Période d’hospitalisation
Indiquez PRECISEMENT :
la date d’entrée et de sortie du service
 Si l’intervalle entre 2 passages dans le service est  à
48h vous devez faire 2 CRH
4. Motif d’hospitalisation / d’entrée
Donnez un libellé court
5. Habitus - Mode de vie
Situation socio-familiale, autonomie, profession, tabagisme,
alcoolisme, toxicomanie, animaux, voyages…
6. Antécédents et séquelles
Histoire du patient y compris prothèse, implants, valves
(indispensable pour le codage)
 familiaux
Indiquez les pathologies héréditaires, les facteurs de risque =
cardio, cancéro, diabète, HTA….
 personnels
* médicaux et chirurgicaux
Précisez les pathologies antérieures au séjour
 Une maladie en cours de traitement depuis longtemps
n’est pas un antécédent et doit être notée dans « maladie
en cours ».
Pensez aux allergies.

 Séquelles
Séquelles de pathologies antérieures au séjour,
y compris les dépendances jointes (affections qui ne sont
plus évolutives) ex : hémiplégie spastique séquelle d’un AVC
ischémique.
Préciser la nature de la séquelle et sa localisation.
7. Maladie(s) en cours (et leur anamnèse)
Traitement(s) de suivi habituel(s)
Problèmes médicaux actuels avec ou sans traitement.
Traitement habituel suivi….autre que le motif d’hospitalisation.
 Ne pas oublier les collyres, contraceptifs.
8. Histoire de la maladie
Rappels cliniques.
Précisez la provenance et le mode d’entrée dans le service.
9. Examen initial
 Commence à l’entrée dans le service.
 constantes
 examen abdominal
 examen cardio vasculaire
 examen cardio pulmonaire
 examen neurologique
 autres : cutané, urogénital etc..
Y compris taille et poids et IMC
(indice de masse corporelle poids/taille)
Indiquez les éléments pertinents par rapport aux motifs du
séjour et/ou aux antécédents et séquelles du patient.
Vous n’êtes pas obligé de renseigner tous les examens
10. Evolution dans le service, traitements et
examens complémentaires
Traitement médical, évolution post opératoire/post traitement,
examens divers et complémentaires, complications autres que
le traitement initial.
Dater la survenue des éléments marquants.
 En cas de décès, il est indispensable d’avoir des éléments
médicaux très précis.
 évolution
 examens biologiques
 examens morphologiques
Indiquez la nature de tous les examens réalisés, MAIS, ne
précisez que les éléments anormaux.
11. Conclusion
Indispensable pour le codage MSI.
Hiérarchisez les divers diagnostics pris en charge
 patient informé de son diagnostic
OUI / NON REPONSE OBLIGATOIRE
 entourage informé du diagnostic
du patient
OUI / NON
 traitement de sortie
Produits, dosages, durée
 ne pas oublier si des éléments du traitement personnel ont
été suspendus ou définitivement arrêtés.
Précisez si le patient est décédé.
 modalités de suivi
Examens en attente, examens complémentaires à réaliser,
consultations prévues, dates de RDV, arrêt de travail.
Précisez : mode de sortie et destination
mutation interne
si le patient est décédé
a. Infection nosocomiale ?
NON / OUI, si oui, précisez bactérie multi résistante ?
b.Transfusion de produits sanguins ?
NON / OUI si oui, date,nombre et nature du ou des produits
sanguins
c. Patient inclus dans un essai clinique ?
NON / OUI si oui, lequel ?
d. Dispositifs médicaux implantés pendant
ce séjour ?
NON / OUI si oui, nature du dispositif
e. Déclaration d’un incident de vigilance
pendant ce séjour (pharmaco, hémo, bio,
matério vigilance)
NON / OUI si oui, précisez
Compte rendu dicté par ?
Nom du médecin responsable lors de l’hospitalisation dans le
service
Compte rendu envoyé le ?
Date d’envoi du CRH (peut être différente de la date de
rédaction).
 Repris de l’hôpital Tenon, avec leur autorisation.
Commission du dossier patient. Mars 2005