Ronéo 2

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Hépato/gastro n°1
Professeurs : Yves Flaman et Benoît Coffin
lundi 29 septembre 2008 8h30
Ronéotyper : Alexandre DESJONQUERES

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Plan :
I) Interrogatoire
A) petit rappelle anatomique
B) Analyse de la douleur
1) topographie
2) facteurs d’exacerbation et de soulagement
3) vitesse d’installation
4) intensité et évolution de la douleur
5) Type
C) autres symptômes
1) Symptômes d’origine digestive
2) Symptômes d’origine extra digestive
II) examen clinique
A) Etant général
B) Inspection
C) palpation

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Introduction :
L’ambiance de la douleur aigue est très différente de la douleur chronique.
En effet, il faut prendre un essayer de faire un diagnostique et surtout
prendre une décision rapide car il y a peu de temps. On considère que la
douleur aigue est une douleur qui dure depuis moins de 8j
I) L’interrogatoire
.
L’interrogatoire est essentiel et doit être exhaustif, c'est-à-dire qu’il faut poser
toutes les questions nécessaires ; et objectif, c'est-à-dire qu’il faut savoir poser
les questions faut de quoi on peut inconsciemment induire chez le malade les
réponses que l’on souhait entendre.
Il faut certes prêter une attention particulière aux douleurs abdominale mais il
faut s’intéresser aux autres symptômes. L’interrogatoire est presque plus
important que l’examen clinique (et la dessus le prof part dans des
considérations métaphysique sur une expérience dont tout le monde s’en fout
qui se base sur la compétence de l’ordinateur à faire un diagnostique qui est
censé nous démontrer que l’interrogatoire est plus important que l’examen
clinique)
A) Petit rappel anatomique
Il existe deux feuillets du péritoine : -Le péritoine pariétal tapisse toute la cavité
abdominale : en haut le diaphragme, latéralement les flancs et en bas le plancher
pelvien.
Diaphragme
Paroi
musculaire
antéro-latérale
Plancher pelvien

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B) Analyse de la douleur
L’analyse de la douleur permet d’avoir une idée de l’organe touché et également
de la gravité de cette atteinte. Cette analyse repose essentiellement sur
l’interrogatoire. Cette analyse détermine la décision thérapeutique et évite
d’utiliser les examens complémentaires en excès. La douleur s’analyse celons un
plan assez similaire à celui du cour précédent.
1) La topographie
-le péritoine viscéral qui entoure tous les viscères
Si l’on regarde une coupe, on voit que le péritoine pariétal fait toute la parois
abdominale et se réfléchie sur les gros vaisseaux. Le péritoine viscéral, lui, entoure
tous les viscères.
L’innervation du péritoine viscéral et du péritoine pariétal n’est pas la même. Le
péritoine viscéral est innervé par le système nerveux autonome. La douleur transmise
par le SNA est projetée sur la ligne médiane : épigastre, ombilic, hypogastre.
En revanche, le péritoine pariétal est innervé par le système nerveux central, c'est-à-
dire qu’il emprunte les fibres nerveuses aux nerfs intercostaux. S’il y à une douleur
d’origine inflammatoire dans le péritoine pariétal, le patient va localisé la douleur en
regard de la zone stimulé. On à donc généralement, dans ce cas, une projection
latérale de la douleur.

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On regarde tout d’abord le siège, les irradiations et la migration (une douleur
qui migre consiste en une douleur qui à débuter sur un siège particulier et qui
dans les heures qui suivent va changer de localisation. Ex : rien n’est plus
typique de l’appendicite qu’une douleur qui commence à l’ombilic et qui
secondairement se déplace dans la fosse iliaque droite. En effet, la douleur
commence par un gonflement de l’appendice qui provoque une douleur
transmise par le SNA. Puis cette appendice, qui contient des germes, s’infecte et
du fait de sa localisation sous le péritoine pariétal de la fosse iliaque droite, la
douleur va se transmettre via le système nerveux central et le malade aura mal
au niveau de la fosse iliaque droite.
On demande au patient « montré moi avec la main ou avez-vous mal » car cela
permet de connaître la vrai localisation et de savoir si la douleur est localisée ou
diffuse.
-L’épigastre oriente vers l’estomac et le pancréas.
-L’hypochondre droit est le siège des infections hepato-vésiculaires qui
possèdent des irradiations (zone douloureuse et différente et contemporaine de la
première) spécifiques : l’angle costo-vertebral droit (pointe de l’omoplate) pour
les douleurs d’origine biliaires et l’épaule pour les douleurs hepato-vésiculaires.
Ces irradiations sont dues au fait que le péritoine pariétal est au contact du
diaphragme, lui-même innervé par le nerf phrénique qui possède des fibres
sensitives. Hors le nerf phrénique provient de la racine C4. Cette racine possède
des fibres sensitives qui innervent la partie postérieure du moignon de l’épaule.
Il s’agit donc d’une tromperie car la stimulation de la racine C4 est traduite par
le cerveau comme une douleur en provenance du moignon. Cette douleur à
l’épaule gauche peut également traduire une grossesse extra utérine rompue.
-L’hypochondre gauche correspond aux douleurs ayant pour origine la queue du
pancréas, la rate (peu fréquent).
-L’ombilic correspond aux douleurs d’origine intestinales : le grêle et le colon
droit.
-Les douleurs au flanc droit et gauche correspondent à des douleurs d’origine
urinaire.
- La fosse iliaque droite peut correspondre à de nombreux problèmes car une
douleur abdominale sur deux siège dans la fosse iliaque droite et si l’on se
rappelle que 25% des douleurs vues par un chirurgien en urgences sont des
douleurs anorganiques, on s’aperçoit que une fois sur deux, on a à faire le
diagnostique d’une douleur de la fosse iliaque droite et à se demander s’il s’agit