Ronéo 2

Hépato/gastro n°1
Professeurs : Yves Flaman et Benoît Coffin
lundi 29 septembre 2008 8h30
Ronéotyper : Alexandre DESJONQUERES
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Plan :
I)
Interrogatoire
A) petit rappelle anatomique
B) Analyse de la douleur
1) topographie
2) facteurs d’exacerbation et de soulagement
3) vitesse d’installation
4) intensité et évolution de la douleur
5) Type
C) autres symptômes
1) Symptômes d’origine digestive
2) Symptômes d’origine extra digestive
II)
examen clinique
A) Etant général
B) Inspection
C) palpation
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Introduction :
L’ambiance de la douleur aigue est très différente de la douleur chronique.
En effet, il faut prendre un essayer de faire un diagnostique et surtout
prendre une décision rapide car il y a peu de temps. On considère que la
douleur aigue est une douleur qui dure depuis moins de 8j
I)
L’interrogatoire
.
L’interrogatoire est essentiel et doit être exhaustif, c'est-à-dire qu’il faut poser
toutes les questions nécessaires ; et objectif, c'est-à-dire qu’il faut savoir poser
les questions faut de quoi on peut inconsciemment induire chez le malade les
réponses que l’on souhait entendre.
Il faut certes prêter une attention particulière aux douleurs abdominale mais il
faut s’intéresser aux autres symptômes. L’interrogatoire est presque plus
important que l’examen clinique (et la dessus le prof part dans des
considérations métaphysique sur une expérience dont tout le monde s’en fout
qui se base sur la compétence de l’ordinateur à faire un diagnostique qui est
censé nous démontrer que l’interrogatoire est plus important que l’examen
clinique)
A) Petit rappel anatomique
Il existe deux feuillets du péritoine : -Le péritoine pariétal tapisse toute la cavité
abdominale : en haut le diaphragme, latéralement les flancs et en bas le plancher
pelvien.
Diaphragme
Paroi
musculaire
antéro-latérale
Plancher pelvien
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-le péritoine viscéral qui entoure tous les viscères
Si l’on regarde une coupe, on voit que le péritoine pariétal fait toute la parois
abdominale et se réfléchie sur les gros vaisseaux. Le péritoine viscéral, lui, entoure
tous les viscères.
L’innervation du péritoine viscéral et du péritoine pariétal n’est pas la même. Le
péritoine viscéral est innervé par le système nerveux autonome. La douleur transmise
par le SNA est projetée sur la ligne médiane : épigastre, ombilic, hypogastre.
En revanche, le péritoine pariétal est innervé par le système nerveux central, c'est-àdire qu’il emprunte les fibres nerveuses aux nerfs intercostaux. S’il y à une douleur
d’origine inflammatoire dans le péritoine pariétal, le patient va localisé la douleur en
regard de la zone stimulé. On à donc généralement, dans ce cas, une projection
latérale de la douleur.
B) Analyse de la douleur
L’analyse de la douleur permet d’avoir une idée de l’organe touché et également
de la gravité de cette atteinte. Cette analyse repose essentiellement sur
l’interrogatoire. Cette analyse détermine la décision thérapeutique et évite
d’utiliser les examens complémentaires en excès. La douleur s’analyse celons un
plan assez similaire à celui du cour précédent.
1) La topographie
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On regarde tout d’abord le siège, les irradiations et la migration (une douleur
qui migre consiste en une douleur qui à débuter sur un siège particulier et qui
dans les heures qui suivent va changer de localisation. Ex : rien n’est plus
typique de l’appendicite qu’une douleur qui commence à l’ombilic et qui
secondairement se déplace dans la fosse iliaque droite. En effet, la douleur
commence par un gonflement de l’appendice qui provoque une douleur
transmise par le SNA. Puis cette appendice, qui contient des germes, s’infecte et
du fait de sa localisation sous le péritoine pariétal de la fosse iliaque droite, la
douleur va se transmettre via le système nerveux central et le malade aura mal
au niveau de la fosse iliaque droite.
On demande au patient « montré moi avec la main ou avez-vous mal » car cela
permet de connaître la vrai localisation et de savoir si la douleur est localisée ou
diffuse.
-L’épigastre oriente vers l’estomac et le pancréas.
-L’hypochondre droit est le siège des infections hepato-vésiculaires qui
possèdent des irradiations (zone douloureuse et différente et contemporaine de la
première) spécifiques : l’angle costo-vertebral droit (pointe de l’omoplate) pour
les douleurs d’origine biliaires et l’épaule pour les douleurs hepato-vésiculaires.
Ces irradiations sont dues au fait que le péritoine pariétal est au contact du
diaphragme, lui-même innervé par le nerf phrénique qui possède des fibres
sensitives. Hors le nerf phrénique provient de la racine C4. Cette racine possède
des fibres sensitives qui innervent la partie postérieure du moignon de l’épaule.
Il s’agit donc d’une tromperie car la stimulation de la racine C4 est traduite par
le cerveau comme une douleur en provenance du moignon. Cette douleur à
l’épaule gauche peut également traduire une grossesse extra utérine rompue.
-L’hypochondre gauche correspond aux douleurs ayant pour origine la queue du
pancréas, la rate (peu fréquent).
-L’ombilic correspond aux douleurs d’origine intestinales : le grêle et le colon
droit.
-Les douleurs au flanc droit et gauche correspondent à des douleurs d’origine
urinaire.
- La fosse iliaque droite peut correspondre à de nombreux problèmes car une
douleur abdominale sur deux siège dans la fosse iliaque droite et si l’on se
rappelle que 25% des douleurs vues par un chirurgien en urgences sont des
douleurs anorganiques, on s’aperçoit que une fois sur deux, on a à faire le
diagnostique d’une douleur de la fosse iliaque droite et à se demander s’il s’agit
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d’une appendicite, pathologie très fréquente, nécessitant un geste chirurgical, ou
s’agit t-il tout simplement d’une douleur organique.
50 % des douleurs sièges dans la fosse iliaque droite car l’appendicite est la
pathologie abdominale la plus fréquente avec environ 25% des douleurs en
urgences qui relèvent d’une appendicite. Les 25% restant représentent une
réaction de distension du caecum car dans de nombreux foyer inflammatoires
intestinaux, dans de nombreux troubles fonctionnels intestinaux, il existe une
distension colique inhomogène. Cette distension est inhomogène car la
musculeuse est d’autant plus importante que l’on va du caecum vers le rectum.
C’est donc le caecum qui va se distendre préférentiellement.
-La fosse iliaque gauche correspond essentiellement à des douleurs d’origine
colique gauche
-L’hypogastre correspond aux douleurs d’origine urinaire ou gynécologique.
2) facteurs d’exacerbation et de soulagement
On regarde ensuite les facteurs d’exacerbation et de soulagement. Cette question
est très importante car elle permet de cernée l’existence ou non d’un foyer
inflammatoire intra abdominal.
On doit poser quatre questions sur la toux, la marche, l’alimentation et
l’inspiration profonde.
Si on demande à un malade de tousser, celui-ci va ébranler sa masse
viscérale. S’il existe un foyer inflammatoire, au contact ou au sein de cette
masse viscérale, la toux provoquera une exacerbation de la douleur.
La marche entraîne la mise en jeu du psoas qui s’insert sur les corps
vertébraux lombaires. S’il existe une douleur exacerbé à la marche, il existe
probablement un foyer inflammatoire intra abdominal postérieur.
L’inspiration profonde entraîne la contraction du diaphragme, qui pousse
sur le foie. S’il existe un foyer inflammatoire vésiculaire, la mobilisation de son
foie entraîne également une douleur.
L’alimentation peut être un facteur d’exacerbation ou de soulagement.
Parmi les facteurs de soulagement, on trouve entre autre le repos. Le repos
soulage les douleurs d’origine inflammatoire intra abdominal.
L’alimentation calme les douleurs d’origine ulcéreuse.
Les vomissements calment les douleurs d’origines occlusives (le prof est
parti dans des considérations peu appétissantes de l’intestin qui se vide dans le
duodénum puis dans l’estomac).
L’antéflexion soulage les douleurs pancréatiques.
3) rapidité d’installation
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On se pose ensuite la question de la rapidité d’installation. Il faut obtenir du
malade la notion de brutalité, de rapidité ou de progression.
Une douleur brutale est une douleur qui débute en quelques secondes.
Une douleur rapide est une douleur qui s’installe en quelques minutes ou
dizaines de minutes.
Une douleur progressive est une douleur qui s’installe en une demijournée environ.
Ces considérations sont importantes car une douleur brutale ne peut
correspondre qu’à deux choses : un trou ou une pancréatite aigue.
Ces deux cas sont des cas demandant une hospitalisation.
Pour pouvoir différentier une douleur brutale d’une douleur rapide, il faut
demander le mode d’apparition de cette douleur et surtout ce qu’il faisait lors de
l’apparition de cette douleur. Plus le patient rapporte la douleur à un événement
précis, plus la douleur est brutale.
4) intensité et évolution de la douleur
L’intensité et l’évolution de la douleur sont plus difficiles à analyser. L’échelle
visuelle analogique est une tentative de visualiser la douleur mais cela va de pas
de douleur, 0, à 10, qui correspond à la douleur la plus insupportable que le
patient ait jamais vécu. Le 10 allait autrefois pour les femmes qui accouchaient
sans péridurales. Maintenant, les patients ont du mal à imaginer la douleur la
plus insupportable qu’ils aient jamais vécu. Il existe donc un autre moyen : c’est
de demander au patient ce qu’il peut faire avec sa douleur. Le patient qui arrête
son activité professionnelle ou domestique pour consulter son médecin à une
douleur très importante. Ce même patient qui finit sa journée ne souffre pas trop.
Une douleur intense est plus inquiétante qu’une douleur qui ne l’est pas.
L’évolution correspond à l’évolution dans le temps. Depuis le début de la
douleur, celle-ci a-t-elle augmenté, diminué ou stagné. Une douleur qui a
augmenté est plutôt inquiétante.
5) type de la douleur
Le type : les patients ne savent pas analyser leurs douleur. Il faut essayer de
rapporter l’intensité de la douleur en fonction du temps.
La douleur qui s’installe progressivement, qui n’est pas très intense, qui
s’arrête puis qui reprend correspond à une crampe.
La douleur qui s’installe rapidement et qui reste en plateau correspond à
des douleurs permanentes qui sont suspectes d’une ischémie digestive. Ces
douleurs font très mal.
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Les douleurs qui s’installent par paliers successifs d’intensité croissante
jusqu'à une douleur insupportable et qui s’arrêtent complètement pour reprendre
de la même manière quelques minutes après correspondent à des coliques ou
douleur paroxystiques. Ces douleurs s’expliquent par la présence de l’obstacle
sur l’uretère, le conduit cystique ou l’intestin. L’organisme cherche à se
débarrasser de cet obstacle par des contractions de plus en plus fortes. Ces
contractions de plus en plus fortes entraînent des douleurs de plus en plus
intenses. Puis l’absence des neurotransmetteurs de la plaque motrice,
l’acétylcholine, entraîne un arrêt des contractions et donc de la douleur, et ce
jusqu’à la synthèse de nouvelles molécules d’acétylcholine.
Intensité
COLIQUE
PAROXYSTIQUE
CONTINUES
PERMANENTE
CRAMPES
Temps
Dans la courbe ci-dessous, on peut reconnaître un volvulus du grêle car la
torsion du grêle entraîne une ischémie (douleur continue) et une occlusion
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(douleur paroxystique)
Intensité
Temps
C) autres symptômes
1) digestifs
Il ne sert à rien de demander la présence de nausée car c’est un symptôme très
sensible (50% des patients) mais peu spécifique (car peu représenter des
appendicites, des sigmoïdites, des cholécystites, …)
Les vomissements seuls ne servent à rien non plus car tout foyer inflammatoire
abdominal quel qu’il soit entraîne des vomissements. Il faut chercher à savoir le
nombre de fois ou le patient a vomi. En effet, un ou deux vomissement n’ont pas
beaucoup de valeur sémiologique mais 5 ou 6 vomissements à chaque fois qu’il
s’alimente avec des vomissements en jet traduisent un obstacle.
L’arrêt des matières et des gaz est également très important. La constipation, ou
arrêt des matières, est un symptôme vague. Le rythme normal d’exonération des
selles va de 1 selle tous les 3 jours à 3 selles par jour. Il faut rechercher un
dérèglement des défécations chez un patient normalement bien réglé.
L’arrêt des gaz est également difficile à rechercher. En effet, cet arrêt a une
valeur fondamentale pour le diagnostic d’occlusion mais si l’on ne sait pas poser
cette question, on est sur de se planter. Si l’on demande au patient s’il a des gaz,
il parlera plus d’éructation que d’émission de gaz par l’anus. Il faut demander
« est ce que vous pettez et si non d’habitude, est ce que vous pettez ». En effet, il
existe des patients qui n’ont pas la sensation d’émission de gaz par l’anus.
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2) Symptômes extra digestifs
Les symptômes extra digestifs sont de deux ordres : urinaires et gynécologiques.
Les symptômes urinaires comprennent les douleurs à l’émission d’urine.
On distingue deux types de douleur d’origines mictionnelles : Ce sont les
brûlures et les dysuries. On entend par brûlure urinaire une sensation de douleur
insupportable au niveau du méat urétral. Cela traduit une simple infection
urinaire endo-vésicale.
La dysurie est une sensation de brûlure hypogastrique lors de la miction. Elle
traduit une contraction douloureuse du détrusor car il existe un foyer
inflammatoire péri vésical : péritonite ou salpingite.
Les symptômes gynécologiques sont l’arrêt des règles qui traduisent, si elles
sont associées à une douleur très intense, une GEU jusqu’à preuve du contraire,
et une pertes vaginales qui traduisent une salpingite.
On finit l’interrogatoire par les antécédents. Il faut demander au patient s’il a
déjà eu des douleurs de ce type là. Cela permet parfois d’orienter vers des
douleurs qu’il a déjà eu. Les antécédents cardiaques sont importants, surtout
chez les sujets âgés car les troubles du rythme peuvent provoquer des embolies
digestives (douleurs ischémiques).
On demande également les antécédents chirurgicaux car cela permet
d’exclure certains diagnostiques. On regarde aussi les cicatrices abdominales car
un antécédent d’opération chirurgicale dans l’abdomen augmente
considérablement les risques d’occlusion.
On finit l’interrogatoire en se renseignant sur les médications et les
habitus des patients. En effet, il existe des perforations d’origine
médicamenteuses tel que les ulcères gastriques causés par les AINS ou les
pancréatites causées par l’alcool.
II)
Examen clinique
A) signes généraux
On commence par prendre les signes généraux : Le pouls, la température, la
tension artérielle.
La fièvre dispose d’une valeur sémiologique variable en fonction de la zone
dans laquelle la valeur se situe.
Si la fièvre est inférieure à 37,5°c, on note une absence de fièvre allant contre un
foyer inflammatoire.
Jusqu'à 39°c, la fièvre peu avoir des causes diverses et variées.
A partir de 39,5°C, la fièvre ne donne pas un diagnostique mais oriente vers
l’idée d’une suppuration, c'est-à-dire qu’il existe probablement un abcès en
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regard de la zone touchée par la maladie. Par exemple, une température élevée
associée à une appendicite doit faire penser à un abcès appendiculaire. Si un
patient à une inflammation de la vésicule, la température doit faire penser à un
pyocholécyste.
La pression artérielle comprend deux chiffres : PTD/PTS et se rapporte à la
pression habituelle. On recherche une chute tensionnelle témoignant d’un
collapsus ou d’un choc sur une lésion abdominale grave. 110 de pression télé
diastolique est normal chez un individu jeune mais anormal chez un sujet
hypertendu.
B) inspection
1) couleur
On regarde tout d’abord la couleur du patient. Une patiente pâle qui est
blanche, en période génitale, qui se tord de douleur, à forcément une grossesse
extra utérine. S’il s’agit d’une patiente plus âgée, qui ne peut avoir une grossesse
extra utérine, saigne dans le ventre.
Un patient rouge est un patient qui à le faciès vultueux (et sur ce le prof
me cite comme exemple ce qui fait toujours chaud au coeur), c'est-à-dire qui a
les pommettes un peu rouge. C’est un signe d’inflammation qui peut se produire
n’importe où (De la pneumonie à l’appendicite en passant par une inflammation
abdominale). Il est souvent associé à une appendicite aigue.
Un patient jaune oriente vers la sphère hépatobiliaire.
Un patient bleu, ou cyanosé, cela peu correspondre à deux choses : ou
bien il est gêné pour respirer, et c’est une hypoxie, ou c’est un collapsus.
Si c’est un collapsus, cela correspond sans doute à une lésion intra abdominale,
et s’il est simplement cyanosé, il peut avoir une affection respiratoire.
2) Aspect général
Il faut tout d’abord regarder la manière dont le patient vous attend aux
urgences. En effet, s’il vous attend allongé immobile, cela signifie que toutes
mobilisation lui fait mal. Cela oriente plutôt vers un abcès ou une péritonite intra
abdominale.
Il peut également être agité dans tous les sens afin de rechercher une position
antalgique qu’il ne trouve pas. Cela oriente plutôt vers une colique.
Enfin, le patient peut vous attendre assis. Cette position n’est pas normale pour
une douleur abdominale. Lorsque vous allez essayer de l’allonger pour lui palper
le ventre, il ne va se sentir bien et il va essayer de se remettre assis. Ce malade
est suspect d’une affection thoracique : embolie pulmonaire, infarctus du
myocarde, pneumopathie.
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On regarde ensuite l’abdomen en soulevant le bras. On regarde si l’abdomen est
distendu (gros). Cela peut avoir plusieurs significations telles que le météorisme
abdominal, une ascite. Dans ces cas la, la percussion fera la différence. Cette
distension peut aussi correspondre à une grossesse, un globe vésical chez un
obèse, et cela peut aussi simplement correspondre à une obésité. Il faut donc
demander si cette distension est récente ou si elle est ancienne (obésité).
On regarde ensuite si ce ventre est mobile, c'est-à-dire s’il bouge avec la
respiration. Si le ventre bouge, le patient n’est sûrement pas atteint de péritonite.
Si les mouvement sont serpentiformes (ondulations) cela traduit certainement
une occlusion) et on regarde la présence d’un cicatrice.
C) palpation
1) palpation de l’abdomen
Cette palpation permet de rechercher un foyer inflammatoire intra abdominal.
Il existe pour cela plusieurs moyens.
On recherche tout d’abord une douleur à la décompression. Il s’agit du même
mécanisme que la douleur à la toux. On prend le cadran abdominal opposé au
cadran douloureux et on appuie tout doucement et profondément, sans faire mal
au patient puis on relâche brusquement. Si le patient a mal, on appelle cela une
douleur à la décompression. En appuyant tout doucement, on a déplacé un foyer
inflammatoire et en relâchant brutalement, le grêle s’est remis en place ce qui a
mobiliser le foyer inflammatoire et qui a fait mal.
On recherche ensuite le signe de Murphy, qui consiste à appuyer profondément
et doucement dans l’hypochondre droit lorsque le malade a expiré. Puis on
demande au patient d’inspirer très fortement. Le signe de Murphy existe lorsque
le patient arrête son effort respiratoire car il a mal. Cela traduit une cholécystite
car en respirant fort, le patient à appuyer sur le foie, donc sur la vésicule et le
péritoine vésiculaire vient au contacte de la main, ce qui est douloureux s’il
existe une inflammation en regard.
La défense, qui correspond à une contraction lorsque l’on appuie sur le ventre.
En effet, au repos, lorsque le foyer inflammatoire n’est pas au contact du
péritoine, il n’y à pas de contraction. Mais lorsque l’on appuie sur le ventre, le
péritoine vient au contact du foyer inflammatoire ce qui entraîne une contraction
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réflexe des muscles de la paroi abdominale.
Palpation
Palpation abdominale
Douleur à la décompression
 Signe de Murphy
 Défense

La contracture correspond à une présence permanente de pus dans le péritoine.
On a donc en permanence une contraction réflexe de la musculature abdominal :
cela donne une ventre très dure. Cette contracture est une contraction
permanente, invincible, douloureuse. C’est donc un signe pathognomonique de
la péritonite.
Palpation
Palpation abdominale
Douleur à la décompression
 Défense
 Contracture

2) les touchers
Il existe trois touchers : le toucher rectal, le toucher vaginal et le toucher
herniaire.
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Palpation
Palpation abdominale
Douleur à la décompression
 Défense
 Contracture

Toucher rectal
Toucher Vaginal
Le toucher rectal et vaginal est primordial. Ils permettent de retirer l’épaisseur
de la peau, de la graisse et de diminuer l’épaisseur de muscle qui sépare le doigt
du foyer inflammatoire. On est séparé du péritoine que par l’épaisseur du muscle
rectal. En position allongée, le cul de sac de douglas est déclive donc s’il existe
du pue dans la cavité abdominale, celui-ci va stagner préférentiellement dans le
douglas.
Le toucher rectal commence par l’explication du geste au patient. On demande
au patient de plier ses genoux sur ses cuisses et on fait le toucher rectal en deux
temps. Dans un premier tems, on pénètre dans la cavité rectale doucement et on
s’arrête. On demande au patient « Je sais que c’est désagréable mais est ce que
ça vous fait mal ». Il faut obtenir la réponse « non ». On demande au patient de
pousser fort et on pousse également. On regarde si le patient a mal, ce qui peut
correspondre à une présence de liquide dans le douglas.
Le toucher vaginal est semblable et permet chez la femme un diagnostique de
salpingite par exemple.
Il existe aussi le toucher herniaire. Dans toute occlusion, il faut palper les
orifices herniaires mais on peu très bien palper les orifices herniaires chez un
patient qui ne présente pas d’occlusion. On est alors séparé du péritoine que par
le fascia transversalis qui mesure en moyenne ¼ de mm.
Conclusion :
Un bon interrogatoire suivit d’un examen exhaustif permet le plus souvent de
faire un diagnostique ou de prendre la décision adéquate.
Cela permet aussi de limiter les examens complémentaires car cela oriente le
diagnostique. La radiographie n’est utile que si l’on suspecte une affection
thoracique. L’abdomen sans préparation permet de rechercher une niveau
liquide dans le péritoine ou un pneumo péritoine.
Le scanner donne plus d’information sans l’ASP.
L’échographie requiert aussi des arguments serieux.
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