BILAN d`une CARDIOPATHIE à l`usage de la REEDUCATION

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BILAN d’une CARDIOPATHIE à l’usage de la REEDUCATION.
Pour conduire la rééducation d’un cardiaque, on peut se référer selon la situation à 3 types de bilan :
- le bilan complet, donnant une idée globale de l’état cardiaque (type 1), quand on doit planifier une rééducation
cardiaque.
- Le bilan orienté vers un point spécifique, par exemple l’état rythmique, hémodynamique, ischémique (type 2).
- Simple surveillance de routine des paramètres du type de la FC, TA, signes fonctionnels, monitoring, ECG (type 3).
Le type 1 sert au départ à établir un niveau de programme de rééducation adapté, tenant compte de tous le éléments
intervenant sur la tolérance cardiaque à l’effort (bilan type 1).
Le type 2 s’applique à la surveillance de l’évolution cardiaque au long du programme.
Le type 3 représente la surveillance au cours de chaque séance de rééducation.
Pour adapter le programme au cas par cas, le bilan des autres fonctions impliquées dans l’effort est impératif (respiratoire,
articulaire, neurologique, musculaire, psychologique, métabolique). Le facteur psychologique a un rôle majeur car la
cardiopathie est une pathologie anxiogène car elle a un caractère imprévisible.
I. INTERROGATOIRE.
1. Les antécédents.
Il faut parler avec le patient pour qu’il se rende compte que l’on connaît sa maladie, l’histoire de sa maladie, de ses
symptômes : il faut instaurer un climat de confiance.
Il doit parler de ses pathologies cardiaques et ses autres pathologies.
Il doit décrire précisément ses symptômes.
2. Douleur précordiale (signe fonctionnel assez spécifique).
a. L’angor d’effort = angine de poitrine.
L’angor siège sur la région sternale soit sous forme d’une barre verticale soit d’une barre horizontale. Elle a des
irradiations caractérisées vers les épaules, un ou deux MS, la mâchoire, le dos (omoplate) ou vers le cou.
C’est une douleur caractérisée par l’effet constrictif = ça « serre ».
Puis, au bout d’un certain temps, elle disparaît. Elle est reproductible (même tableau chez un sujet).
La douleur peut être plus ou moins intense :
- angor 0 : pas de douleur.
- Angor 1 : léger fond douloureux.
- Angor 2 : douleur habituelle chez un sujet donné, qui cède à l’arrêt de l’effort, douleur modérée.
- Angor 3 : douleur plus intense, qui met plus de temps à céder après l’arrêt de l’effort.
- Angor 4 : douleur intense qui ne disparaît pas l’arrêt de l’effort.
b. Autres formes d’angor.
- spontané : pas à l’effort.
- Signes atypiques : une ou l’autre des irradiations isolément.
- Sensation de constriction remplacée par une sensation de brûlure.
- Gène plutôt respiratoire, oppression sans douleur : blockpnée.
- Essoufflement banal qui remplace la douleur.
- Signes digestifs : gène épigastrique, sensation de nausée.
Pour tester l’angor, on va utiliser un médicament, la trinitrine qui va faire cesser la douleur en moins d’une minute. Elle se
présent soit sous la forme d’une pilule, soit sous la forme d’un spray. Elle fait dilater une artère ce qui va faire cesser la
douleur. La douleur est due à l’ischémie du cœur : manque d’oxygène du muscle cardiaque par un défaut de la circulation des
vaisseaux coronariens.
Risque : elle fait chuter la tension donc il y a un risque de malaise du à l’hypotension.
c. Signification.
Ischémie du cœur.
d. Précordialgies « non angineuse » (« atypiques », « non spécifiques »).
Il s’agit de projections de douleur pleurale, digestive,… qui peuvent survenir au niveau du thorax :
- on leur demande de désigner la douleur : s’il donne un point précis, il s’agit d’une douleur atypique.
- Pas sensible à la trinitrine.
- Douleur variable, réveillée à la palpation : douleur pariétale.
3. Dyspnée du cardiaque (signe fonctionnel moyennement spécifique).
a. « envie de respirer » confrontée à une gêne – facteurs physio + psy.
Dyspnée : gène, inconfort, envie de respirer mais gène ce qui est différent de respirer plus fort (augmentation de la FR de
l’effort). La régulation du souffle se fait au niveau du bulbe et l’influence corticale joue sur la FR  facteur psychologique.

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b. La dyspnée habituelle = perception respiratoire.
Classification de l’essoufflement en 4 degrés :
- 0 : aucune différence par rapport au repos.
- 1 : début d’une perception respiratoire différente du repos.
- 2 : début de la respiration par la bouche (quelques coupures dans le discours).
- 3 : conversation difficile (quelques mots consécutifs).
- 4 : toute conversation est impossible.
Lors du degré 2, l’apport d’oxygène ne suffit plus, il fat faire appel à d’autres sources énergétiques : réflexe respiratoire qui
augmente la ventilation. Le degré 2 est le « seuil » de dyspnée.
c. Cas particuliers.
- insuffisance cardiaque (à l’effort ou même au repos) : dyspnée classique à seuil très bas, dyspnée asthmatiforme,
dyspnée d’œdème pulmonaire (polypnée avec toux, grésillements, à l’extrême expectoration mousseuse). C’est une
dyspnée classique mais elle apparaît pour des efforts minimes, voir au repos, difficulté expiratoire (asthme) et dyspnée
d’œdème pulmonaire.
- Insuffisance coronaire (à l’effort) : blockpnée = fausse dyspnée, difficulté de remplissage.
d. Causes associées.
- appareil respiratoire.
- Obésité.
- Déconditionnement musculaire.
e. Dyspnée neurotonique.
- au repos : oppression respiratoire.
- A l’effort : hyper ventilation (variable, non proportionnelle à l’effort, souvent respiration superficielle), le sujet se
libère de l’anxiété à l’effort.
4. Fatigue (signe fonctionnel peu spécifique).
a. Facteurs.
- périphériques :
 musculaire : un muscle déconditionné se fatigue plus vite.
 Artériel : mauvais apport artériel.
 Veineux mauvais drainage du muscle.
- centraux : le débit cardiaque : pas d’apport nécessaire en oxygène à la périphérie.
- Généraux :
 Après une opération, maladie intercurrente.
 Hypo glycémie : déficit en sucre, glycémie basse.
- Psychologiques :
 La dépression s’accompagne d’une grande fatigue.
 Anxiété.
b. Analyse de la fatigue.
- localisée : problème local musculaire.
générale : le cœur donne une fatigue générale.
- Repos : généralement pas de fatigue au repos.
a l’effort : fatigue prématurée.
post effort : elle se prolonge généralement après.
- Cotation de l’intensité (Borg 1 à 10) : 0 = pas de fatigue et 10 = effort très difficile. C’est une échelle que l’on utilise à
l’effort. Quand un sujet est à 4 pour un effort (un peu dur), il sera habituellement à 8 pour un effort double.
0 = aucune sensation pour les jambes et 10 = effort le plus difficile ressenti dans les jambes.
Il donne une notion de pénibilité de l’effort.
5. Classification de la perception globale de l’effort (Borg 6 à 20).
Le test a été créer pour des sportif, aux Pays Bas et Borg avait fait une corrélation entre la cotation et la FC (6  60 et 12
 120).
6. Classification fonctionnelle NYHA
Classification d’aptitude physique :
- 1 : aucune gène dans la vie courante (cote, escalier).
- 2 : limitation légère dans les efforts de la vie courante (ralentissement dans les escaliers, cote,…).
- 3 : limitation considérable : handicapé cardio – respiratoire : un petit effort peu gêné. La classe 3 est divisée en 3 faible
et 3 forte.
- 4 : inaptitude à toute activité physique + gène volontiers au repos.

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Comparaison entre la NYHA et la cotation de Sadoul :
NYHA SADOUL
Stade 1 1 (efforts importants ou supérieur au 2ième étage).
Stade 2 2 (marche en pente légère).
Stade 3 faible 3 (marche normal en terrain plat).
Stade 3 fort 4 (marche lente).
Stade 4 5 (moindre effort / repos).
7. Autres signes fonctionnels.
a. Palpitations.
- battements anormaux : ils ne sont pas un signe fidèle car certains ont des troubles importants et ne ressentent rien.
L’intervalle entre deux battements représente la diastole. Si l’intervalle est important, cela signifie qu’il y a beaucoup
de sang dans le cœur donc la contraction doit être plus forte donc il y aura un plus grand mouvement contractile.
- Perception anormale de battements normaux : le cardiaque a souvent un traitement de  bloquant pour diminuer les
palpitations.
b. Malaises.
- de la lipothymie (sensation de « partir ») à la syncope (= perte de connaissance). Elle est souvent due à un défaut
d’irrigation cérébrale car la tension est trop basse. La malaise vagal fait parti de ces caractéristiques : du au système
para sympathique.
- Vertiges et sensations vertigineuses : impression qu’il tourne ou que tout tourne autour de lui (plutôt pathologie de
l’appareil vestibulaire) = vestige de Ménières, pathologie de l’oreille interne.
- Brefs malaises atypiques (anxiété), malaise bref, brutal.
c. Douleurs des membres.
- origine artérielle ischémique : la claudication d’effort typique (s’arrête avec l’arrêt de l’effort), les douleurs de repos
(classification de Leriche).
- Origine veineuse : gêne d’origine veineuse (lourdeur d’effort, crampes nocturnes, douleur des phlébites).
II. Examen physique.
Il est effectuer dans les bilans type 1, 2 et 3.
1. Inspection : cyanose – pâleur – sueurs – œdème.
- cyanose : dans certaines pathologies cardiaques (cardiopathies) congénitales.
- Pâleur : quand le cardiaque s’adapte mal à l’effort. La pâleur représente la vasoconstriction des vaisseaux cutanés
superficiels.
- Sueurs : sueurs plutôt froides car il y a une vaso constriction au niveau du front et de l’extrémité des doigts.
- Œdème : le cœur droit qui a un débit insuffisant est générateur d’œdème : au niveau du MI surtout, de la cheville,
œdème symétrique, qui prend le godet.
En cas d’insuffisance cardiaque sévère, l’œdème envahit tout le corps.
2. Palpation : mesure de la fréquence cardiaque – signes d’insuffisance du débit cardiaque.
- mesure de la fréquence cardiaque : le pouls radial, huméral, temporal, crural, tibial postérieur, creux poplité. Le pouls
de la partie supérieure du corps sert à contrôler la fréquence cardiaque. Le pouls de la partie inférieure sert plutôt à
vérifier la perméabilité artérielle.
Il donne une petite information sur le débit cardiaque. On se sert surtout du pouls pour contrôler la fréquence
cardiaque.
- Signes d’insuffisance du débit cardiaque :
 Œdème (qui prend le godet).
 Foie cardiaque : augmentation du volume du foie, douloureux à la pression et, lorsque l’on appuie doucement et
profondément, cela provoque un gonflement des veines du cou = reflux hépato jugulaire.
3. Auscultation.
a. Les bruits normaux – origine.
L’auscultation se fait au niveau de 2 foyers :
- à la pointe du cœur : au milieu de la ligne médio claviculaire.
- A la base du cœur : entre le 2ième et le 3ième espace inter costal.
On distingue deux bruits :
- B1 : est du à la somme de la fermeture des valves auriculo – ventriculaires avec une mise en tension du cordage qui
tient les valves + mise en tension des fibres myocardiques qui se contractent.
B1 s’entend mieux à la pointe et il est plutôt sourd « BOUM ».
- B2 est du à la fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire. B2 s’entend surtout à la base et il est plus sec
« TAC ».

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b. Bruit de galop – difficulté de leur auscultation, signification.
C’est un bruit plus sourd que B1 et qui s’entend pendant la diastole : B3 et B4.
Le fait qu’on entende ces bruits est un signe de mauvais myocarde, entendu dans l’insuffisance cardiaque.
c. Souffles.
Les souffles sont dus soit au rétrécissement soit à des fuites qui vont donner des souffles particuliers.
Ce sont des bruits surajoutés soit dans la systole (= souffle systolique) soit dans la diastole (= souffle diastolique).
Ils ont des caractéristiques multiples : siège, irradiations, tonalité, chronologie.
Certains de ces souffles ne sont pas un signe de pathologie mais une variation de débit) : souffles innocents qui ont lieu le
plus souvent chez les enfants avec un cœur qui n’a pas encore atteint sa maturité donc il y a un gros débit pour des petits
orifices. Ces souffles vont disparaître à l’adolescence.
Il y a aussi des souffles de sclérose : quand le tissu vieilli et perd de sa souplesse, il y a une moins bonne régulation du flux
à travers les valves : souffle innocent de l’adulte.
d. Frottements péricardiques – signification.
Lorsque les feuillets s’enflamment (infection, chirurgie, traumatisme), il produit un bruit de frottement en coulissant contre
l’autre feuillet.
Lorsqu’il y a du liquide, un épanchement apparent, il n’y a pas de frottement car le liquide espace les deux feuillets, dans
la zone de liquide.
C’est un bruit discret comparé au frottement d’un papier de soie.
e. Signes pulmonaires.
On les entend le plus souvent chez les fumeurs :
- râles discontinus = crépitement = crépitant soit télé inspiratoires (râle d’œdème pulmonaire : quand il y a de l’œdème
dans un poumon, les alvéoles pulmonaires ont les parois qui se collent les unes aux autres. En fin d’inspiration, les
parois se décollent ce qui va provoquer les crépitants (dans insuffisance respiratoire)). Soit proto – inspiratoire (râle
bronchique dus à des mucosités). Pour différencier, on demande au patient de tousser. Juste après la toux, si le râle
bronchique disparaît, c’est un râle bronchique alors que s’il ne disparaît pas, c’est un râle alvéolaire.
- Râle continus = sifflement = sibilances : sifflement par spasticité des petites bronches ou d’origine cardiaque ou ronchi
d’origine purement bronchique (pas cardiaque).
f. Signes d’épanchements pleuraux.
- surtout par insuffisance cardiaque : équivalent à un œdème de la plèvre. Quand on percute, on entend la matité du bois.
On peut entendre un souffle tubaire au dessus de l’épanchement ?
g. Intérêt.
- diagnostic de pathologie du myocarde (insuffisance cardiaque), péricarde, valves, malformations.
- Accès au rythme cardiaque plus fiable que le pouls (mesure de la FC, détection d’arythmie).
4. Circulation périphérique.
a. TA (cf chapitre 4).
Résultante de débit cardiaque qui pulse dans les artères et la résistance des artères.
b. Signes d’atteinte artérielle (trouble de la perméabilité).
- pouls (intérêt des pouls distaux des MI) : pédieux par exemple qui peut être aboli : signe d’obstruction artérielle.
- Souffles artériels.
- Aspect des téguments et température : déficit de vascularisation qui peut aller jusqu’à la cyanose, des zones
nécrotiques. Toute cyanose observée au niveau des extrémités n’est pas due à des problèmes d’hypoxie : il y a quelque
foies des troubles fonctionnels qui provoquent des cyanoses des extrémités : maladie de Reynaud due à une
vasoconstriction excessive.
c. Signes d’atteinte veineuse.
Œdème, dilatation des axes veineux, troubles trophiques sévères avec un changement de coloration des téguments : zone de
nécrose des téguments = ulcère de la jambe.
III. Signes radiologiques.
Impliqués dans les bilans de type 2 et 3. La radio est un examen qui tend à disparaître au profit d’examens plus spécifiques.
1. Silhouette cardiaque normale et anormale.
Silhouette cardiaque normale :

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Du côté droit, on distingue 2 arcs : un supérieur et un inférieur. Du côté gauche, on distingue 3 arcs : un supérieur, un
moyen et un inférieur. La partie supérieure est formée de la crosse aortique.
Du côté droit, l’arc supérieur correspond à l’oreillette droite alors que l’arc inférieur correspond à l’aorte ascendante et à la
veine cave supérieure.
Du côté gauche, la partie supérieure correspond à la crosse de l’aorte, la partie moyenne à l’artère pulmonaire et la partie
inférieure au ventricule gauche.
En principe, la longueur maximale du cœur est inférieure à la demi longueur maximale d’un thorax : index cardio
thoracique.
2. Signes pleuro – pulmonaires.
- le poumon de l’insuffisant cardiaque = signe d’œdème du poumon : signe de surcharge vasculaire, interstitielle,
oedémateux (image en flocon de neige), signes pleuraux.
- Le poumon de l’opéré cardiaque (signes parenchymateux et pleuraux) : cherche de signe d’atélectasie.
3. Mobilité diaphragmatique.
A l’inspiration, les coupoles diaphragmatiques s’abaissent et à l’expiration, elles remontent. En post opératoire, il peut y
avoir diminution de la mobilité d’une coupole.
Il peut également y avoir attraction d’une coupole à cause de l’atélectasie
4. Place de l’examen radiologique – importance chez les opérés.
Il est important chez l’insuffisant cardiaque mais surtout chez l’opéré cardiaque.
IV. Electrocardiogramme.
Il est impliqué dans les bilans 1, 2 et 3, il est à la base de la surveillance.
1. Rappel de l’origine du signal ECG.
Un dipôle de polarisation : l’intérieur des cellules est chargé d’une certaine façon et l’extérieur de la cellule d’une autre
façon. L’activité cardiaque consiste à changer la polarité, de créer un front de dépolarisation qui va progresser pour arriver à
l’autre extrémité pour arriver à une fibre dépolarisée (schéma 1a).
Le cœur est composé d’un ensemble de dipôle à un moment donné. On peut résumer l’ensemble de l’activation de ces
dipôles par un vecteur résultant traduisant l’orientation et l’amplitude du courant électrique (schéma 1c).
L’ECG est relié à des électrodes qui vont regarder le cheminement de ses variations (on place plusieurs électrodes à
différents endroits).
2. Appareillage.
ECG : on place des électrodes aux 4 membres + au tronc qui vont être reliées à un appareil d’ECG.
Il a pour rôle d’amplifier (= galvanomètre) et d’enregistrer (sur papier ECG).
Le papier d’enregistrement ECG (fig 2b) est un papier quadrillé : chaque grand carreau est divisé en 5 petits carreaux. Il se
déroule à une vitesse de 2,5 cm/s donc un petit carreau représente 4/100 de secondes, un grand carreau correspond à 20/100
de secondes. Un petit carreau mesure 1 mm de côté qui va symboliser l’intensité du courant.
3. Dérivations.
a. ECG standard 12 dérivations.
(fig 1d) : on met des bracelets aux 4 membres et 4 dérivations sont regroupées pour former la borne centrale pour aboutir à un
point électrique neutre (référence).
On distingue deux types de dérivation :
- Dérivation dans le plan frontal.
- Dérivation dans le plan horizontal.
L’ECG standard comprend 6 dérivations dans le plan frontal et 6 dérivations dans le plan horizontal.
Certaines dérivations sont appelées bipolaires (analyse du vecteur entre deux électrodes) et d’autres sont appelées
unipolaires (analyse entre une électrode et la borne centrale).
Dérivations dans le plan frontal : (fig 1f) :
On doit respecter certains angles :
- VL et D1 vont visualiser le ventricule gauche.
- D2, VF et D3 vont visualiser la pointe du cœur.
- VR va visualiser le ventricule droit.