Morphologie interne - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Anatomie – E. Havet
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
LA VESSIE
Introduction
 Situation
- Derrière la symphyse pubienne.
- Elle se projette en regard du foramen obturé.
- Elle se situe en avant des éléments génitaux :
o Pour l’homme : la vésicule séminale, la prostate, les canaux déférents.
o Pour la femme : le vagin.
 Généralités
- Elle a une forme de poire.
- Elle a pour rôle de recueillir l’urine entre les mictions.
- Elle est non palpable à l’état vide.
- Lorsqu’elle est pleine elle bombe sur le dessus.
 Pathologies
- Cancer de la vessie. Un des facteurs de risque de ce cancer est le tabac.
- Diverticules de la vessie.
- Vessie neurologique.
- Reflux vésico-urétériques.
- Lors d’un problème mécanique à la vessie, l’urine stagnante peut engendrer des
problèmes aux uretères voir aux reins.
- Certains traumatismes peuvent entrainer une rupture de la vessie.
- Le globe vésical (à la face supérieur) est dû à un remplissage de la vessie sans possibilité
de vidange. Il est très mal toléré. Il est drainé par une sonde urinaire, soit un cathéter
urétral soit par un cathéter sus-pubien.
Morphologie externe
 La vessie est piriforme. Elle a une forme triangulaire :
- Une face supérieure.
- Des faces antéro-inférieures.
- Une base où nait l’urètre.
- Une face postérieure marquée par un fundus où s’abouche les uretères.
- Un apex d’où part le ligament ombilical médian : résidu embryologique du canal de
l’ouraque qui va jusqu’à l’ombilic.
 Ses dimensions sont variables selon qu’elle soit pleine ou vide. Lorsqu’elle est vide :
- 6cm de longueur.
- 5cm de largeur.
 Elle reçoit de l’urine en continue à l’état physiologique. Seul le dôme (et éventuellement les faces
antéro-inférieures) se bombent. La face postérieure et la base ne se modifient pas.

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 La capacité
- La sensation d’avoir envie d’uriner arrive vers 150mL.
- A 300mL la miction est déclenchée.
- La capacité vésicale est plus importante chez la femme que chez l’homme.
- Capacité maximale (en cas de globe vésical par exemple) environ à 3L.
 Le péritoine tapisse la face supérieure de la vessie pour constituer sa séreuse.
Morphologie interne
 La vessie est un organe musculo-membraneux.
 On retrouve à l’extérieure le péritoine sur la face supérieure.
 L’adventice
- Il est en continuité avec le péritoine.
- C’est un tissu conjonctif représente 40 à 45% de la structure.
- Avec l’âge, la vessie a de plus en plus de tissu conjonctif et de moins en moins
musculaire.
Pathologie : plus propice aux diverticules.
 Le muscle lisse, appelé détrusor, se situe entre l’enveloppe conjonctive et la muqueuse. Il est
constitué :
- D’une couche longitudinale externe.
- D’une couche circulaire moyenne.
- D’une couche longitudinale interne (voire plexiforme).
 La muqueuse qui constitue la vessie est un urothélium :
- Elle est jaune brillante (en cystoscopie) du à l’importance du tissu conjonctif.
- Est plissée quand la vessie est vide (forme des replis muqueux). Les colonnes de replis
muqueux sont dirigées de façon radiaire vers l’orifice urétral.
- En transparence de la muqueuse on peut observer des vaisseaux.
 La paroi vésicale :
- A l’état vide a une épaisseur de 7 à 8mm.
- Lorsqu’elle est pleine, la paroi est distendue par la pression intra-vésicale et a une
épaisseur de 2 à 3mm (car la muqueuse se déplisse).
- Pathologie : Cela peut expliquer les traumatismes quand la vessie est pleine.
 Pathologie : les diverticules vésicaux.
- Avec l’âge, par fragilité musculaire, on peut avoir des diverticules vésicaux qui sortent de
la paroi.
- L’urine va stagner dans ces diverticules. Il peut alors y avoir infection et entrainer une
cystite (infection urinaire de l’urine dans la vessie).

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- Cela peut entrainer éventuellement des dysuries (des problèmes à la miction) de
pollakiurie (nombre de mictions).
 Le trigone vésical :
- Il se retrouve au niveau du fundus, là où s’abouche les uretères et là où partent l’urètre.
- Au niveau du trigone vésical, le détrusor est plus dense.
- Dimensions du trigone vésical :
o Base supérieure : les deux orifices urétériques sont distants de 2,5cm entre eux.
o Entre l’orifice urétral et l’urétéral : 2cm.
- Les orifices urétéraux :
o Au dessus de chaque, on retrouve un petit bourrelet muqueux au dessus appelé
repli urétral.
o Entre les deux on retrouve un bourrelet inter-urétérique.
o Ce bourrelet définit une fosse inter-urétérique derrière où l’urine peut stagner.
- L’orifice urétral est coiffé par le bourrelet urétéral (de la muqueuse).
- Le trigone forme la base de la vessie, elle ne change pas en fonction du remplissage.
- Le trigone est essentiellement musculaire.
- Il correspond souvent à l’endroit où se localisent les pathologies (exemple : cancers).
 Les gouttières para-vésicales sont formées par le péritoine (visible dans les dissections).
 L’uretère
- Il a un trajet en chicane.
- Dans toute sa longueur, on retrouve :
o Les fibres longitudinales externes du détrusor prolongent celles de l’uretère.
o Les fibres circulaires du détrusor prolongent celles de l’uretère.
- La partie terminale de l’uretère est constitué lui de trois couches :
o On retrouve en plus une couche musculaire longitudinale interne en continuité
avec celle du détrusor.
- L’adventice urétéral est en continuité avec l’adventice vésical.
 Pathologies
- Les reflux vésico-urétérique sont causés par l’urine dans la vessie qui remonte vers
l’uretère. Ils sont à l’origine de dilatation des uretères et du pyelon (pelvis rénal). Ils sont
souvent du chez l’enfant à une mauvaise jonction entre l’uretère et la vessie. On doit
alors reconstruire l’aspect en chicane de l’uretère chirurgicalement.
- Les lithiases du pyelon. On effectue une cystoscopie à l’intérieur de la vessie et on repère
les orifices urétériques. Une sonde (en double J) vient alors pousser l’obstacle pour
évacuer les reins.
Muscle sphinctériens
 Au niveau de la vessie, on retrouve deux muscles sphinctériens :
- Un sphincter strié contrôlable.
- Un sphincter lisse réflexe.

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 Le sphincter lisse
- Chez l’homme :
o Renforcement de la couche longitudinale interne du détrusor.
o Il fait le tour de l’urètre.
o Il se contracte de façon autonome pour empêcher la miction.
- Chez la femme :
o Renforcement des bandes longitudinales qui cravatent la base de l’urètre.
o C’est la direction des fibres du détrusor qui fait qu’elles se concentrent à la base.
o Chez la femme enceinte, la vessie est comprimée par le fœtus présent dans
l’utérus par l’arrière. Il y a alors un relâchement des muscles qui peut entrainer
des pertes d’urines simplement par la statique.
 Le sphincter strié est à commande volontaire somatique.
Moyens de fixité
 La loge vésicale est délimitée par :
- Le fascia omibilico-prévésical.
- Les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes.
- Le fascia rétro-vésical
Du fait de cette loge vésicale, lorsque la vessie est pleine, elle ne peut bomber que vers le haut.
Elle forme alors un globe vésical qui dépasse de la symphyse pubienne (insertion d’un cathéter
sus-pubien).
 Le fascia ombilico-prévésical
- C’est une toile fibreuse en forme de demi-cornet.
- Il est suspendu aux A. ombilicales :
o Branches des A. iliaques internes.
o Ces artères sont inclues dans le fascia.
 Les lames sacro-recto-génito-vésico-pubiennes contiennent les plexus nerveux hypogastriques
inférieurs.
 Le fascia rétro-vésical
- Il est formé de l’accolement de la face postérieure la vessie et de la face antérieure de
l’appareil génital.
- Les uretères le traversent pour aller s’aboucher à la face postérieure de la vessie.
 Autres moyens de fixités de la vessie :
- Les ligaments ombilicaux médiaux (résidus des A. ombilicales).
- Le ligament ombilical médian.
- Le ligament pubo-vésical (ou pubo-vésico-prostatique) :
o Il s’attache en arrière de la symphyse pubienne.
o Il va vers le col de la vessie (et vers la prostate chez l’homme).

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- Le M. releveur de l’anus forment un entonnoir de chaque côté de la vessie.
Pathologie : Le cystocoele correspond à la vessie qui descend du pelvis vers le périnée à
cause de la faiblesse du M. élévateur de l’anus chez la femme.
 En avant de la vessie on retrouve un espace pré-vésical.
Sur les côtés de la vessie on retrouve des espaces péri-vésicaux.
Vascularisation
Vascularisation artérielle
 La vascularisation artérielle de la vessie se fait grâce à des branches de l’A. iliaque interne :
- Les A. ombilicales.
- Les A. vésicales inférieures.
- Les A. utérines / vésico-différentielles.
- Les A. pudendales.
 Les A. ombilicales
- Trajet :
o Elles longent les bords supérieurs droit et gauche de la vessie.
o Elles remontent vers l’ombilic.
o Une fois la vessie dépassées, elles donnent les ligaments ombilicaux médiaux.
- Elles donnent 3 à 4 branches pour la vessie, plus particulièrement pour :
o La partie supérieure des faces latérales.
o La face supérieure.
 Les A. vésicales inférieures
- Elles vascularisent essentiellement la partie postérieure de la vessie (trigone).
- Elles sont issues des branches vaginales / vésico-prostatiques (artères pré-urétériques).
 Les A. utérines / vésico-différentielles (ou séminales)
- Ce sont des artères rétro-urétériques.
- Elles vascularisent :
o La partie supérieure de la vessie.
o La partie postérieure de la vessie.
 L’A. pudendale
- Trajet :
o Elle sort du petit bassin par le canal infra-piriforme.
o Elle entre à nouveau dans le petit bassin par le canal du ligament sacro-tubéral.
- Elle vascularise la partie inférieure de la vessie.