Initiation à la méthode en psychologie clinique
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Chapitre : Initiation à la méthode en psychologie clinique I – Historique Un des précurseurs est Pinel qui a enlevé les chaînes des malades et qui considéra les malades mentaux différemment que des délinquants. Il se bat pour un traitement digne des malades. La psychologie clinique s’appuya sur la psychologie expérimental qui a permis de s’extirper de la philosophie et de la médecine. La psychologie différentielle (Galon, Binet, Cattel,…) s’intéresse aux différence, ce qui permit une classification. La phénoménologie revient sur l’expérience vécue avec un caractère historique et structurel, ce qui a eu une influence sur la psychologie clinique. II – Développement et évolution : grandes lignes 1896 - 1918 : discipline auxiliaire – fonction diagnostique essentiellement 1918 – 1940 : consolidation de la discipline et de la profession – élargissement des activités diagnostiques (de l’enfant à l’adulte), de l’évaluation de l’intelligence et des aptitudes à la personnalité et du diagnostic à la prise en charge 1940 – 1970 : reconnaissance de la profession – les fonctions du psychologue clinicien s’étendent (diagnostic et prises en charge global d’histoires de cas, planification de recherche, thérapie) – besoins et mise en place de nombreux programmes de formation 1970 - … : activité diagnostique en faveur des activités thérapeutiques et de l’action préventive. Diversification des activités thérapeutiques (développement d’autres courants que la psychanalyse) Aujourd’hui elle constitue une discipline et une profession à part entière, distincte notamment de la psychiatrie. III – Les fondateurs et précurseurs Philippe Pinel (1745 – 1824) : introduction d’une dimension clinique humaine dans le traitement des malades mentaux (malade considéré comme un être à part entière et plu seulement comme un aliéné) Pierre Janet (1851 – 1947) : utilise le terme de psychologie clinique : intérêt pour l’étude en particulier du particulier en psychopathologie Sigmund Freud (1856 – 1939) : influence théorique et technique : premières théories purement psychologiques des troubles psychiques et de leur traitement Witmer (1867 – 1956) : fonde la discipline et profession en 1896 aux USA du premier « psychological clinic » (enfants handicapés mentaux) 1 IV – Les méthodes cliniques Une des fonctions principales du psychologue clinicien est l’investigation. Démarche compréhensive qui s’inscrit dans un projet thérapeutique. Le psychologue a à faire avec une personne en situation de demande et/ou de souffrance à laquelle il doit répondre. Nécessite de cerner le problème et de le restituer dans la singularité du sujet, dans sa dynamique individuelle. La démarche du psychologue clinicien est donc un processus complexe qui s’étend de l’étape à la demande à l’étape du projet de soin, voire à l’intervention thérapeutique (évaluation et traitement). Place centrale de l’évaluation dans la démarche du psychologue clinicien. L’entretien clinique est essentiel dans l’évaluation, mais ce n’est pas le seul. La première tâche de la psychologie clinique est naturellement de décrire son objet, les problèmes et les troubles psychiques. Classification en psychologie selon 2 fonctions : - mise en ordre des phénomènes psychologiques (systématisation) - attribution des phénomènes ou des individus à des classes (diagnostic) La particularité de la maladie mentale est que le patient ne sait pas nécessairement pourquoi il souffre. V – Les classifications en psychologie clinique 1) Catégorielle Tous les éléments peuvent être rangés dans des classes nettement distinctes (Kraepelin : entité nosologique : symptôme, évolution, indications thérapeutique) On l’utilise beaucoup pour les troubles anxieux, dépressifs et de la personnalité. Exemple CIM-10, DSM IV-R. 2) Dimensionnelles La classification se fait en fonction de l’intensité ou la fréquence d’un trait. Il s’agit plutôt de décrire que de classer. C’est une approche + souple que celle catégorielle car on utilise plusieurs traits, les deux restent cependant complémentaire. BPRS 3) La classification typologique En fonction des types (configuration des traits). La présence de tous les traits n’est pas exigée, mais seulement de quelques uns. La comorbidité est l’association de plusieurs troubles. Deux stratégies : arbre de décision ou comparaison de profils. Exemple de la CIM-10 (classification internationale des maladies) N’inclut les maladies mentales que depuis 1948. Classification des troubles mentaux de l’OMS. Pour faciliter la communication. 2 Liste des maladies psychiques chiffrées de 290 à 319 et un glossaire qui les décrit. Ex : Psychoses 290 à 294 Le diagnostic rempli les fonctions suivantes : - décrire l’individu et son problème - analyser le développement et les causes du trouble (leurs origines, depuis quand il y a ce trouble,…). En général un trouble est multifactoriel. - classifier et donner un diagnostic différentiel, c’est-à-dire que une personne ne peut pas être et névrotique, et psychotique, et dépendant à l’alcool et ayant un trouble envahissant du développement. On dit pourquoi le patient souffre de ça mais pas de ça. - faire un pronostic clinique (si cette personne a ce problème là, voir ce que les études disent quant à son futur développement) et poser une indication - évaluer les effets de l’intervention (voir si elle est efficace ou pas) VI – Méthodes pour le diagnostic 1) L’entretien Instrument essentiel pour le psychologue clinicien. Il nous aide à avoir plusieurs hypothèses et oriente pour savoir quel test lui faire passer. Huber : les façons de mener ces entretiens sont multiples et variés mais leur cours et leurs résultats devraient être objectifs, fidèles, sensibles, valides et utiles. Types d’entretien : Non directif : on pose des questions ouvertes et on laisse la personne parlée Semi-structuré : liste de questions mais permet un usage souple Structuré : liste de questions enregistrée, côtés, sans souplesse Problème : la qualité psychométrique de l’entretien traditionnel Les 3 types d’entretiens sont nécessaires mais a des moments différents. Le premier est de soutien, le second et troisième auront lieu dans des cadres de recherche (question de besoin de standardisation). Les entretiens semi-directifs ressemblent au premier. VII- Les tests et autres instruments d’évaluation Les tests vont compléter les questions de l’entretien. Ils vont servir à évaluer les compétences, la personnalité, un peu de neuropsychologie ainsi que de la psychopatho. 3 L’observation du comportement : Développées par les théories cognitivo-comportementales, mais d’utilisation + large. Investigation et évaluation du comportement concret passé et présent, description et analyse (questionnaires, auto-observation,…). A partir du moment où on demande à quelqu’un de faire un registre de certains comportements, leur comportement change. Le jugement clinique : Hubert (1987) : le clinicien n’est pas aussi bon juge qu’il le croit lorsqu’il s’agit de sa propre activité (des facteurs de distorsion et d’erreur peuvent jouer à toutes les phases du processus). Pour améliorer le jugement clinique : - travailler sur les idées reçues, les facteurs affectifs (sur l’information qu’on reçoit) : rechercher une information scientifique - utiliser un langage explicite, précis, scientifique - le problème de la surestimation des facteurs internes à l’individu (personnalité, conflits internes) par rapport au contexte, aux déterminants externes - le suivi, le contrôle et la comparaison critique Les critères cliniques aident donc à voir + clair, ainsi que d’aider dans le partage avec d’autres professionnels. Par contre il y a des limites, notamment celle de l’explosion des diagnostics (dans l’anxiété par exemple on a les TOC, l’agoraphobie, les stress post traumatique,… on s’est aperçu qu’une personne anxieuse en a toujours plusieurs, on a une grande comorbidité, on a trop diviser/éclater certains troubles). Bases théoriques du diagnostic psychiatrique (avant 1980) : variabilité des systèmes de classification selon les pays et les « écoles » (exemple : la schizophrénie, chronique par définition en Europe, peut être aiguë aux Etats-Unis) le praticien se réfère à un système de classification de son choix discrédit relatif de la sémiologie en raison de la distinction entre tableau clinique apparent et réalité profonde des troubles (point de vue sémiologique / point de vue structural, la structure pouvant être définie) : o de façon strictement psychiatrique (concept de maladie mentale selon Kraepelin) o ou selon les théories psychanalytiques (structures psychopathologique selon Freud et ses successeurs) valorisation de la finesse clinique : aptitude à détecter des signes mineurs ou très peu apparents qui révèlent la structure cachée Conclusion : le diagnostic est un art + qu’une science exacte, on est jamais 100% sûr. 4 Le concept de maladie selon Kraepelin (1899) et la psychiatrie classique. La maladie mentale ne se réduit pas à son tableau clinique actuel (médecine mentale du XIXème siècle). Elle se caractérise par : - un tableau clinique actuel - une évaluation typique (aigu/chronique : progression selon des stades fixes ou non) - une cause (étiologie) précise - un traitement spécifique (épreuve par le traitement) Commentaires : Plusieurs tableaux cliniques peuvent correspondre une seule entité morbide. Ex : la diversité des formes d’entrée dans la démence précoce (=schizophrénie). Un seul tableau clinique peut correspondre à plusieurs entités morbides distinctes, c’est l’évolution qui permet de faire la différence. Ex moderne : l’hyperactivité infantile qui peut évoluer vers des troubles anxieux aussi bien que vers le trouble bipolaire (= psychose maniaco-dépressive). Conclusion : le diagnostic nécessite la prise en compte de l’évolution, si possible de la cause, et éventuellement du traitement. L’examen psychologique va influencer positivement les traitements. Quand on commence le bilan psychologique d’un individu, on pourra discuter de son cas avec des collègues qui s’occupent de lui également. L’évaluation permet aussi de repérer des problématiques individuelles. D’autre part quand on fait une évaluation psychologique, on va pouvoir anticiper les stratégies thérapeutiques qu’on va pouvoir mettre en place. Elle permet de mettre en place des programmes de traitement (prise en charge globale de la personne, donc pas seulement symptomatique). Faire un bilan psychologique peut encourager le patient dans sa capacité de changement. L’effet de faire des évaluation psychologique permet d’établir des savoirs si la thérapie mise en place est efficace ou pas. L’examen psychologique facilite la réflexion globale sur la problématique de la personne et sur sa prise en charge, c’est donc un acte nécessaire si on veut évoluer dans la compréhension de la pathologie. Le fait de donner les résultats des tests au patient, cela va lui donner une idée de l’orientation à prendre par la suite (ça lui permet de se repérer). L’examen psychologique est une spécificité des psychologues. On évalue les fonctions intellectuelles, cognitives, neuropsychologiques, la personnalité ainsi que tout les facteurs psychologiques associés (anxiété, dépression,…). 5 Un test, voire plusieurs, ne pourra jamais donner un diagnostic. VIII – La notion de structures pathologique selon la psychanalyse Les symptômes névrotiques (et plus largement psychopathologique) ont n sens caché. La description du « contenu manifeste » des symptômes n’a d’intérêt que dans la mesure où elle permet de dégager le sens caché. Ce sens caché renvoie toujours à une formation de compromis entre le désir (émanation d’une pulsion) et l’interdit (émanant d’une instance interne). La nature du trouble ne dépend pas principalement de la nature des symptômes observables, mais des caractéristiques du conflit intérieur (ex de Maleval : les délires névrotiques). Les caractéristiques principales de ce conflit sont la nature du désir et celle des mécanismes de défense opposées à ce désir. Fondement théoriques du diagnostic selon la psychanalyse Une structure psychopathologique est l’association typique et régulière : - d’un désir relevant d’un certain niveau d’organisation de la pulsion, lequel provoque l’angoisse - d’une angoisse typique ou situation d’angoisse typique - d’un mécanisme de défense o spécifiquement destiné à lutter contre cette angoisse typique et o lui-même typique d’un certain niveau d’organisation du Moi. En résumé : idée d’une structure dont les éléments sont indissolublement liés et qui peut être sous-jacente à des tableaux cliniques relativement divers. Conclusion : Le véritable but du diagnostic est d’identifier la structure psychopathologique sous-jacente. Le tableau clinique importe beaucoup moins pour le diagnostic que les aspects inconscients cachés. Dans cette logique, un malade ne peut pas présenter qu’un diagnostic et un seul. 6 Les principales structures psychopathologiques selon la psychanalyse Structures Névrotiques Angoisses De castration Variantes Hystérique Hystéro-phobique Obsessionnel Mécanisme additionnel : Conversion Déplacement Intermédiaire (borderline) D’abandon Perverse (concept contesté) Psychotiques Mécanismes de défense Refoulement De castration De morcellement De dévoration D’anéantissement Formations réactionnelles Clivage des images, projection Déni de la réalité Déni de la réalité Projection psychotique Clivage Fragmentation du Moi Causes de la variabilité des diagnostics psychiatriques : Variabilité des nosographies selon les pays et les courants théoriques. Définition du diagnostic comme identification d’une essence ou d’une réalité cachée. Démarches entreprises pour améliorer la convergence des diagnostics. Unification de la nosographie : - au plan international : Classification internationale des maladies (CIM-1 à CIM-9) / International Classification of Deseases (ICD) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) établit la liste des diagnostics autorisés et les équivalences entre diagnostics autorisés - au plan national (américain) : versions 1 et 2 du Diagnostic and Statistical Manual de l’American Psychiatric Association (1952 : DSM-I, / 1968 : DSM-II) Ce travail est déjà effectué en 1968 : les travaux de Sandifer et coll, montrent qu’il ne suffit pas. La réponse des psychiatres américains aux travaux de Sandifer : le DSM-III (1980) élaboration des Critères diagnostiques pour la recherche (Research Diagnostic Criteria : RDC, 1978), première version d’une classification multifaxiale à critères explicites 7 le diagnostic repose sur des critères diagnostics explicites précis et aussi « objectifs » que possible. Par exemple : une liste de symptômes et un « algorithme » (= règle) diagnostique chaque patient fait l’objet de plusieurs évaluations : il y a plusieurs axes (5 dans le DSM-III) : o axe I : syndromes cliniques o axe II : troubles globaux (déficiences intellectuelles et troubles de la personnalité) o axe III : troubles physiques qui peuvent influencer l’état psychologique o axe IV : importance des « stress » subis o axe V : échelle globale de fonctionnement (DSM échelle de classification athéorique et multiaxiale, aucune rapport avec les traitements ou thérapies) Problème méthodologiques dans l’évaluation des conduites pathologiques A) Différence entre le modèle clinique et statistique : Lanyon et Goodstein (1977) Modèle clinique Modèle statistique Importance du contact personnel, Importance de la structuration des permissif, peu structuré stimulations et des réponses Tendance à utiliser des instruments Utilisation d’instruments avec un diagnostics dans lesquels on accepte les pouvoir empirique élaborations théoriques Préférence des instruments avec stimuli Instruments objectifs. Priorité à la peu structurés et l’entretien. Les quantification réponses aussi peu structurées Information élaborée à partir de patrons Information élaborée d’une façon préd’expériences et d’intuition de l’expert établie et combinée selon des formules mathématiques Rapports descriptifs et interprétatifs avec des critères libres, ouverts et peu structurés Rapports structurés avec des critères fermés 8 Entretien L’entretien est un échange de paroles avec une ou plusieurs personnes pour un but autre que le simple plaisir de la conversation. La communication est verbale et non verbale. En psychologie, les buts sont divers : anamnèse, évaluation des connaissances, des aptitudes, contribution au diagnostic, indication du traitement… La demande peut venir de la personne même ou pas. L’entretien peut être complété par des questionnaires, des échelles, des tests. Il peut être individuel, de couple, de famille. L’attitude du thérapeute est caractéristique de l’orientation thérapeutique et des objectifs. Aucun entretien ne permet a lui seul de donner un diagnostic, d’où l’utilisation de tests & co pour compléter. Quelques paramètres caractéristiques de l’entretien clinique Objectif de l’entretien, par exemple : o recueil d’information (l’anamnèse donc) o communiquer une information et/ou expliquer (les résultats aux tests par exemple et les possibles problèmes qui peuvent en découler) o influencer, convaincre, persuader o prescrire Style (directif, non-directif, semi-directif ; utilisation ou non de médiations) Structuration (structuré, semi-structuré, non structuré) Nombre de participants (entretien individuel, entretien de groupe, entretien familial, etc…) Quelques objectifs possibles d’un entretien clinique Recueil d’information, par exemple : o Inventaire des symptômes, signes et difficultés o Recherche d’éléments d’anamnèse (l’enfance de la personne, situation de la famille, école, puberté, adolescence, pairs, vie professionnelle,…) o Recherche des explications que le patient se donne de ses difficultés, des solutions qu’il imagine pour son problème, etc… o Encourager l’expression libre pour faire apparaître des éléments inconscients (association libre, expression dramatique, ludique, graphique, plastique, etc…) Communiquer une information et/ou expliquer quelque chose, par exemple : o Donner des explications sur les troubles du patient, leur origine, les conditions qui les renforcent ou les atténuent, etc… 9 o Donner des explications sur des phénomènes psychologiques ou physiologiques normaux ou pathologiques o Etc… Influencer, convaincre, persuader, par exemple : o Mettre en question des interprétations erronées (pessimistes, non réalistes, etc…) de la réalité, en montrant d’autres explications possibles o Faire ajourner ou abandonner un projet indésirable ou dangereux o Proposer une interprétation (psychanalytique ou autre) o Procéder à un « recadrage » (par exemple : « orientation vers la solution ») o Utiliser la suggestion directe ou indirecte Prescrire : o Prescrire certaines démarches utiles au diagnostic, à l’évaluation ou à la thérapie (par exemple : remplir à domicile des questionnaires d’auto-évaluation : auto-observation de certains phénomènes ; notation des rêves : fiches d’auto-enregistrement du type « trois ou cinq colonnes de Beck », etc…) o Prescrire une tâche thérapeutique (par exemple : activités agréables dans la dépression, exercices de Masters et Hohnson en sexotherapie, exposition in vivo à un patient suivi en désensibilisation systématique, tâche paradoxale en thérapie systémique ou stratégique, etc…) IX – Etapes de l’interrogatoire clinique dit d’anamnèse L’entretien clinique donne lieu au recueil d’informations communiquées par le patient. Ces informations peuvent être regroupés sous les rubriques suivantes : - états présents : motif principal de la consultation et troubles actuels - histoire de la maladie - histoire du malade (antécédents personnels) - histoire familiale (antécédents familiaux, cela peut ne pas être des troubles bien sûr) - développement psycho-sexuel : petite enfance, souvenirs infantiles, premières expériences sexuelles et amoureuses, rêves, fantasmes Entretien et observation du comportement verbal et non-verbal Pendant tout l’entretien, le psychologue ou le psychiatre observe le comportement verbal et non-verbal du patient e évalue les principales fonctions psychologiques : 10 - présentation mimique perception attention mémoire orientation spatio-temporelle langage jugement raisonnement niveau d’information niveau culturel etc… 1) Etat présent : motif principal de la consultation et troubles actuels Origine : tradition médicale But initial : faire le tableau complet des troubles : - liste de tous les symptômes et difficultés - diagnostic d’un ou de plusieurs troubles Apports + récents : relever les critères diagnostiques (DSM-III, CIM-10) But actuel : identique 2) Histoire de la maladie Origine : tradition médicale But initial : faire le point sur : - les conditions d’apparition (orientation possible vers une hypothèse étiologique/de l’origine) - l’évolution des troubles But actuel : identique 3) Antécédents personnels Les liens entre les événements de vie de cette personne et les éléments actuels. Les éléments de stress, ce qui a été des éléments difficile au cour de la vie du sujet (chômage, études,…). 4) Antécédents familiaux But initial (XIXème et début du XXième siècle) : détecter le caractère familial (héréditaire) de certains troubles conformément aux doctrines de Morel et de Manan (dégénérescence héréditaire progressive aspécifique). Apports + récents : - importance des fantasmes et croyances en rapport avec la filiation (psychanalyse) - évaluation des facteurs génétiques dans l’étiologie de certains troubles et des facteurs de risque morbide (hérédité spécifique liée aux gênes) 11 - importance des mythes familiaux et systèmes de fonctionnement familiaux ; technique du génogramme (thérapies systémiques) qui consiste à faire l’arbre familial. But actuel : intégration des points de vue ci-dessus. 5) Aspects psychanalytiques But initial : repérer les particularités psycho-sexuelles et psychodynamiques (fixations prégénitales, mécanismes de défense particuliers) significatives dans le cadre des conceptions freudiennes (sexualité infantile, complexe d’Œdipe, complexe de castration, envie du pénis, etc.…). Apports + récents : variables selon les écoles psychanalytiques. L’insistance peut être mise sur : - la relation réelle avec la mère au cours de la petite enfance - les expériences de séparation et les réactions à la séparation (théories de l’attachement) - la relation fantasmatique avec les parents réels ou imaginaires - les modalités du transfert ou du contre-transfert - la réaction du patient à des interprétations psychanalytiques, etc. But actuel : identique, variable selon l’orientation psychanalytique X – Les caractéristiques du DSM-IV Classification : A critères explicites Multiaxiale (5 axes + 3) o Axe I : troubles cliniques ; autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique : Trouble anxieux, dépressif, lié a une substance, de dégénérescence, trouble lors de l’enfance/adolescence, trouble du comportement alimentaire… o Axe II : troubles de la personnalité et retard mental : o Axe III : affections médicales générales (troubles somatiques ayant une répercussion sur le fonctionnement psychique) Diabète,… o Axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux Situation de chômage, séparation familiale,… o Axe V : évaluation globale du fonctionnement (pourcentage indiquant le degrés d’autonomie d’une personne, + il est élevé, + la personne est capable de vivre de façon autonome) Proposition d’axes demandant des études complémentaires : - échelle de fonctionnement défensif - échelle d’évaluation globale du fonctionnement relationnel (EGFR) 12 Il peut être utilisé par des cliniciens et des chercheurs d’orientations différentes : biologique, psychodynamique, cognitivistes, comportementalistes, systémiciens… et autres professionnels. Groupes de travail : - revues complètes et systématiques de la littérature publiée - méta-analyse des données déjà publiées - études de terrain Cadre médico-légal (l’existence d’un trouble mental, d’un handicap, aptitudes, responsabilité criminelle,…). Considérations ethniques et culturelles (identification de syndromes spécifiques : par exemple voir un mort après un décès dans certaines cultures). Elaboration d’une prise en charge. Par rapport à chacun des troubles on va voir différentes choses : Sévérité et évolution : léger, moyen et sévère. En rémission partielle ou complète. Récidives. Diagnostics provisoires (si le diagnostic différentiel dépends de la durée). Catégorie « non spécifié » Pour chaque trouble : - les caractéristiques diagnostiques (tout les critères nécessaire pour que le sujet ai ce diagnostic la) - sous-types et/ou spécification - codage - caractéristiques des troubles associés (comorbidité) - caractéristiques liées à la culture, à l’âge ou au sexe - prévalence - évolution - aspects familiaux (génétique) - diagnostic différentiel Axe II Au niveau de l’axe II (troubles de la personnalité et retard mental), le retard mental est établi au moyen de tests permettant l’estimation du Quotient Intellectuel (QI). Il y a retard mental si QI < 70. Déterminé par un test psychométrique comme le WISC. Les troubles de la personnalité (façon de fonctionner pathologique qui dure depuis au moins 5 ans) sont définis comme les troubles de l’axe I, par des critères explicites. 13 Il y a 10 troubles spécifiques de la personnalité dans le DSM-IV : - trouble de la personnalité paranoïaque - trouble de la personnalité schizoïde (solitaire, préoccupation lié au contact avec les autres,…) - trouble de la personnalité schizotypique (avec des bizarrerie, croyances en des idées mystiques,…) - trouble de la personnalité antisociale (psychopathe, vont traité les autres comme des objets, pas de remord face à des actes blessants,…) - trouble de la personnalité limite (borderline) (impulsivité importante, problème relationnel interpersonnelle, comorbidité, comportement addictif, conséquence d’abus sexuel infantile (souvent),…) - trouble de la personnalité histrionique (hystérique) - trouble de la personnalité narcissique (proche de l’antisociale dans le côté froideur qui ici est dû au sentiment de supériorité) - trouble de la personnalité évitante (anxieuse) - trouble de la personnalité dépendante (recherche absolu des autres qu’ils épuisent,…) - trouble de la personnalité obsessionnelle compulsive (touche tout les domaines de la personne (donc ça ne se limite pas au trouble du TOC)) Exemple de critères d’un trouble spécifique de la personnalité : le trouble « personnalité dépendante » : Besoin général et excessif d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins 5 des manifestations suivantes : 1) le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui 2) a besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie 3) a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. (NB : ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions) 4) a du mal à démarrer des projets ou à faire des choses seul (par manque de confiance en son propre jugement ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie) 5) cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de faire volontairement des choses désagréables 6) se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller 7) lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin 14 8) est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul Diagnostic des troubles de la personnalité : Pas d’algorithme comparable à celui des troubles de l’axe I. Entretiens structurée ou questionnaires dans lesquels chaque critère est représenté dans la mesure du possible par un ou plusieurs items. Dans la mesure du possible : parce que les patients ne peuvent pas toujours répondre en raison de l’égosymtonie (le patient est en concordance avec ses troubles de la personnalité, il trouve ça normal) de nombreuses manifestations de troubles de la personnalité. Exemple : la « proixité circoloncutoire » Axe III Evaluation de l’axe III : affections médicales générales, interrogatoire et examen médicaux. Axe IV Evaluation de l’axe IV. Problèmes psychosociaux et environnementaux. L’axe IV permet de rendre compte des problèmes psychosociaux qui peuvent affecter le diagnostic, le traitement et le pronostic des troubles mentaux de l’axe I et de l’axe II. On fait l’inventaires des problèmes éventuels dans les domaines suivants : - problèmes avec le groupe de soutien principal - problèmes liés à l’environnement social - problèmes d’éducation - problèmes professionnels - problèmes de logement - problèmes économiques - problèmes d’accès aux services de santé - problèmes en relation avec les institutions judiciaires ou pénales - autres problèmes psychosociaux et environnementaux Axe V Echelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF) Objectif : évaluer le fonctionnement psychologique, social et professionnel sur un continuum hypothétique allant de la santé mentale à la maladie. Ne pas tenir compte d’une altération du fonctionnement due à des facteurs limitant d’ordre physique ou environnemental. Principe : une échelle de score allant de 1 (pathologie maximale) à 100 (niveau supérieur de fonctionnement). Cette échelle comporte 11 « barreaux ». 15 Exemple Format non axiale Axe I : trouble dépressif majeur, épisode isolé F32.2 (296.23) Sévère sans caractéristiques psychotiques F10.1 305.00 Abus d’alcool Axe II : f60.7 (301.6) personnalité dépendante. Utilisation fréquente du déni Axe III : aucun Axe IV : peur de perdre son travail Axe V : EGF 35 actuel Rapport d’évaluation multiaxiale. En annexe le codage avec la CIM-10. Propositions des axes demandant des études complémentaires : Echelle de fonctionnement défensif (et mécanismes de défense individuels) Niveau adaptatif élevé. Ex : anticipation, capacité de recourir à autrui, l’altruisme, l’humour, affirmation de soi, autoenregistrement, la sublimation, la répression. Niveau des inhibitions mentales (formations de compromis). Ex : déplacement, la dissociation, l’intellectualisation, l’isolation des affects, la formation réactionnelle, le refoulement, l’annulation Niveau de distorsion de l’image (dépréciation, idéalisation) (etc…) Echelle d’évaluation globale du fonctionnement relationnel (EGFR) Sur la famulle ou unité relationnelle. Selon les domaines : résolution de problèmes / organisation / climat émotionnel (en %) Echelle d’évaluation du fonctionnement social et professionnel (EFSP) Avantage et inconvénients du diagnostic des troubles de la personnalité selon le DSM-IV au moyen d’entretiens structurés et de questionnaire ; Avantage principal : FIDELITE interjuges assez bonnes Inconvénients : ils concernent la validité - liés à l’égosymtonie de traits de caractère pathologique - la validité du diagnostic dépend de l’aptitude des critères du DSM-IV à saisir une réalité cachée 16 o soit des désirs inconscients, contenus anxiogènes inconscients et mécanismes de défenses également inconscients selon la psychanalyse o soit prédispositions biologiques génétiques ou acquises qui s’expriment + ou – au niveau des conduites et des attitudes observables Exemple : critères diagnostiques de l’anxiété généralisée selon le DSM-IV A. Anxiété et souci excessifs (attente avec appréhension) survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d’évènements ou d’activités (tels le travail ou les performances scolaires). B. La personne éprouve de la difficulté à contrôler cette préoccupation C. L’anxiété et les soucis sont associées à trois (ou +) des 6 symptômes suivants (dont au moins certains symptômes présents la plupart du temps durant les 6 derniers mois. NB : un seul item est requis chez l’enfant) : 1) Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout 2) Fatigabilité 3) Difficultés de concentration ou trous de mémoire 4) Irritabilité 5) Tension musculaire 6) Perturbation du sommeil, difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu ou sommeil agité et non-satisfaisant D. L’objet de l’anxiété et des soucis n’est pas limité aux manifestations d’un trouble d l’axe I. Par exemple, l’anxiété ou la préoccupation n’est pas celle d’avoir une attaque de panique (comme dans le Trouble panique, ou l’anxiété est de mourir ou de s’évanouir), d’être gêné en public (comme dans la Phobie sociale, le regard des autres), d’être contaminé par un objet ou par le fait de ne pas avoir fait certaines choses. L’anxiété ne se concentre pas non plu du fait d’être éloigné du domicile ou d’un endroit où la personne se sent en sécurité (comme dans l’Agoraphobie). Ce n’est pas non plu la peur de prendre du poids (comme dans l’Anorexie mentale). Dans toutes ces situations là il y a une anxiété importante mais concentré sur des objets mais pas des situations de l’anxiété généralisée, cela permet de faire le diagnostic différentiel (savoir que la personne présente telle ou telle choses et ne présente pas telle ou telle autre chose). Par exemple la personne ne va pas se concentrer sur des évènements traumatiques antérieurs, sinon se serait un trouble de stress posttraumatique. Un trouble important est une gêne handicapante. La personne présente des problèmes qui sont associés à des souffrances considérables qui peuvent apparaître au niveau familial par exemple (la personne est convaincu que quelqu’un de la famille va tomber malade alors qu’il n’y a aucune raison par exemple). Il n’y a pas d’origine 17 organique à cette anxiété généralisée (donc il faut faire attention à vérifier que ce n’est pas le cas). XI – Questionnaire et échelle d’évaluation 1) l’évaluation de la dépression et de l’anxiété a) BDI – 2 C’est l’inventaire de dépression de Beck, il s’agit d’une évaluation de l’intensité de la dépression. Il s’agit d’un test commercialisé (ECPA). Elle évalue la dépression. Le patient rempli l’échelle (questionnaire autoappliqué). Elle teste les domaines affectives de la dépression. La consigne est lue aux personnes et est aussi écrites (possibilité d’une présentation orale des questions, mais risque de désirabilité à ce moment là). Les passations répétées ont tendance à diminuer les notes (comme si la personne s’habituait à y répondre). Un item porte sur les idées de suicide et est prédictif des tentatives de suicide par la suite (quand il y avait une réponse très positive). Au niveau de la notation cela donne : 0-11 minimum ; 12-19 léger ; 20-28 modéré ; 29-63 sévère b) STAI et HAD Il s’agit d’un questionnaire d’évaluation des états et traits de l’anxiété, de Spielberger. C’est une échelle d’auto-évaluation de l’anxiété. Evaluation (trait) de caractéristiques anxieuse de la personnalité (comment il se sent en générale) et (état) des modifications induites par diverse situations expérimentales (comment il se sent au moment présent). L’anxiété trait est une anxiété permanente qui correspond à l’anxiété généralisée. L’échelle d’état est appliquée d’abord avant de faire l’échelle des traits. Il y a 4 items de réponses possibles à chaque questions. L’intérêt d’évaluer l’anxiété et la dépression par des instruments d’évaluation, fait avant un travail de psychothérapie, permet d’évaluer l’évolution du sujet en lui faisant repasser les même tests et voir si la personne apprécie ou non des changements. Les instruments permettent également de préciser de quoi le sujet souffre et ce qui le fait déprimer. L’HAD est une échelle d’évaluation de l’anxiété et de la dépression. Très rapide et courte (14 items), sert à savoir si la personne est probablement (car aucun test ne donne un diagnostic) anxieuse et/ou déprimer. 7 questions sur l’anxiété, 7 sur la dépression. Présenté de la même façon que le STAI. 18 c) BDI-13 Il s’agit de l’inventaire de dépression de Beck de 13 items. C’est une échelle qui ne s’achète pas et très utilisé. Le système est le même (des phrases que le sujet coche avec comptage du score à la fin). Il s’agit d’une évaluation de l’intensité de la dépression. Il existe plusieurs versions (21 items). L’intérêt est qu’elle évalue la triade cognitive de Beck (des considérations négatives sur soi, sur les autres et sur l’avenir) Très utilisé et facile d’administration, également très sensible (on repère vite les changements). d) HDRRS et Guide pour l’entretien de Hamilton Il s’agit d’une évaluation quantitative de l’état dépressif. Elle est sensible au changement mais n’a pas une visée diagnostique. Cette échelle est appliquée par le clinicien (hétéroévaluation), en fonction des réponses donnés il côte l’intensité des réponses. Les seuils d’évaluation varient en fonction des pays parfois (probablement parce qu’on a sans doute pas les mêmes critères pour diagnostiquer une dépression). Il y a des items qui sont significatifs : humeur dépressive, culpabilité (important car donne un indice sur la présence d’idée délirante), travail et activité (une personne déprimée aura des ralentissements), ralentissement (enfin cela dépend, certains dépressifs font l’inverse de ralentir), anxiété psychique et symptômes somatiques généraux. e) Echelle d’estime de soi (SEI) Il s’agit de l’échelle d’estime de Soi de Coopersmith (la + utilisée avec celle de Rosenberg). Elle est composée de 58 items (donc plein de dimensions). Elle a 2 versions, une pour les enfants (8 à 15 ans) et pour les adultes. La passation se fait sous la forme « me ressemble » / « ne me ressemble pas ». L’échelle a un score général, social, professionnel/scolaire et familiale (+ échelle de mensonge qui permet de détecter si la personne a répondue de manière cohérente ou non). L’estime de soi est l’image positive d’elle-même qu’a une personne, la perception qu’elle a de ses ressources, de ce qu’elle peut faire et d’être. Un problème réside dans la stabilité factorielle de la mesure. f) SCL-90R Il s’agit d’une échelle de psychopathologie générale, elle a 90 items, mesure des dimensions psychopathologiques. Elle a l’intérêt de pouvoir être utilisé dans des populations noncliniques/générale/contrôle ainsi que dans la population hospitalière. Il y a toute une série de dimension psychopathologique. Les 3 facteurs les + stables/valides sont la somatisations, la dépression et l’anxiété/phobie. 19 2) L’évaluation de l’intelligence ou évaluation des aptitudes intellectuelles L’évaluation des aptitudes intellectuelles est un cas particulier de l’évaluation des aptitudes. Toute évaluation d’une aptitude pose des problèmes de définition et de délimitation. Définition : en quoi consiste l’aptitude à évaluer ? comment sait-on concrètement qu’une personne présente un degré + ou – élevé de l’aptitude à évaluer ? Délimitation : comment être certain que la « performance » est attribuable à telle aptitude et non à telle autre ? Problème de la validité de l’évaluation ou de la mesure, est ce que c’est l’intelligence, le raisonnement ou la mémoire L’intelligence est une aptitude à évaluer, les conséquences de cette évaluation pouvant être importante. Exemple : la mémoire Aptitude relativement facile à évaluer, dont l’évaluation nécessite cependant des choix : Quels matériel ? o Listes de mots à apprendre o Série de nombres à retenir o Figures géométriques + ou – complexes à copier de mémoire, etc… Quel mode de présentation du matériel ? o Après lecture (canal visuel) ? o Après écoute (canal auditif) ? Quelle tâche ? o Rappel ou reconnaissance ? Exemples de test : Les mots de Rey : plusieurs listes de 15 mots : ces listes sont « standardisées » Les séries de nombres à répéter : la « mémoire des chiffres » de WISC La figure complexe de Rey : une figure géométrique complexe que le sujet doit : copier en premier, puis reproduire en second de mémoire en un temps limité Le MMSE : évalue une possible détérioration intellectuelle, d’où le fait qu’on le fait passer surtout à des personnes âgées Selon les mesures choisies, on évalue donc différentes formes de mémoire : - mémoire verbale/visuel/de rappel - mémoire verbale/visuel/de reconnaissance - mémoire verbale/acoustique/de rappel 20 - mémoire verbale/acoustique/de reconnaissance mémoire numérique/visuelle/de rappel mémoire numérique/visuelle/de reconnaissance mémoire numérique/acoustique/de rappel mémoire numérique/acoustique/de reconnaissance mémoire spatiale/visuelle/de rappel mémoire spatiale/visuelle/de reconnaissance En imaginant d’autres épreuves (par exemple la description verbale d’un trajet dans une ville) on pourrait également mesurer une mémoire : - spatiale/acoustique/de rappel - spatiale/acoustique/de reconnaissance La mesure d’une aptitude relativement facile à définir, comme la mémoire, présente donc un certain nombre de difficultés techniques. Existe-t-il une combinaison matériel/tâche/canal qui permette la meilleure évaluation de la mémoire ? Peut-on se contenter d’une épreuve unique ou faut-il multiplier les épreuves afin de neutraliser l’aisance ou le malaise de certains vis-à-vis de certains types : de matériel (mots, nombres, figures) de certaines modalités sensorielles de certaines tâches ? Difficultés de l’évaluation de l’intelligence Par différence avec la mémoire, l’intelligence est très difficile à définir. Il existe de nombreuses définitions différentes et contradictoires (adaptation, invention de solutions nouvelles, etc…). Il existe donc beaucoup de conduites susceptibles d’être transformées en tâches dont l’effectuation permet de « mesurer » l’intelligence, par exemple : compréhension de situations sociales compréhension de définitions ou de relations entre concepts résolution de problèmes pratiques résolution de problèmes d’arithmétique ou de géométrie nécessitant un raisonnement logique (plus que des connaissances scolaires) La solution d’Alfred Binet, auteur du premier test d’intelligence : l’échelle métrique de l’intelligence (1904-1911) : « Je ne sais pas ce qu’est l’intelligence » L’intelligence doit s’exprimer par la réussite dans beaucoup de tâches différentes La réussite dans chacune de ces tâches risque d’être influencée par des talents ou des manques sans rapport avec l’intelligence 21 En diversifiant des tâches on devrait neutraliser l’influence de ces talents ou manques particuliers Au total, les + intelligents devraient avoir à l’ensemble des épreuves une réussite supérieure aux moins intelligents « L’intelligence, c’est ce que mesure mon test » Définition de l’intelligence selon Wechsler : « Nous connaissons l’intelligence que par les résultats aux différents tests, donc par les produits qu’elle nous donne ». Les méthodes modernes d’évaluation de l’intelligence : Les batteries de tests Les échelles de Wechsler : WAIS-III : Wechsler Adult Intelligence Scale (de 16 à 89 ans) WISC-IV : Wechsler Intelligence Scale for Children Intelligence (de 6 à 16 a 11 m 15 j) WPPSI-III : Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (2 a 11 m 16 j – 7 a 3 m 15 j) Ces tests donne un QI verbal, global et de performance ainsi que d’autres indices factoriels qui viennent des sous-tests ; - l’indice d’organisation perceptive (capacité à se repérer dans le temps et dans l’espace) - l’indice de vitesse de traitement Avec cela on va pouvoir comprendre mieux le fonctionnement cognitif, il ne s’agira pas de dire que quelqu’un a un retard ou pas, mais de localiser précisément où. Le QI verbal est un QI qui montre les capacités par rapport au langage (expression, compréhension,…), il est assez associé à la réussite scolaire. Il est assez corrélé au milieu socio-économique qui stimuleront + ou – l’enfant. Le QI de performance va être beaucoup + basé sur l’orientation spatio-temporel ainsi que la vitesse de traitement. La plupart des sous-tests de performance sont passé avec une limite dans le temps (chronométré). Ce qui est intéressant est la différence entre ces 2 Qi, si c’est très important (différence de 12 points minimum), on peut penser qu’il y a un problème et donc faire attention au QI total. Chez les adultes ce test peut permettre de supposer le début de maladie incapacitante comme Alzheimer. Le K-ABC (Kaufman Assessment Battery for Children) (de 2 ans 6 mois à 12 ans 6 mois) : évalue des processus séquentiels et simultanés, comment l’enfant traite l’information. 22 La méthode de test unique : Les tests de « facteur g » : o D48 (test de raisonnement numérique) (donne un QI général), D2000 o PM38 (test des matrices progressives de Raben) (donne un QI général) (test de raisonnement spatial) Autres tests très corrélés au QI total : o Vocabulaire comme celui de Binois-Pichot (QI verbal) o Cubes de Kohs (QI général) Tests de vocabulaire : - Binois-Pichot (1958) (44 termes, QIV, intelligence cristallisée, passation rapide et collective). Problèmes : langue maternelle française requis, ennui Les subtests du WISC-III : Subtests verbaux : o Information o Similitude o Arithmétique o Vocabulaire o Compréhension o Mémoire des chiffres Subtests non verbaux (« performance) o Complètement d’image o Code o Arrangement d’images o Cubes o Assemblage d’objets o Symboles o Labyrinthes 3) L’évaluation de la personnalité a) Définition La personnalité a été caractérisée comme un ensemble de traits ou de dimensions fondamentales, permettant de caractériser l’individu. En 1937, Allport recensait 50 définitions de la personnalité, globalement, la personnalité est ce qui caractérise l’individu (unité, diversité et stabilité, dans la plupart des définitions). Eysenck disait que la personnalité est « une organisation relativement stable des dispositions motivationnelles de l’individu survenant de l’interaction entre les pulsions biologiques et l’environnement social et physique ». 23 b) Les troubles de la personnalité La personnalité pathologique (axe II) est très souvent associé à des pathologies psychiatriques (axe I) car il y a une comorbidité très importante. Eysenck (1947) disait que « la somme de patterns comportementaux actuels et potentiels de l’organisme, tels qu’ils sont déterminés par l’hérédité, l’environnement, elle sait et se développer par l’interaction fonctionnelle de quatre secteurs principaux dans lesquels ces patterns comportementaux sont organisés : le secteur cognitif (intelligence), le secteur conatif (caractère1), le secteur affectif (tempérament2) et le secteur somatique (constitution). ». Ainsi la majorité des tests sur la personnalité sont pour les adultes car + stable et définitif que la personnalité des enfants et des adolescents. La différence entre l’approche dimensionnelle et catégorielle : il s’agit de deux manières d’évaluer la personnalité et notamment les troubles. Dans l’approche catégorielle on va pouvoir dire que tel personne présente tel ou tel ou tel trouble de la personnalité. Comme le DSM-IV donc. Cependant le DSM-V pourrait intégrer une certaine approche dimensionnelle, qui serait beaucoup + intéressante quand on doit travailler avec quelqu’un en psychothérapie. Limites de l’approche catégorielle : - le seuil pour une personnalité pathologique est incomplet - les catégories ne sont pas mutuellement exclusives - la liste de Personnalités pathologiques est incomplètes - les rapports entre les troubles de la personnalité Axe II et les troubles de l’axe I (modifications importantes) - des dimensions certaines + proches que d’autres des troubles de la personnalité - comorbidités des troubles de la personnalité (indice de gravité) - mais limites aussi de l’approche dimensionnelle : évaluer les individus sur chaque dimension Dans l’approche dimensionnelle, comme le test du NEO-PIR, la façon d’évaluer la personnalité est ici de dire si quelqu’un est « + ou – une dimension » (névrosé, extraversion, ouverture, agréabilité et conscience pour le NEO-PIR). On a ensuite les facettes, chaque facteur ayant 6 facettes. En tout pour une personne on arrive à avoir 5 facteurs et 30 facettes. c) Les tests La personnalité : une recherche de variables permettant de décrire les différences individuelles. Plus précisément, la personnalité peut-être vue comme une unité stable et individualisée d’ensemble de conduites et décrite comme un regroupement exhaustif des invariants personnels (Huteau, 1985). 1 2 Traits influencés par l’environnement Traits précoces ayant une base génétique 24 On dispose donc de tests unidimensionnels (permet l’évaluation précise mais que d’une seule dimension) et pluridimensionnels (permet un balayage global sur différentes dimensions mais problème de temps de passation). Le questionnaire de Cattell 16PF-5 avec 225 questions et 3 options de réponse. Il s’agit d’un test pour une personnalité normale. Et deux types de facteurs primaires et secondaires (à partir d’analyse factorielle) (16 facettes et 5 facteurs + fondamentaux). Les 5 grands tests sont : - le NEO PIR - le DD - le TCI de Cloninger (226 items. Recherche de nouveauté, évitement du danger, dépendance à la récompense, persistance détermination, coopération, transcendance) - cattel et le 16PF-5 - MMPI-2 (test d’évaluation des dimensions psychopathologiques de la personnalité) : 565 questions, donne une information extrêmement complexe avec une multitude de sous-échelle, complément idéal à des tests comme celui de Rorschach ou le TAT. On a les 10 échelles de base qui sont les + importantes. - Autres : IPDE, PDQ-4+, DIB-R Le NEO-PIR de Costa et McCrae (Nevrosisme, Extroversion Ouverture Personnality Inventory Revised) construit à partir d’un modèle à 3 facteurs (névrosisme, extroversion et ouverture à l’expérience). Ils ont ensuite ajouté 2 dimensions, l’agréabilité (attitude conciliante/conflictuelle) et la conscience (consciencieux/négligeant). Il est auto-appliquer (la personne le passe seul). McCrae et Costa (1995) : traits de personnalité : configurations de conduite (cognitions, affects, comportements) manifestant une relative cohérence intraindividuelle et une relative stabilité temporelle, ce sont des prédispositions à se comporter (cognitions, affects, comportements) de manière identifiable en réponse aux exigences de la situation (unicité intra-individuelle). Stabilité des émotions et des affects. Exemple : personnalité paranoïaque. Le SCID-II est un entretien structuré pour l’évaluation des troubles de la personnalité. On donne au patient un questionnaire d’une centaine de question, il va devoir cocher si oui ou non il fonctionne comme ça ou non. Ensuite on va lui poser des questions pour compléter l’information. C’est un système un peu long. Ce test considère que pour qu’il y est un trouble de personnalité, il faut que ce fonctionnement soit présent depuis 5 ans. 25 Il va pouvoir permettre de diagnostiquer un ou plusieurs troubles de la personnalité. Il est intéressant et permet de bien cibler la présence ou l’absence de trouble généralisé (et non spécifique à certaines situations). La personnalité devient pathologique quand elle se rigidifie, quand elle entraîne des réponses inadaptés et quand cela entraîne également une souffrance pour la personne. L’OMS définit la personnalité pathologique comme « modalité des comportements profondément enraciné et durable consistant en des réactions inflexibles à des situations personnelles et sociales très variées » Ces troubles de la personnalité représentent des déviations extrêmes, ou des déviations significatives, de perceptions, des pensées et des relations avec autrui par rapport à un individu moyen d’une culture donnée. Par rapport à l’évaluation des troubles de la personnalité il y a 2 approches : - catégorielle on aura différent diagnostic précis des troubles de la personnalité - dimensionnelle on a pas un trouble, on parle de dimensions + ou – élevées L’association entre trouble de la personnalité et troubles psychiatriques sont fréquentes. Les troubles de la personnalité aggravent les autres troubles psychiatriques, on l’appellera un facteur de mauvais diagnostic. A la différence des autres troubles psychiatriques, les troubles de la personnalité apparaissent à la fin de l’adolescence, quand la personnalité finit de se développer. Une autre différence est que les troubles de la personnalité sont durables et stables. Il n’y a pas de consensus sur combien il y a de troubles de la personnalité. Cependant on peut parler de 3 catégories : - groupe A : personnalité « psychotique », les + proches de la psychose : personnalité paranoïaque, schizoïde, schizotypique (les sujets considérés comme bizarre ou excentrique en somme) - groupe B : personnalité anti-social et psychopathique, border-line (personnalité limite), histrionique, narcissique (les sujets ayant une avance théâtrale et très émotif) - groupe C : personnalités névrotiques comme les personnalités évitantes, dépendantes, obsessionnelles (la caractéristique de ce groupe est que les sujets sont anxieux et craintifs) La personnalité paranoïaque : On considère que c’est entre 2.5% de la population générale. Cliniquement on la décrit comme ayant une sensibilité excessives aux échecs, elle ne fait pas 26 confiance et est très méfiantes et a un sens tenace et combatif de ses droits légitimes. Il se méfie des autres (fidélité de son conjoint,…). Ils sont souvent isolés socialement. Quand on parle des personnalités paranoïaques on ne parle pas forcément de quelqu’un ayant un délire paranoïaque (bien qu’il peut évoluer vers ça). La personnalité schizoïde : Les personnes schizoïdes sont surtout défini par la froideur, le détachement et l’émoussement affectif. Il y a une incapacité à ressentir les émotions et à exprimer des affects, surtout positif comme la chaleur et l’empathie. Ils sont en général aussi indifférent aux éloges qu’aux critiques. Ils préfèrent des activités en solitaires et sont relativement replié vers un monde imaginaire. Isolé socialement. Peu de contact avec les autres. Il y a peu d’évolution dans ce type de personnalité, une psychothérapie met beaucoup de temps à changer quoi que se soit. La personnalité schizotypique : Il faut préciser que pour certains auteurs ce n’est pas un trouble de personnalité typique mais une entrée dans la schizophrénie. La personnalité concerne 3% de la population. Les caractéristiques cliniques sont des croyances bizarres ou pensées magiques influençant les comportements comme les idées de référence (croire que tout ce qui est dit à la télé les concerne eux) ; des perceptions corporelles inhabituelles qui vont être souvent très proches des hallucinations ; la méfiance vis-à-vis des autres avec parfois des idées de persécutions ; peu de relation avec les autres, vie affective restreinte Les personnalités anti-sociale/psychopathique/dyssociale : Concerne 2 à 3% de la population générale avec 3 hommes pour 1 femme. La caractéristique centrale est l’indifférence envers les sentiments d’autrui. On a également un mépris des normes et des règles sociales, une incapacité à maintenir des relations sociales, affectives et amicales. Une autre caractéristique est l’intolérance à la frustration avec une tendance à une décharge affective rapide et intense. Facilement irritable. Il y a également l’incapacité à ressentir de la culpabilité. On a beaucoup de rupture présent dans la vie de ces sujets (sentimental, professionnel,…). Ils ont un taux de décès important et + tôt, les causes les + fréquents sont les accidents ainsi que les suicides. Les personnalités border-line : On compte 2% de la population générale. Ces personnalités posent problème parce qu’elle présente d’autres troubles de la personnalité. Il y a un polymorphisme clinique. Il y aurait surtout un type très impulsifs ainsi qu’un autre groupe pour lesquels ce qui prédomine est une difficulté de l’identification 27 de soi avec un vide psychique. Il y a une instabilité émotionnelle avec des fluctuations importantes. On a aussi comme autre signe clinique une perturbation de l’image de soi, l’incertitude concernant les objectifs, les préférences, les choix. Ces personnes vont avoir des relations très intenses et instables. L’impulsivité va avoir un impact sur la relation avec les autres ainsi que la prise en charge (TS, geste d’automutilation,…). La personnalité histrionique : Il concerne 2 à 3% de la population générale. Les caractéristiques cliniques sont la dramatisation, le théâtralisme ainsi que l’hyper-expressivité émotionnelle. Une autre caractéristique est la suggestibilité. Il y a une labilité/fluctuation émotive superficielle (passer du « je suis triste » au « je suis content » très vite sans raison). Les sujets ont besoin d’attirer l’attention des autres, il faut qu’on s’occupe d’eux. Chez les femmes ont voit souvent un comportement de séduction inadapté. Il semblerait que l’évolution souvent pour les femmes est l’atténuation de certains signes cliniques. La personnalité obsessionnelle-compulsive ou anakastique : Il concerne 1% de la population générale. Ces personnes sont envahies par des doutes, des ruminations, des pensées revenant sans cesse. Il ne s’agit pas des TOC car ils sont centralisés. Ces personnes ont du mal à prendre des décisions. Ils sont préoccupés par les détails, les règles, l’ordre. Ce sont également des personnes perfectionnistes, scrupuleux, méticuleux. Ils sont très vigiles. La personnalité évitante ou anxieuse : Elle se caractérise par un sentiment de tension et d’appréhension. Ce sont des personnes se considérant comme incompétent, inférieur aux autres, d’où leur peur d’être critiquer et rejeter par les autres d’où une certaine isolation sociale avec un repli dans un domaine sécurisé. La personnalité dépendante : Il s’agit d’une personnalité qu’on dit souvent comme personnalité passive/agressive. Ce sont des personnes demandant souvent aux autres de prendre des décisions à leur place. Ils vont se soumettre aux besoins des autres au lieu d’imposer eux-mêmes leurs propres désirs. Ils vont également ne pas avoir tendance à demander et d’attendre que l’autre se rende compte qu’il a besoin de son aide. On a également la peur d’être tout seul, abandonner, qui pousse les sujets à accepter ce que les autres décident. Il y a aussi le fait de ne pas être rassuré facilement. On a également le groupe de personnalité mixte ou non-spécifié. Ce sont des personnes présentant un fonctionnement pathologique, mais qui en même temps 28 n’ont pas suffisamment de critère pour dire spécifiquement de quel trouble de la personnalité il s’agit. La dépression et l’anxiété sont souvent comorbides aux troubles de la personnalité. Un des problème est de savoir ce qui détermine la façon de fonctionner de la personne. 29
