institut national d`assurance maladie invalidité

INAMI
Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité
CONVENTION ENTRE LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE INSTITUE AUPRES DU
SERVICE DES SOINS DE SANTE DE L’INAMI, D’UNE PART, ET LE(S) "CERCLE(S) … , D'AUTRE
PART.
Entre, d’une part,
Le (s) Cercles …, représenté(s) par le(s) Docteur(s), ci-après dénommé premier contractant,
et
d’autre part,
le Comité de l’assurance soins de santé de l’INAMI, représenté par son président, M. Gabriel PERL,
et l’administrateur général de l’INAMI, M. Johan DE COCK, ci-après dénommé second contractant ;
Il a été convenu ce qui suit, en référence à l’article 22,6°, de la loi relative à l’assurance obligatoire
soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et sur proposition de la Commission
nationale médico-mutualiste.
DISPOSITION PRELIMINAIRE
Article 1er
§1.La présente convention règle les droits et les obligations du premier contractant en ce qui
concerne, la constitution et le fonctionnement d’un réseau multidisciplinaire local, qui est une
association de professionnels de la santé et de structures de coordination qui, sur le territoire défini à
l’article 2, possède les compétences professionnelles spécifiques qui sont nécessaires à la prise en
charge multidisciplinaire de patients, le plus souvent atteints d’une ou de plusieurs affections
chroniques et en priorité de celles qui font l’objet d’un trajet de soins. La liste des organisations et
structures qui, outre les cercles de médecins généralistes, sont associées au réseau au moment de la
conclusion de la présente convention est jointe en annexe 1. Les professionnels de la santé adhèrent
au réseau à titre personnel ou via des structures ou des organisations existantes.
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§2. Le réseau multidisciplinaire local poursuit les objectifs suivants :
1° pour chaque pathologie prise en considération, pouvoir proposer au patient une gamme complète
d’intervenants qui peuvent agir sur chacun des composants de la pathologie, de manière à pouvoir
prévenir ou ralentir l’apparition des complications ;
2° faire connaître le trajet de soins aux patients, et notamment les droits qui en découlent, en tenant
compte des informations délivrées par les organismes assureurs ;
3° l’éducation à la compréhension de la maladie, de son traitement et de son suivi par le patient, par
son entourage, sa famille, l’école ou le milieu professionnel ; garantir l’offre d’éducation notamment
via le recours aux prestataires des conventions pour le diabète ou aux prestataires des soins
ambulatoires ;
4° la délivrance et l’apprentissage à l’utilisation du matériel technique (par exemple tigettes et lecteur
de glycémie) ou d’assistance ou de monitoring ;
5° le développement de la motivation du patient et de celle de son entourage par une information
adaptée ;
6° la prise en charge des facteurs qui peuvent influencer l’évolution de la maladie tels que : exercer
une activité physique adaptée, éviter le surpoids ou la dénutrition; s’alimenter de manière saine,
équilibrée et adaptée à la pathologie, l’arrêt du tabagisme ;
7° la réalisation à temps des examens et des consultations conseillés ;
8° la collecte de données et d’informations médicales, et le partage adapté de l’information
médicale entre les professionnels de la santé impliqués ;
9° l’évaluation du suivi des patients et la recherche de stratégies d’amélioration ;
10° au moins annuellement, adresser un rapport succinct d’activité suivant un modèle défini
avec l’ensemble des réseaux multidisciplinaires locaux et approuvé par la Commission
nationale médico-mutualiste et participer à un Conseil informel des réseaux multidisciplinaires
locaux ,de manière à partager les expériences.
§3. Parmi ces missions, les cercles auront notamment pour mission plus particulière
1° de soutenir, en respectant le secret médical, la collecte de données informatiques, qui
assureront un feed-back performant et la possibilité, en collaboration avec les médecins
spécialistes, d’améliorer la qualité des soins au niveau local
2° préparer l’extension des trajets de soins aux patients présentant les pathologies suivantes :
BPCO et asthme, insuffisance cardiaque chronique, ostéoporose, affections psychiatriques,
fragilité et cancers
3° identifier les besoins de la population couverte qui pourraient être pris en charge plus
efficacement à travers le réseau multidisciplinaire local.
§4.La présente convention définit également les droits et les obligations du second contractant à
l’égard du premier contractant dans le cadre de ce projet.
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OBLIGATIONS DU PREMIER CONTRACTANT
Article 2
Le réseau multidisciplinaire local couvre les communes de … /les zones de médecine générale
de…
Article 3
Dans le cadre de la constitution du réseau, le(s) cercle(s) :
1° au sein du territoire défini à l’article 2, contribue(nt) à la connaissance du concept des
trajets de soins ;
2° crée(nt) et mettent à jour une liste des dispensateurs de soins locaux nécessaires au trajet
de soins et précise(nt) leurs prestations, sur base de fiches mises à disposition par l’Inami
pour chacun des intervenants ;
3° établi(ssen)t des liens et passe(nt) des accords avec les personnes et les structures
existantes de coordination de soins d’acteurs de première ligne qui remplissent un rôle clé
dans le cadre du trajet de soins ;
4° encourage(nt) les différents partenaires régionaux, médicaux et non médicaux, qui sont
associés au trajet de soins à remplir pleinement leur propre rôle spécifique, en tenant compte
du rôle central que remplit le médecin généraliste en tant que coordinateur des soins de son
patient ;
5° favorise(nt) la communication et les contacts entre les professionnels de soins locaux.
Article 4
Lé réseau fonctionne selon les principes suivants :
1° Les médecins généralistes jouent un rôle central dans la coordination des soins médicaux des
patients pour l’affection chronique et pour ses co-morbidités. Ils initient et supervisent le trajet de
soins, proposent les objectifs individuels et coordonnent les soins. Ils peuvent aussi décider librement
de confier la coordination des intervenants à un manager ou une équipe de managers de réseau ;
2° Les médecins spécialistes soutiennent le réseau local multidisciplinaire, notamment :




en participant, eux aussi, à l’encadrement, à la formation des membres de l’équipe
multidisciplinaire ainsi que, sur base des données enregistrées, à la définition des stratégies
d’amélioration des soins ;
par un suivi plus particulier des patients qui n’atteignent pas leurs objectifs thérapeutiques
par une disponibilité structurée à l’égard du médecin généraliste pour les questions relatives à
des cas individuels ou collectifs
en mettant, lorsque c’est nécessaire, à la disposition du réseau local multidisciplinaire les
ressources d’éducation dont ils disposent (par exemple l’infirmière en diabétologie de la
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convention d’autocontrôle du diabète) et si cela est prévu, le matériel (par exemple, dans le
cadre du diabète, les tigettes et les lecteurs)

3° Chaque réseau local multidisciplinaire définit, en fonction de la pathologie visée, les interventions,
les intervenants et leurs interactions. Il doit avoir, parmi ses objectifs :

la création d’un partenariat entre ses membres de telle sorte que la spécificité de chaque
intervenant y est reconnue et son intervention est facilitée.

le développement de soins partagés au sein de l’équipe multidisciplinaire, comprenant entre
autres la définition des rôles professionnels, la stratégie de
communication et le contenu de la prise en charge clinique basé sur les
preuves ( EBM)les plus récentes.

la communication avec le spécialiste
 L’éducation : dans la plupart des affections chroniques, le rôle d’un éducateur est essentiel,
pour le patient, son entourage ou son environnement. L’éducation porte sur la compréhension de
la maladie, des facteurs aggravants ou les co-morbidités, la compréhension du traitement et du
suivi. Dans la mesure du possible, on prend en considération les ressources en éducation déjà
disponibles, soit dans les conventions d’auto contrôle du diabète, soit dans les soins ambulatoires.
L’éducation est un des facteurs qui permet d’améliorer l’empowerment du patient et le soutien
de sa famille. Des interventions synchronisées de différents intervenants permettent d’obtenir
des résultats significatifs.

Le matériel : dans certaines affections chroniques, la mise à disposition de matériel de
mesure et ou de transmission de résultat ainsi qu’un apprentissage à une utilisation
correcte de ce matériel est un élément essentiel du suivi des patients et peuvent éviter ou
reporter des interventions plus lourdes, telles que par exemple des hospitalisations
répétées.
4° la communication :les réseaux d’information et de communication sont utilisés en vue d’un suivi
optimal des patients. On assure la disponibilité, pour les patients et pour les prestataires,
d’informations basées sur des preuves (EBM) et une communication efficace entre les prestataires de
soins dans et hors de l’équipe multidisciplinaire.
5° le réseau multidisciplinaire local est capable d’adapter sa composition et son fonctionnement afin
de prendre en charge d’autres affections chroniques ou d’autres priorités, éventuellement locales, en
matière de santé. Il renforce et soutient le développement des structures de coordination des soins
existantes. Le rôle coordinateur du médecin généraliste dans le contexte d’une équipe
multidisciplinaire en collaboration avec des spécialistes, le « patient empowerment » , les systèmes
d'information clinique et un contrôle de qualité donneront naissance à la prise en charge globale et
intégrée des cas complexes de patients atteints de maladies chroniques.
6° le recrutement des professionnels de la santé ; la coordination des professionnels de la santé, des
tâches administratives, de l’organisation, des réunions et de la communication, de la formation
continue au sein du réseau local multidisciplinaire peut être assurée par une une ou plusieurs
personnes ou par une structure de coordination existante formées notamment au management, à
l’organisation et à la communication.
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7° il participe à un Conseil des réseaux locaux, qui est organisé par l’Inami et qui a pour but de
documenter les pratiques, d’identifier et de promouvoir les meilleurs pratiques et de dresser un bilan.
Article 5
Le(s) cercle(s) ou un des cercles engage(nt), sous contrat de travail, un manager ou une équipe de
manager chargé de soutenir l’organisation du réseau local multidisciplinaire et qui lui rend compte de
ses activités, directement ou à ses délégués, selon une fréquence fixée préalablement. Le
coordinateur Le manager de réseau n’interfère pas avec les soins individuels et n’est pas interpellé
par le patient, mais bien par le médecin généraliste.
Le cercle peut engager du personnel relais sous contrat de travail en fonction de ses besoins.
Par organisation du réseau local on entend par exemple : identifier les prestataires de soins et les
structures qui adhèrent au réseau local multidisciplinaire, définir les règles de fonctionnements, les
interventions, les interactions et assurer la communication, les contacts et les feedbacks globaux.
Le réseau local multidisciplinaire ou ses délégués fixent un plan d’action, pour la réalisation concrète
des objectifs définis à l’article 1er. Le plan d’action contient en particulier la traduction fonctionnelle de
ces objectifs dans le chef du manager de réseau. Le conseil des réseaux multidisciplinaires peut
contribuer à fixer le modèle et/ou le contenu minimal du plan d’action.
Le plan d’action pour la première année de fonctionnement fait partie de la présente convention
annexe 2).
Le cercle qui engage un manager ou une équipe de managers reçoit à titre compensatoire, dans le
cadre de la présente convention un montant annuel de 18.000 EURO/200 000 habitants.
Article 6
§ 1. Le premier contractant s’engage vis-à-vis du second contractant à ne pas
soumettre pour paiement à ce dernier, pour l’exécution de ses obligations, des
montants supérieurs aux montants suivants à titre de dépenses :
1°
2°
3°
4°
pour l’année 2009 : x euros ; (75.000 euros pour 100.000 habitants)
pour l’année 2010 : x euros ;
pour l’année 2011 : x euros ;
pour l’année 2012 : x euros.
§ 2. Un rapport financier annuel et le rapport d’activité visé à l’article 1er, §2, 10°, sont transmis, dans
le courant du premier trimestre suivant la fin de chaque année d’application de la convention, au
Comité de l’assurance soins de santé de l’INAMI et à la Commission nationale médicomutualiste.
§ 3. Le premier contractant s’engage à utiliser les moyens financiers versés par le second contractant
uniquement pour les tâches décrites aux articles 3, 4 en 5 de la présente convention.
§ 4. Le premier contractant prend les mesures nécessaires afin qu’au cours de l’exécution de la
présente convention, il soit à tout moment en mesure de soumettre au second contractant des
factures ou des documents équivalents concernant l’utilisation des moyens financiers qui ont été
mis à sa disposition par le second contractant.
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Le premier contractant s’engage à rembourser au second contractant la partie des moyens
financiers dont il est fait mention dans la présente convention, qui ne seraient pas utilisés pour
les objectifs prévus, dans le mois qui suit le dépôt du rapport financier concerné.
Lorsque les objectifs de la présente convention sont financés par d’autres sources que le second
contractant, le premier contractant devra procéder sans délai au remboursement du second
contractant à hauteur des montants financés par les autres sources.
Article 7
Pour permettre le contrôle de la Cour des comptes, le premier contractant s’engage à tenir les pièces
justificatives des dépenses à la disposition du second contractant pendant 3 ans après la date
d’expiration de la présente convention.
OBLIGATIONS DU SECOND CONTRACTANT
Article 8
§ 1. Le montant visé à l’article 6, § 1er, 1°, pour 2009 est versé par le second contractant en deux
tranches :
1° 90 % dans les dix jours qui suivent la signature de la présente convention ;
2° 10 % dans le mois qui suit le dépôt des rapports visés à l’article 6, §2, pour l’année 2009.
§ 2. Le montant visé à l’article 6, § 1er, 2°, pour l’année 2010 est versé par le second contractant en
deux tranches :
1° 90 % au plus tard le 10 janvier 2010 ;
2° 10 % au plus tard dans le mois qui suit le dépôt des rapports visés à l’article 6,§2, pour
l’année 2010.
§ 3. Le montant visé à l’article 6, §1er, 3°, pour 2011 est versé par le second contractant en deux
tranches :
1° 90 % au plus tard le 10 janvier 2011 ;
2° 10 % au plus tard dans le mois qui suit le dépôt des rapports visés à l’article 6,§2, pour
l’année 2011.
§ 4. Le montant visé à l’article 6, § 1er, 2°, pour l’année 2012 est versé par le second contractant en
deux tranches :
1° 90 % au plus tard le 10 janvier 2012 ;
2° 10 % au plus tard dans le mois qui suit le dépôt des rapports visés à l’article 6,§2, pour
l’année 2012.
Article 9
Le second contractant verse les sommes visées à l’article 6 sur le numéro de compte aaa-bbbbbbb-cc
de … avec la mention « Réseau local INAMI ».
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DISPOSITION COMMUNES
Article 10
L’exécution du présent contrat ne peut en aucun cas entraîner pour le second
contractant une responsabilité quelconque pour les accidents, ou en règle générale,
pour les dommages causés aux personnes et aux choses qui découlent directement
ou indirectement de la présente convention.
Article 11
Si l’un des contractants ne respecte pas les obligations qui constituent l’objet de la présente
convention, l’autre contractant peut suspendre ses obligations ou dénoncer la convention.
Article 12
Pour tout litige concernant la présente convention, seuls les tribunaux de Bruxelles sont compétents.
Article 13
La convention entre en vigueur le 1er janvier 2009 et cesse de produire ses effets le 31
décembre 2012.
Etabli en deux exemplaires originaux à Bruxelles, le …………………………………………………
Chaque partie reconnaît avoir reçu l’original qui lui est destiné.
Pour l’INAMI :
Pour le(s) Cercle(s)
M. G. PERL
Président du Comité de l’assurance
Dr.
M. J. DE COCK,
Administrateur général
Dr.
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