Travail dirigé sur la tuberculose 1. réaliser un rappel anatomo-physiologique de l’appareil respiratoire les voies respiratoires o Les fosses nasales : les narines, orifices antérieurs garnis de poils qui assure à l'ai inhalé un premier filtrage grossier leur orifice postérieur débouche dans le pharynx il porte le nom de choane o le pharynx, conduit faisant communiquer la bouche et l'oesophage d'une part, les fosses nasales et le larynx d'autre part. C'est donc le carrefour des voies aériennes et digestives qui se croisent à ce niveau le rhinopharynx, à l'étage supérieur ou s'ouvrent les choanes, ainsi que la trompe d'Eustache (communication avec l'oreille moyenne) o le larynx, tube creux intercalé entre le pharynx et la trachée est différenciée en vue de la phonation, le cartilage épiglottique situé en arrière du cartilage thyroïde forme le couvercle du larynx, présence des cordes vocales o la trachée, conduit fibro-cartilagineux qui fait suite aux larynx et donne naissance aux bronches à un o les bronches sont de conduit né par bifurcation de la trachée, elles atteignent les poumons au niveau du hile. Chaque bronche se divise en autant de bronches secondaires que le poumon comporte de lobe (trois à droite, deux à gauche), les bronches secondaires se divisent à leur tour en Rameau bronchique de plus en plus tenu, les bronchioles, se terminant à leurs extrémités par les alvéoles. o Les poumons, droit et gauche, occupe la majeure partie de la cage thoracique, ils sont séparés l'un de l'autre par un espace appelé médiastin. La circulation nutritive est assurée par les artères bronchiques (un pour chaque poumon), les veines bronchiques son satellite de l'artère correspondante Les organes de la mécanique respiratoire o La cage thoracique, l'élasticité des côtes et des cartilages costauds permettant la déformation de la cage thoracique lors de la respiration o les muscles respiratoires les muscles inspirateurs. Le diaphragme, sa contraction entraîne l'abaissement des viscères abdominaux et permet l'élargissement du diamètre de la cage thoracique, aidé par les muscles costauds les muscles expirateurs : il intervient que dans l'expiration forcée, ce sont les muscles de la paroi abdominale o les plèvres : ce sont des enveloppes séreuses, il existe deux plèvres enveloppants chacune d'elles un des deux poumons, un feuillet viscéral tapissant le poumon est accolé à lui, est un feuillet pariétal tapissant la face profonde de la paroi thoracique et étroitement unie à elle, entre les deux feuillets se trouve un espace virtuel, la cavité pleurale Physiologie de la respiration o Les mouvements respiratoires : la respiration est composée de deux temps, l'inspiration par laquelle le poumon se gonfle d'air et l'expiration au cours de laquelle se produit le rejet de l'air inspiré précédemment l'inspiration : c'est un phénomène actif, dur à l'action des muscles inspirateurs sur la cage thoracique l'expiration : c'est le retour sur elle même de la cage thoracique, elles ne réclament l'intervention d'aucune puissance musculaire active, c'est un phénomène purement passif du fait de l'élasticité du tissu pulmonaire o échanges gazeux au niveau des poumons les échanges gazeux entre sang veineux et air alvéolaire se font par diffusion simple des gaz à travers la paroi alvéolaire, d'un milieu à l'autre, cette diffusion se fait pour chaque gaze, du milieu où sa pression partielle et la plus élevée dans le milieu où elle est la plus basse, et elle tend à un égaliser les pressions partielles de chaque gaze dans les deux milieux a. le gaz carbonique qui est sous une pression plus forte dans le sang veineux (46mmHg), le quitte et les pressions s'égalise de part et d'autre à 40mmHg b. l'oxygène qui est sous une pression plus forte dans l'air alvéolaire (103 mmHg) pénètre dans le sang veineux ou sa pression n'est plus que de 40 mmHg est si fixe sous une pression partielle de 95 mmHg 2. décrire les caractéristiques cliniques observables de la respiration normale la coloration des téguments renseigne sur la qualité de l'oxydation du sang : la cyanose indique une hypoxie les mouvements de la cage thoracique renseignent également sur le rythme et l'amplitude respiratoire, le rythme moyen est de 16 mouvements respiratoires par minute, le ralentissement est appelé Bradypnée sur l'accélération tachypnée. L'amplitude varie selon l'état de repos ou d'activités, elle peut être modifiée temporairement par la volonté. L'auscultation du thorax permet d'entendre le murmure vésiculaire (pendant l'inspiration) due au passage de l'air dans les alvéoles, et le bruit lanryngotrachéal (entendu en deux temps) due au passage de l'air à travers la glotte. 3. la tuberculose : définition, données épidémiologiques, facteurs de risques, manifestations cliniques, para cliniques, biologiques de la maladie maladie contagieuse due haut bacille de Koch, c'est une infection bactérienne pouvant toucher de nombreux organes. L'homme est le seul réservoir du germe et représente le principal agent de transmission de la bactérie. La transmission se fait à partir d'une personne présentant une tuberculose pulmonaire bacillifère. L'homme et le réservoir naturel du germe, la transmission inter espèce est exceptionnelle. L'infection de la personne en contact réalise la primo infection tuberculeuse, il apparaît une certaine immunité qui permet à la personne de ne pas développer la maladie, il s'ensuit une phase de latence, qu'une phase de maladie avec réactivation des germes ou réinfection exogène, la personne développe la maladie et devient éventuellement bacillifère. Une personne à frottis positif insectes 10 personnes par an pendant une moyenne de trois ans. Durant sa vie de contagieux, le tuberculeux infecte 30 personnes, dont l'une deviendra elle aussi contagieuse. l'OMS, en 1990, a estimé supérieur à 1,7 milliards le nombre de personnes infectées soit le tiers de la population mondiale (c'est-à-dire le nombre de personnes ayant fait une primo infection et qui sont à symptomatique) les chiffres les plus élevés sont dans le Pacifique Ouest et les plus faibles dans la Méditerranée orientale on estime à environ 10 millions de nouveaux cas par an dans le monde. Les facteurs de risque sont l'alcoolisme, la dénutrition, le déficit immunitaire lié à une maladie (infection à VIH, cancer) ou à un traitement (chimiothérapie). La maladie survient tout particulièrement dans les milieux sociaux défavorisés (sans-logis, toxicomanes, détenu). La primo infection tuberculeuse s'observe essentiellement chez l'enfant non vacciné par le BCG les signes cliniques sont en général présents au cours de la tuberculose. Cependant, de nombreux patients, même au stade de maladie étendue, ont des signes insidieux qui peuvent être longtemps ignorés. Les signes et symptômes généraux habituels sont : asthénie, anorexie, amaigrissement, règles irrégulières, fébricule à prédominance nocturne, sueurs nocturnes le tout évoluant sur des semaines, voire des mois les signes fonctionnels : toux évoluant sur semaine et des mois, a constamment associé à une expectorassions mucoïdes ou muco-purulentes, hémoptysies dans 10 % des cas, dyspnée qui traduit des lésions pulmonaires extensives ou un épanchement pleural volumineux, de leur thoracique à type point de côté majoré par l'inspiration profonde qui traduit en général une pleurésie aiguë sero fibrineuse. Les signes radiologiques : infiltrats, nodules, excavation, localisation préférentielle dans les lobes supérieurs et les segments supérieurs des lobes inférieurs on retrouve ces mêmes signes au scanner thoracique prélèvements : examen de l'expectorassions trois jours de suite à la recherche de BK, si le malade ne crache pas faire un tubage gastrique le matin à jeun avant le lever à la recherche de BK. En deuxième attention une fibroscopie bronchites avec lavage bronchique, brossage voir lavage broncho alvéolaire. Bactériologie : l'examen l'acte il comprend la recherche de BAAR à l'examen microscopique des prélèvements. La culture pour la recherche du bacille de Koch, l'identification des cultures par mise en épreuve biochimique, lents idéogrammes. 4. lire attentivement le cas clinique proposé 5. rechercher les liens entre la situation de Melle adèle et les données épidémiologiques ? Mlle Adèle, arrivé en France il y a une année, elle provient d'un pays ou il y a prédominance de la pathologie tuberculeuse, du fait d'un niveau de vie difficile (les règles d'hygiène ne sont pas souvent respectées). Mlle Adèle était sûrement en phase de primo infection (latence) lors de son arrivée en France. il faudra aussi prendre en compte le fait que Mlle Adèle partage 2 pièces avec deux autres amies indiennes, il y a donc de grandes chances pour que Mlle Adèle (bacillifère) est affecté ses deux amis. 6. énoncer les facteurs de risques présentés par la patiente Mlle Adèle présente une légère dénutrition (mange peu, 50 kilos pour un mètre 60) pas de notion de vaccination au BCG Mlle Adèle vient d'un pays assez pauvres 7. repérer les éléments du texte orientant vers le diagnostic de tuberculose Jeune femme qui vit depuis une année en France et qui provient d'un pays endémique personnes vivant modestement (défavorisés) anorexie toux grasse avec difficulté d'expectorer sueurs nocturnes température à 38°5C pulsations à 100 par minute dyspnée (polypnée) une radiographie pulmonaire montrant une excavation à gauche sur le lobe supérieur 8. argumenter les examens para cliniques prescrits La radiographie pulmonaire : permet une constatation d’une image radiologique anormale (nodules, cavernes, opacité homogène en nappe ou infiltrats) ECBC : permet la mise en évidence du bacille de koch numération formule sanguine : permet d'apprécier le retentissement de sa pathologie sur les éléments figurés du sang, ainsi que la mise en évidence d'une infection généralisée (globules blancs> 10 000) vitesse de sédimentation : permet la mise en évidence d'un syndrome inflammatoire sérologie H.I.V : dans les pays en voie de développement une tuberculose est souvent associée à l'épidémie de VIH, le vaccin recherche donc la présence de ce virus gaz du sang : permet d'apprécier la fonction ventilatoire de la personne, les effets de sa dyspnée, grâce aux taux d'oxygène et de CO2 dans le sang. Dosage de l'urée et de la créatinine : permet d'évaluer une éventuelle atteinte rénale est identifié le mécanisme en cause.risque de crise de goutte avec le traitement Bilan hépatique : permet d'apprécier le syndrome inflammatoire grâce au dosage de la globuline sérique ainsi que de l'albumine sérique. Essentiel a faire avant la mise en route du traitement (myamutol*) Examen cytobactériologique des urines : permet la mise en évidence du bacille de koch dans les urines consultation ophtalmologie : permet grâce aux fonds d'oeil de rechercher les tubercules de bouchut, présent lors d'une tuberculeuse miliaire consultation gynécologique : à la recherche d'une éventuelle IST a la recherche d’une éventuelle grossesse 9. réaliser la fiche thérapeutique de chaque médicament prescrit 10. argumenter les conseils que vous prodiguerez à la patiente Le conseil serait de bien pour ne porte son masque canard quand il y a une personne dans sa chambre afin de ne pas la contaminer Lui expliquer l'intérêt de respecter l'isolement ont de à un monde où il est primordial de respecter le traitement car même si elle ne présente la maladie physiquement il est encore présence de celle-ci dans son corps 11. décrire la procédure à suivre en présence d’une maladie à déclaration obligatoire Le signalement des maladies à déclaration obligatoire par les médecins et les biologistes qui les suspectent ou les diagnostiquent au médecin inspecteur de santé publique de la Ddass de leur lieu d'exercice, est une procédure d'urgence et d'alerte qui s'effectue sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie). Il n'existe pas de support dédié au signalement. Les maladies qui justifient une intervention urgente à savoir toutes les maladies à déclaration obligatoire à l'exception de l'infection à VIH, du sida, de l'hépatite B aiguë et du tétanos sont à signaler. La procédure de signalement permet au médecin inspecteur de santé publique de réagir rapidement et de mettre en place les mesures de prévention individuelle et collective autour des cas, et le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination et agir pour la réduire. Ces investigations menées peuvent impliquer, en tant que de besoin, les Cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE), l'Institut de veille sanitaire, les Centres nationaux de référence (CNR) et les autres services déconcentrés de l'Etat (Direction des services vétérinaires, Direction départementale de la consommation, de la concurrence et de la répression des fraudes…). Dans ce cadre, les données transmises par les déclarants peuvent être nominatives. Ces données nominatives ne doivent pas être conservées au-delà du temps nécessaire à l'investigation et à l'intervention. La survenue d'infections invasives à méningocoque, de toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) ou de cas groupés de légionellose sont des exemples de situation où le signalement déclenche des mesures préventives ou correctives de différente nature : antibioprophylaxie et vaccination des sujets en contact avec les cas de méningites, investigation sur la consommation alimentaire des personnes atteintes de TIAC pour identifier l'aliment en cause, contrôles et désinfections des tours aéroréfrigérantes à l'origine des cas groupés de légionelloses. 12. détailler les actions infirmières mises en place Faire comprendre à Mlle Adèle que sa guérison est assurée si elle prend régulièrement ses médicaments antituberculeux même lors d'absence de symptômes s'assurer qu'elle prend bien ses médicaments, dans un premier temps lui demander de le prendre devant nous lui conseiller de le prendre en une seule fois au matin à jeun bien lui expliquer qu'elle ne doit pas interrompre son traitement de sa propre initiative, lui expliquer qu'elle doit signaler au médecin ou à nous toutes manifestations nouvelles qui se produisent en regard de ce traitement lui préciser qu'elle doit nous signaler des éventuels troubles digestifs, des troubles de la vue des sifflements ou des bourdonnements d'oreille ou une diminution de l'acuité auditive, les éventuels prurits éruptions cutanées fièvres le conseiller un autre type de contraception, en lui expliquant qu'elle doit éviter les grossesses pendant la durée de son traitement la prévenir de ses urines ou ses selles seront colorées en rouge orangé faire comprendre à Mlle Adèle qu'elle est contagieuse lui expliquer que c'est surtout par la toux et l’expectoration qu'elle est contagieuse lui montrer l'intérêt du BCG pour le retour à domicile lui expliquer l'intérêt d'un régime alimentaire normal