Marasme

Kwashiorkor
Au Cameroun, en 1929, un médecin de brousse, écrit : "Je fus frappé de rencontrer presque
constamment [des enfants] dont l’aspect très particulier m’était jusqu’alors inconnu (et) que je prenais
d’abord pour des anomalies congénitales de pigmentation. L’enfant est "rouge et blond". Il a deux à cinq
ans, il est souffreteux et hébété; en raison d’un oedéme des joues et des paupières, sa tête paraît plus
volumineuse; l’abdomen, distendu par une ascite contraste lui aussi avec des membres graciles; la peau
est amincie, vernissée, craquelée ou saignotante, la diarrhée fréquente, etc...". Le médecin élimine une
cause parasitaire mais ne trouve pas l’explication de ces "enfants rouges du Cameroun". Il vient de faire
une description clinique parfaite d’une maladie qui, quelques années plus tard, au Ghana est
dénommée d’un terme local "kwashiorkor" (l’enfant rouge) et dont la cause est une carence protidique
consécutive au sevrage.
Le kwashiorkor est un syndrome de malnutrition protéino-calorique sévère de la première enfance,
cette pathologie touche chaque année des millions d'enfants, essentiellement africains. Le kwashiorkor
touche principalement le jeune enfant qui, âgé de 10 mois à trois ans, à l'arrivée d'un second enfant, est
brutalement sevré et passe à une alimentation trop pauvre en protéines.
Cette pathologie résulte d'une alimentation hypoprotéique — n'apportant pas les quelque 50 grammes
par jour recommandés — alors même que l'apport calorique global peut être suffisant. Le kwashiorkor
touche les enfants quelques mois après un sevrage brutal. Contrairement au lait maternel, riche en
protéines, le régime adulte ne couvre plus les besoins en protéines de l'enfant. En effet, dans les pays
touchés, l'alimentation des jeunes enfants est essentiellement constituée de bouillie de céréales comme
le manioc, le mil, le maïs ou le riz. Ces repas sont insuffisamment riches en protéine, surtout par rapport
aux besoins importants de l'enfant à cet âge. La maladie est due à une insuffisance de certains acides
aminés essentiels dont la lysine, la méthionine et le tryptophane.
Les symptômes précoces sont très généraux : anémie, apathie, fatigue, irritabilité, léthargie. Si la
carence perdure, on constate une hypoprotéinémie et de nombreux troubles surviennent :
 croissance retardée ou arrêtée ;
 diminution de la masse musculaire, amaigrissement ;
 œdème de l’abdomen (grand ventre protubérant) et des extrémités ;
 atteinte des cheveux et de la peau (éclaircissement ou rubéfaction, fragilisation, desquamation,
dermatite, lésions) ;
 troubles digestifs (diarrhée, gastro-entérites) ;
 atteinte du foie (hépatomégalie) ;
 atteinte de la fonction rénale ;
 immunodéficience ;
 troubles mentaux.
À un état avancé, les fonctions vitales sont atteintes, ce qui entraîne un état de choc, le coma puis la
mort.
Les troubles disparaissent habituellement après un traitement précoce. Si le traitement est tardif, la
santé générale de l'enfant est améliorée mais des séquelles physiques (taille réduite) et intellectuelles
(incapacités mentales) sont à craindre. Afin d'éviter des problèmes, l’organisme doit être réadapté avec
des rations petites mais fréquentes, données toutes les deux à quatre heures. Durant une semaine,
l'alimentation, hyperglucidique, est progressivement enrichie en protéines ainsi qu'en éléments
essentiels : lait sucré avec sels minéraux et vitamines. Le régime peut comporter des lactases — pour
que les enfants ayant développé une intolérance au lactose puissent ingérer des produits laitiers — et
des antibiotiques — pour compenser l'immunodéficience. Après deux à trois semaines, le lait est
remplacé par des bouillies de céréales enrichies en minéraux et vitamines, jusqu'à ce que sa masse
atteigne au moins 80 % de la masse normale. La nourriture traditionnelle peut alors être réintroduite.
L’enfant est considéré guéri lorsque sa masse atteint 85 % de la normale.
Marasme
C'est une forme grave de la malnutrition protéino-énergétique. Le marasme est dû principalement au
manque de nourriture et, par conséquent, d'énergie. Il peut se manifester à n'importe quel âge jusqu'à
trois ans et demi environ mais, c'est au cours de la première année qu'il est le plus fréquent. Pour une
raison ou pour une autre, l'enfant ne reçoit pas des quantités suffisantes de lait maternel ou d'un autre
aliment qui lui convienne.
Les causes les plus importantes conduisant au marasme sont les maladies infectieuses et parasitaires de
l'enfance, dont la rougeole, la coqueluche, la diarrhée, le paludisme et autres affections parasitaires.
Des infections chroniques comme la tuberculose peuvent également provoquer le marasme. D'autres
causes fréquentes du marasme sont la prématurité, la déficience mentale et les troubles digestifs
(défaut d'absorption, vomissements, etc.). Cependant, la cause la plus courante est l'interruption
précoce de l'allaitement maternel, parfois due au décès de la mère, à l'arrêt de la sécrétion lactée, à la
séparation de la mère et du nourrisson (en raison de problèmes familiaux, du travail de la mère, etc.) ou
au désir de la mère de nourrir son bébé au biberon plutôt qu'au sein (influencée par la publicité ou par
des civilisations étrangères, elle croit que cela fait « plus évolué »ou que c'est mieux). Bien entendu, un
arrêt précoce de l'allaitement ne conduit pas obligatoirement au marasme. En Afrique tropicale,
cependant, une très large proportion de la population n'a pas les moyens d'acheter assez de lait pour
nourrir correctement un bébé. On a alors tendance à trop diluer le mélange acheté. De même, peu de
familles disposent d'eau courante ou d'appareils permettant de stériliser facilement les biberons de lait
pour le nourrisson. Même si le lait est acheté en quantités suffisantes pour satisfaire les besoins en
énergie et en protéines, l'enfant est souvent atteint d'infection gastro-intestinale qui amorce le cercle
vicieux aboutissant au marasme.
Cette maladie se caractérise par un retard de croissance, surtout pondéral (le poids de l’enfant est
souvent < à 60 % du poids théorique) due à un apport insuffisant de nutriments (dénutrition) ou une
longue maladie. L'apport de nutriments est adopté par les organismes vivants pour utiliser les aliments
afin d'assurer leur croissance et leurs fonctions vitales. La dénutrition se caractérise par une
désassimilation trop importante et une assimilation perturbée pouvant être origine d'une asthénie
(fatigue importante) due à l'apport insuffisant d'aliments (inanition), et d'une cachexie. La cachexie
correspond à la dégradation profonde de l'état général, accompagnée d'une maigreur importante. Sans
traitement cette maladie évolue vers la mort à l’occasion d’une déshydratation aiguë ou d’une infection.
Le traitement consiste à effectuer une « renutrition » qui, selon l'état pathologique du patient, peut être
obtenue de diverses manières. L'expérience des situations de dénutrition observées lors de la deuxième
guerre mondiale dans les corps de déportés a permis aux équipes médicales d'acquérir une certaine
expérience chez les sujets particulièrement dénutris en état de cachexie avancée. À condition que ces
sujets aient conservé l'appétit, il est possible de leur proposer une alimentation orale c'est-à-dire par la
bouche en très petites quantités et en utilisant un protocole très strict. L'alimentation de ces patients
s'effectue sur plusieurs semaines et très progressivement. Chez d'autres patients, l'apport alimentaire
naturel n'est pas possible. Il est alors nécessaire d'employer des techniques dites de réanimation telles
que la pose d'une perfusion intraveineuse en utilisant un cathéter. Il s'agit de l'alimentation parentérale.
Enfin, pour certains patients, une sonde disposée directement dans le tube digestif (plus précisément
dans l'estomac) permet d'apporter directement au patient les nutriments dont il a besoin à condition
que son système digestif ne souffre pas de lésion. On parle dans ce cas d'alimentation entérale.
Rachitisme
Le rachitisme est une maladie de la croissance et de l'ossification observée chez le nourrisson et le jeune
enfant. Elle est caractérisée par une insuffisance de calcification des os et des cartilages et est due à une
carence en vitamine D (on parle alors d'avitaminose D). Le rachitisme se voit dans les pays faiblement
ensoleillés, ou dans les pays où les enfants vivent couramment cloîtrés. Il touche les enfants entre 6
mois et 4 ans. C'est une maladie qui devient rare dans les pays développés grâce au dépistage précoce
et surtout au traitement prophylactique (relatif à l’ensemble des mesures de prévention des maladies).
C'est une ostéomalacie : défaut de minéralisation par absence de dépôts de sels de calcium au niveau de
la trame protéique de l'os.
Les besoins normaux en vitamine D sont voisins de 400 Unités par 24 heures. Les sources de vitamine D
sont soit exogènes (alimentaires), soit endogènes par synthèse au niveau de la peau par exposition au
rayonnement ultra-violet (soleil).
Les principales actions de la vitamine D sont :
- action intestinale : augmentation du transfert du calcium et de façon indépendante, augmentation de
l'absorption du phosphore,
- action osseuse : fixation du Calcium et du Phosphore, sur la trame protéique,
- action rénale : diminution de la calciurie (taux de calcium dans l’urine) et de la phosphaturie,
- action musculaire : augmentation de la concentration musculaire en A. T. P. et en phosphore.
Les causes de cette carence sont doubles :
- le manque d'exposition des enfants à la lumière solaire ou l'inefficacité de cette exposition en raison
de la latitude, des saisons, de la pollution atmosphérique, de la pigmentation cutanée marquée,
- l'insuffisance des apports alimentaires en vit. D. Ceci a conduit à l'enrichissement de certains aliments
en vit. D. (Grande Bretagne, Etats-Unis) ou à la prescription médicale de vitamine D (France). Les
aliments diététiques lactés sont maintenant supplémentés en Vit. D (400 à 600 U/litre).
Ces conditions se trouvent souvent réunies. De plus, à ces facteurs déterminants, peuvent s'ajouter des
causes favorisantes : prédispositions familiales, prématurité, atteinte plus fréquente chez le garçon.
Le rachitisme se caractérise par une hypotonie musculaire (diminution pathologique du tonus
musculaire) et des altérations squelettiques atteignant tous les os, notamment au niveau des cartilages
de croissance ce qui provoque des déformations des membres inférieurs.
Le traitement est souvent préventif et repose sur la prescription systématique de vitamine D dès la
naissance :
- 400 à 800 U.I./jour si l'enfant est correctement exposé au soleil ;
- 800 U.I./jour si l'enfant n'est pas suffisamment exposé au soleil ;
- 1200 U.I./jour chez les enfants à peau pigmentée.
Lorsque les conditions sociales ne permettent pas d'effectuer cette prophylaxie quotidienne, on peut
donner :
 Une ampoule de 200 000 U.I. tous les 2 mois ;
 Ou une ampoule de 600 000 U.I. tous les 6 mois.
Afin de s'aligner sur les autres Etats membres de la Communauté européenne, la France a imposé aux
fabricants d'enrichir les laits infantiles 1er et 2ème âge en vitamine D (400 à 500 unités/litre). Si cet apport
peut suffire en théorie pour éviter le rachitisme carentiel, il est recommandé en pratique de continuer à
supplémenter les nourrissons avec 400 à 800 unités/jour.
Anorexie mentale
D'après une étude menée en 2000 à Bruxelles, nous savons aujourd'hui que l'anorexie est une
pathologie qui touche chaque année de plus en plus de personnes dans les pays développés. Selon les
sources, 3 à 4% d'adolescents souffrent de troubles graves du comportement alimentaire, à un âge de
plus en plus précoce. Dans les cas sévères, le risque vital est de 5 à 10 % (dans les 5 ans qui suivent
l'apparition de la maladie). On ne connaît pas précisément le pourcentage d’anorexie dans la population
générale, mais on observe que le nombre d’hospitalisations a doublé en une génération. On est donc
aujourd'hui face à un véritable problème de santé publique.
L’anorexie (du grec ancien : ἀνορεξία / anorexía, « absence d’appétit ») est, du point de vue strictement
médical, un symptôme qui correspond à une perte de l'appétit. Ce symptôme peut s'observer dans de
très nombreuses maladies organiques et psychiatriques. Quelle qu'en soit la cause, il peut conduire à la
malnutrition et à ses complications. Dans les faits, le terme est abusivement utilisé pour désigner
l'anorexie mentale qui est un trouble psychopathologique complexe et spécifique, au cours duquel il n'y
a pas de perte de l'appétit mais au contraire une lutte active contre la faim.
L’anorexie mentale est une « grève de l’appétit », c’est-à-dire un trouble du comportement alimentaire,
motivée par l’obsession d’être toujours plus mince. Elle débute presque toujours à l’adolescence et
touche les filles dans 9 cas sur 10. Ce désir de maigrir à tout prix est de plus en plus, repose sur une
perception du corps totalement imaginaire, sans aucun rapport avec la réelle corpulence de la jeune
fille. La restriction alimentaire très stricte est souvent dissimulée à l’entourage afin de faire illusion le
plus longtemps possible. L’adolescente prend parfois, en plus, des laxatifs et se force à vomir lorsqu’elle
a consenti à manger.
C’est une maladie grave et difficile à traiter, qui peut se terminer par la mort par dénutrition dans les cas
graves. A force de ne rien manger, les mécanismes de faim et de satiété sont altérés ; l’amaigrissement
devient pathologique et s’accompagne de carences nutritionnelles généralisées. L’anorexie se manifeste
par une maigreur très prononcée, une perte de cheveux et une aménorrhée (absence de menstruation).
Dans les cas graves il faut recourir à l’hospitalisation pour re-nutrition par gavage. L’isolement avec
séparation du milieu familial est parfois nécessaire. Le traitement fait intervenir médecins,
nutritionnistes et psychiatres. C’est un traitement au long cours qui repose sur un contrat de prise de
poids régulière, contrat conclu avec le médecin dans lequel la jeune fille s’engage à se réalimenter
progressivement, accompagné d’une psychothérapie individuelle ou familiale.
Il peut être très difficile de faire retrouver l’appétit à l’anorexique, et, dans seulement la moitié des cas
d’anorexies graves, les contrats de poids réussissent. Les rechutes sont nombreuses et la maladie
devient chronique.