Mise à jour le 17 décembre 2012 FONDS REGIONAL CARBONE CANDIDATURE A L’APPEL A PROJETS 2013 POUR LA CREATION OU L’AMELIORATION DE FORETS PUITS DE CARBONE B - VOLET AMELIORATION DE FORETS ENGAGEMENTS DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT A transmettre ou à déposer avant les dates et heures limites imposées dans la publicité Deux exemplaires sont adressés par l’opérateur de regroupement des candidatures, à : Monsieur le Président du Conseil Régional Midi-Pyrénées - Direction de l’Environnement et du Développement Durable Service Energie et Actions Climat - 22, boulevard du Maréchal JUIN - 31406 TOULOUSE cedex 9 et un exemplaire est conserver. Cadre réservé aux services de la Région Date de réception : |__|__|__|__|__|__|__|__| N° de dossier : _______________________ IDENTIFICATION DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT I N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code NAF : |__|__|__|__| attribué par l’INSEE - formalité obligatoire à réaliser auprès du Centre de formalités des Entreprises (CFE) de la Chambre départementale d’agriculture CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : ______________________________________________________________________________________________________________ propriétaire privé, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, groupement forestier, ASA, ASL, coopérative, …. NOM de naissance du demandeur, du mandataire en cas d’indivision, ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM d’usage du demandeur, du mandataire en cas d’indivision, ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Pour les personnes morales : NOM du représentant légal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom du représentant légal :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ | COORDONNEES DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT (personne physique ou morale) Adresse: __________________________________________________________________________________________________________ permanente du demandeur Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________ : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° de télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : ___________________________________________________________ CARACTERISTIQUES DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT Activités : Chiffre d’affaires des 3 derniers exercices clos : Effectifs : Liste du personnel agréé par l’Etat pour exercer la maîtrise d’œuvre des travaux forestiers : SYNTHESE DES DOSSIERS PRESENTES A L’APPEL A PROJETS Le récapitulatif ci-dessous regroupe l’ensemble des projets de candidature, dont les informations ont été renseignées dans le fichier «Synthèse amélioration 2013.xls » fourni sous format numérique (clé USB). Département Nombre de dossiers Surface totale Coût total Aides demandées (€ HT) - dont Région - dont FEADER 09 12 31 32 46 65 81 82 Total Pour chacun de ces dossiers élémentaires je dispose d’une convention de mandat et de délégation de paiement dont un exemplaire est joint au dossier de candidature. VERSEMENT DES AIDES Je demande à ce que les subventions à l’investissement forestier sollicitées fassent l’objet d’un versement global au compte dont les coordonnées sont rappelées ci-après : Coller ici le RIB de l’organisme ENGAGEMENTS Je m’engage au nom de l’établissement : - à tenir une comptabilité particulière des sommes correspondant aux subventions de chacun des dossiers élémentaires, et à la tenir à disposition, à tout moment, de l’administration, - à répartir les sommes versées, dès leur arrivée sur le compte de l’établissement, conformément aux subventions accordées à chaque propriétaire par la Région Midi-Pyrénées et/ou la DDT (dans le cadre d’un co-financement FEADER), - à n’exercer aucune retenue ou compensation sur les subventions ainsi allouées au titre de créances détenues sur l’un des bénéficiaires finaux pour un objet différent de celui de l’investissement subventionné, - à rembourser les sommes exigées par l’Etat et/ou la Région en cas de non-respect des dispositions ci-dessus. A: Cachet du maître d’ouvrage Nom, prénom, qualité et signature du représentant légal le :