Mise à jour le 26 septembre 2011 FONDS REGIONAL CARBONE CANDIDATURE A L’APPEL A PROJETS 2011-2012 POUR LA CREATION OU L’AMELIORATION DE FORETS PUITS DE CARBONE B - VOLET AMELIORATION DE FORETS ENGAGEMENTS DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT A transmettre ou à déposer avant les date et heure limites imposées dans la publicité en 3 exemplaires dont un original à : Monsieur le Président de la Région Midi-Pyrénées - Direction de l’Environnement et du Développement Durable Service Energie et Actions Climat 22, boulevard du Maréchal JUIN - 31406 TOULOUSE cedex 9 et conservez un exemplaire. Cadre réservé aux services de la Région Date de réception : |__|__|__|__|__|__|__|__| N° de dossier : _______________________ IDENTIFICATION DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT I N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Code NAF : |__|__|__|__| attribué par l’INSEE - formalité obligatoire à réaliser auprès du Centre de formalités des Entreprises (CFE) de la Chambre départementale d’agriculture CIVILITE : (le cas échéant) Madame Mademoiselle Monsieur STATUT JURIDIQUE : ______________________________________________________________________________________________________________ propriétaire privé, association loi 1901, collectivité, groupement de communes, groupement forestier, ASA, ASL, coopérative, …. NOM de naissance du demandeur, du mandataire en cas d’indivision, ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOM d’usage du demandeur, du mandataire en cas d’indivision, ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Pour les personnes morales : NOM du représentant légal : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Prénom du représentant légal :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ | COORDONNEES DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT (personne physique ou morale) Adresse: __________________________________________________________________________________________________________ permanente du demandeur Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______________________________________________________ : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Téléphone portable : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° de télécopie : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mél : ___________________________________________________________ CARACTERISTIQUES DE L’OPERATEUR DE REGROUPEMENT Activités : Chiffre d’affaires des 3 derniers exercices clos : Effectifs : Liste du personnel agréé par l’Etat pour exercer la maîtrise d’œuvre des travaux forestiers : SYNTHESE DES DOSSIERS PRESENTES A L’APPEL A PROJETS L’édition du fichier numérique ci-joint regroupe les dossiers élémentaires de candidature dont la synthèse est la suivante : Département 09 12 31 32 46 65 81 82 Total Nombre de dossiers Surface totale Coût total Aides demandées (€ HT) - dont Région - dont FEADER Pour chacun de ces dossiers élémentaires je dispose d’une convention de mandat et de délégation de paiement dont un exemplaire est joint au dossier de candidature. VERSEMENT DES AIDES Je demande à ce que les subventions à l’investissement forestier sollicitées fassent l’objet d’un versement global au compte dont les coordonnées sont rappelées ci-après : Coller ici le RIB de l’organisme ENGAGEMENTS Je m’engage au nom de l’établissement : - à tenir une comptabilité particulière des sommes correspondant aux subventions de chacun des dossiers élémentaires, et à la tenir à disposition, à tout moment, de l’administration, - à répartir les sommes versées, dès leur arrivée sur le compte de l’établissement, conformément aux subventions accordées à chaque propriétaire par la Région Midi-Pyrénées et/ou la DDT (dans le cadre d’un co-financement FEADER), - à n’exercer aucune retenue ou compensation sur les subventions ainsi allouées au titre de créances détenues sur l’un des bénéficiaires finaux pour un objet différent de celui de l’investissement subventionné, - à rembourser les sommes exigées par l’Etat et/ou la Région en cas de non-respect des dispositions ci-dessus. A: Cachet du maître d’ouvrage Nom, prénom, qualité et signature du représentant légal le :