Définition de la sédation

SEDATION ET ANALGESIE EN REA
1. Définition de la sédation
Sedare (en latin): apaiser
SEDATION
SEDATION
complexe anxiolyse
hypnose
myorelaxation
amnésie
analgésie
La sédation est l'ensemble des moyens médicamenteux ou non
Destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et
Faciliter les techniques de soins. RPC SRLF SFAR 2000
Objectifs de la sédation :
- Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage.
- Faciliter les soins et permettre la réalisation d’actes thérapeutiques et
diagnostiques.
- Améliorer la prise en charge de certaines pathologiques (SDRA, HIC, tétanos…)
- Optimiser les bénéfices de la ventilation assistée
Dans la majorité des cas, les patients ont un souvenir confus voire désagréable des
événements survenus en réanimation (douleur, manque de sommeil,
anxiété/environnement, cauchemars, hallucinations, insomnies).
Risque de surdosage :
- Allongement de la durée de ventilation et de la durée du séjour
- Tachyphylaxie (↑ besoins en analgésie)
- Surcoût
Syndrome de stress post-traumatique :
- Symptômes d’intrusion (souvenirs répétitifs et envahissants)
- Symptômes d’évitement (réductions des activités)
- Symptômes neuro-végétatifs (irritabilité, troubles du sommeil)
 Altération du fonctionnement social, familial…

La prise en charge est difficile en réa car les objectifs de soins sont centrés sur les
détresses
vitales et diffère selon le prescripteur.
Probl
Problé ématique de la mise en place et matique de la mise en place et
de l'adaptation d'une s
de l'adaptation d'une sé édation dation
Perfusion continue ou discontinue
Comment évaluer?
Comment éviter la sédation excessive
responsable d'un allongement de durée de
ventilation et de la durée de séjour
En pratique, pourquoi
En pratique, pourquoi s sé édater dater
un malade en r
un malade en ré éanimation animation
Lutte contre la douleur
Lutte contre l'anxiété
Lutte contre les états d'agitation
Sédation: traitement dans certaines
pathologies( HIC, Tétanos…)
2. La douleur en réanimation
"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion"
Stimulus algogène
recepteurs
Système de transmission
nociceptive
Controles
inhibiteurs
DOULEUR
Réactions
D'amplification
 Pathologie causale:
- post-opératoire de chirurgie lourde
- polytraumatisme
 Gestes douloureux occasionnels (drainage pleural, ponction, mise en place de
cathéters…)
 Gestes douloureux fréquents (aspirations trachéales, mobilisations…)

Classification :
 Douleurs par excès de nociception (provoquées par des stimulations
nociceptives cutanées, articulaires, viscérales…)
 Douleurs neurogènes: induites par des modifications du système nerveux
central ou périphérique (fréquence élevée en réanimation, méconnues en
réanimation).
Signes cliniques particuliers:
- douleurs spontanées, permanentes (brulures), soit paroxystiques (décharges
électriques)
- hyperesthésie, associées ou non à des troubles de la sensibilité cutanée ou profonde.
Ex : Après un AVC: patient hémiplégique ou hémiparétique
Après une lésion d'un plexus: avulsion du plexus brachial lors d'un accident de moto
Douleurs post-zostériennes
Physiologie de la douleur
A la périphérie: soupe inflammatoire!
Les 3 groupes de fibres nerveuses contenues
Les 3 groupes de fibres nerveuses contenues
dans un nerf d
dans un nerf d ’ ’origine cutan origine cutané ée e
A
A
A
A
C
C
A
A
A
A
C
C
1 seconde
1 seconde
Douleur
Douleur
é
épicritique picritique
Douleur
Douleur
protopathique
protopathique
Le processus inflammatoire
Le processus inflammatoire
L
Lé ésion sion
Stimulation des terminaisons nociceptives
Stimulation des terminaisons nociceptives
Lib
Libé ération des ration des
prostaglandines
prostaglandines
Agr
Agré égation gation
plaquettaire
plaquettaire
D
Dé égranulation granulation
des mastocytes
des mastocytes
Activation
Activation
des cellules
des cellules
immunocomp
immunocompé étentes tentes
- Nocicepteurs: terminaisons libres des fibres fines A et C (activées par des
stimulations intenses, thermiques, mécaniques, chimiques)
- Substances algogènes (extraits de tissus lésés) activation des nocicepteurs soit
directement (rôle de la bradykinine, histamine, ions H+…) soit indirectement par
sensibilisation des nocicepteurs (rôle de la sérotonine, prostaglandines…)

Les voies de la douleur
Les voies de la douleur
Psychisme et langage
Psychisme et langage
de la douleur
de la douleur
Repr
Repré ésentation sentation
physique
physique
de la douleur
de la douleur
SN v
SN vé ég gé étatif tatif
Organes des sens
Organes des sens
Douleur projet
Douleur projeté ée e
Contracture
Contracture
+
+
Hyperalg
Hyperalgé ésie sie
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+
-
-
+
+
Contrôles spinaux
Contrôles spinaux
Physiologie de la douleur
Physiologie de la douleur
é
étape cutan tape cutané ée e
Dégranulation
du mastocyte Substance P
Substance P
Phospholipides
Phospholipides
Bradykinine
Bradykinine
H+
H+
K+
K+
HISTAMINE
HISTAMINE
Ad
Adé énosine nosine
Leucotri
Leucotriè ènes nes
Acide
Acide
Arachidonique
Arachidonique
Tissus
Tissus N
N
o
o
c
c
i
i
c
c
e
e
p
p
t
t
e
e
u
u
r
r
s
s
Radicaux libres
Radicaux libres
Plaquettes
Plaquettes SEROTONINE
SEROTONINE
Cyclo
Cyclo
Oxyg
Oxygé énase nase
Prostaglandines
Prostaglandines
Corne postérieure de la moelle
- Relais avec le 2° neurone soit spécifique soit convergent
- Phénomène d’hyperalgésie primaire (libération de substance P vers la périphérie
sensibilisation des nocicepteurs)
- Phénomène d’hyperalgésie secondaire (par activation des récepteurs des Acides
Aminés Excitateurs et de nombreux peptides)
Hyperalg
Hyperalgé ésie m sie mé étam tamé érique rique
Visc
Viscè ère l re lé és sé é
Peau
Peau
Articulation
Articulation
Neurone
Neurone
à
à
convergence
convergence
+
+
+
+
+
+++
++
Le
Le « «Neurone Neurone à à
Convergence
Convergence » »
CE
CE
CI
CI
Physiologie
Etape médullaire
Champs visc
Champs viscé éraux raux
Musculaires ou articulaires
Musculaires ou articulaires
Champs cutan
Champs cutané és s
+
+
+
+
+
+
+
+-
-
-
--
-
Gate
Gate
Control
Control
CI = Champs inhibiteurs
CI = Champs inhibiteurs
CE = Champs excitateurs
CE = Champs excitateurs
hyperalg
hyperalgé ésie sie
Corne Dorsale
Corne
Corne Dorsale Dorsale
Lésion
L
Lé ésion sion
•Histamine
•Sérotonine
•Bradykinine
•Substance P
•Prostaglandines
•Leucotriènes
•Dopamine
•Noradrénaline...
•
•Histamine Histamine
•
•S Sé érotonine rotonine
•
•Bradykinine Bradykinine
•
•Substance P Substance P
•
•Prostaglandines Prostaglandines
•
•Leucotri Leucotriè ènes nes
•
•Dopamine Dopamine
•
•Noradr Noradré énaline... naline...
Nocicepteurs
Nocicepteurs
Nocicepteurs
+
+
+
+
A
A∂ ∂C C
D
D
O
O
U
U
L
L
E
E
U
U
R
R
Centres supra spinaux
Centres supra spinaux
Centres supra spinaux
Hyperalg
Hyperalgé ésie sie
m
mé étam tamé érique rique
Contracture
Contracture
Hyperalg
Hyperalgé ésie sie
centrale
centrale
Inflammation
Inflammation
neurog
neurogè ène ne
R
Ré écepteur NMDA cepteur NMDA
Nerf périphérique
ANESTHESIQUES
ANESTHESIQUES
LOCAUX
LOCAUX
MORPHINIQUES
MORPHINIQUES
2
2agonistes ?
agonistes ?
neurolytiques
neurolytiques : :
alcool, ph
alcool, phé énol, glyc nol, glycé érol rol
Chirurgie
Chirurgie

Faisceaux ascendants et thalamus
- Faisceau spino-thalamique relais avec le 3° neurone au niveau du thalamus
ventro-latéral
- Faisceau réticulo-thalamique (connections avec les structures du tronc cérébral,
hypothalamo-hypohysaires, substance réticulée)
Projection centrale des voies
Projection centrale des voies
ascendantes de la douleur
ascendantes de la douleur
Formation
Formation
R
Ré éticul ticulé ée e
Hypothalamus
Hypothalamus
Hypophyse
Hypophyse
Noyaux gris
Noyaux gris
THALAMUS
THALAMUS
M
MÉ ÉDIAN DIAN
NON SP
NON SPÉ ÉCIFIQUE CIFIQUE
THALAMUS
THALAMUS
LAT
LATÉ ÉRAL RAL
SP
SPÉ ÉCIFIQUE CIFIQUE
Pal
Palé éo o- -spino spino- -r ré éticulothalamique ticulothalamique
N
Né éo o- -spino spino- -thalamique thalamique
S1
S1
S2
S2
Syst
Systè ème Limbique me Limbique
Zone pr
Zone pré é- -frontale frontale
Le Cortex cérébral
- Cortex pariétal
- Cortex frontal
- Cortex temporal
- Amygdales
- Système limbique
NEUROLEPTIQUES
NEUROLEPTIQUES
anticomitiaux
anticomitiaux
BENZODIAZEPINES
BENZODIAZEPINES
MORPHINIQUES
MORPHINIQUES
th
thé érapeutiques rapeutiques
comportementales
comportementales