Ce questionnaire est confidentiel et facultatif. Il me permettra de

Activité bien-être Informations personnelles destinées à Stéphanie Maulay centre Ô Cœur de l'être
Ce questionnaire est confidentiel et facultatif. Il me permettra de mieux vous accompagner.
Merci de me le retourner par mail à l'adresse suivante : stephanie.maulay@ocoeurdeletre).
Je vous remercie de votre confiance.
Stéphanie
Vos prénom / nom :................................................................................. Votre âge :..................
Avez-vous déjà pratiqué une discipline harmonisante* ou de développement personnel ?
(* méditation, yoga, qi gong, tai chi, sophrologie, relaxation, feldenkrais...). Préciser avec quel(le)
intervenant(e) ou structure, nombre d'années de pratique ?
Quelle est votre situation scolaire/universitaire/professionnelle actuelle ? Prévoyez-vous des
changements éventuels à court terme ?
Quelle est votre situation sociale ou familiale actuelle ? Prévoyez-vous des changements éventuels
à court terme ?
Précisez vos éventuelles difficultés, maladies ou accidents ayant encore un impact physique ou
émotionnel, en indiquant l’âge approximatif (ou l’année) :
Avez-vous des problèmes physiques rendant difficiles les mouvements doux ou/et la marche ?
Pratiquez-vous une activité physique ? Laquelle ?
PROGRAMME JEUNESSE
« Apprivoiser le stress et les émotions »
Informations personnelles
destinées à Stéphanie Maulay
Activité bien-être Informations personnelles destinées à Stéphanie Maulay centre Ô Cœur de l'être
Comment est votre sommeil ? En cas de troubles du sommeil, précisez les difficultés que vous
rencontrez ?
Au cours des 5 dernières années, avez-vous bénéficié d'un accompagnement psychologique ?
Si oui, pendant quelle durée et pour quel trouble?
Cet accompagnement est-il toujours en cours ?
Suivez-vous actuellement un traitement médicamenteuxi, le(s)quel(s)?
Avez-vous une relation de dépendance avec une ou plusieurs substances (tabac, alcool, drogue) ?
Qu'est-ce qui vous procure le plus de plaisir dans la vie ?
Qu’est-ce qui vous inquiète le plus ou quels sont les aspects les plus stressants dans votre vie?
Quelles sont vos principales motivations pour participer à ce programme, qu'en attendez-vous ?
Remarques, précisions, demandes particulières pour me permettre de vous accompagner au mieux
?
Merci d'avoir répondu à ces questions et de votre confiance.
1 / 2 100%

Ce questionnaire est confidentiel et facultatif. Il me permettra de

La catégorie de ce document est-elle correcte?
Merci pour votre participation!

Faire une suggestion

Avez-vous trouvé des erreurs dans linterface ou les textes ? Ou savez-vous comment améliorer linterface utilisateur de StudyLib ? Nhésitez pas à envoyer vos suggestions. Cest très important pour nous !