traitement chirurgical de l`obésité

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OBESITE MORBIDE PAR
LA POSE D’UN ANNEAU GASTRIQUE
1. Quelle est la technique opératoire ?
I. La technique " moderne " par anneau modulable repose sur
un principe simple
Elle crée dans la portion supérieure de l’estomac une petite poche
dans laquelle les aliments vont obligatoirement passer, en quantité
beaucoup plus restreinte, mais néanmoins suffisante pour assurer
les besoins de l’organisme.
L’absorption de nourriture en quantité excédent la taille de la
poche, ou en qualité excédent la taille de l’anneau (morceaux non
mastiqués), n’est pas possible.
L’anneau est positionné 2 cm sous l’œsophage. Il comporte deux
parties : une enveloppe externe en silicone, et une enveloppe
interne qui est gonflable.
Cette dernière est reliée, par un cathéter, à un petit boîtier sous
cutané profond (2cm de diamètre), par lequel il est ensuite facile de
réinjecter (ou d’enlever) du liquide, faisant ainsi varier le diamètre
interne de l’anneau, en fonctions des besoins (par exemple des
vomissements trop fréquents, ou au contraire une alimentation qui
reste trop importante quantitativement). Pendant l’intervention, il
ne sera pas gonflé. Un mois après, si la tolérance est bonne, on
peut injecter 2 ml .
Le boîtier est installé à gauche de l’ombilic, contre le plan
musculaire. Il peut entraîner une gêne de quelques semaines.
Outre cet avantage, qui est de loin le principal, il peut être posé
sous coelioscopie, dont les suites opératoires sont plus légères
(moins de douleurs, récupération physique plus rapide) .

La coelioscopie est une voie d’abord chirurgicale qui est devenue
une référence dans de nombreuses interventions (ablation de la
vésicule, de l’appendice…) . Elle consiste pour le chirurgien à opérer
sous contrôle d’un écran vidéo, aux moyen d’instruments longs et
fins introduits par des trocards, dans la cavité abdominale distendue
par un gaz.
Parfois la coelioscopie n’est pas possible car il existe des difficultés
techniques particulières liées à l’anatomie du patient (adhérences,
gêne liée au foie…) . Dans ce cas l’intervention sera pratiquée par
une courte laparotomie, c’est-à-dire une cicatrice d’environ 10 cm
au dessus de l’ombilic. Les suites opératoires sont quasiment
identiques.
La tolérance alimentaire est variable d’un individu à un autre, mais
l’anneau modulable permet en général une alimentation
satisfaisante, variée, avec un peu de vomissement. Un suivi
diététique est cependant souhaitable.
Vous trouverez en annexe un exemple de régime post-opératoire
pour les premiers mois.
La probabilité d’une réintervention pour problème technique est
faible (moins de 3 % dans les premières années). Vous devez
néanmoins être averti de cette possibilité.
II. L’opération ancienne, la gastroplastie verticale calibrée
ne peut se pratiquer que par laparotomie. On utilise pour créer la
poche des agrafes et un petit anneau en plastique (shéma n°2).
Cette intervention est devenue routinière, mais avec le recul elle
n’échappe pas à un certain nombre d’inconvénients : persistance
d’un inconfort alimentaire, " débricolage " des agrafes en particulier,
entraînant une reprise du poids… Au total, si on ajoute le risque très
fréquent d’éventration de la cicatrice, il y a une probabilité de
réintervention de l’ordre de 25 % à 50 %.

III. Il existe d’autres modalités chirurgicales.
Elles sont en général beaucoup plus complexes, et font intervenir
une anastomose (suture) entre l’estomac et l’intestin grêle : ce sont
les opérations dites de bypass. Très pratiquées aux Etats-Unis car
donnant de meilleurs résultats à long terme sur la perte de poids,
elles sont encore jugées agressives en Europe, car elles peuvent
entraîner des carences et n’offrent pas de reversibilité.
De plus les risques opératoires sont nettements supérieurs (5 à 7%
de fuite des sutures, 3à 4% de décès dans les suites de
l’intervention). Elles seront réservées aux grandes obésités et chez
les patients diabétiques.
2. Comment se déroule l’opération ?
Elle dure moins d’une heure. Elle est toujours pratiquée sous
anesthésie générale. Les douleurs post-opératoires sont soulagées
par des calmants ..
L’alimentation, liquide et progressive, est débutée dès la reprise du
transit, de même que le lever. L’hospitalisation est de 3 jours en
moyenne.
La convalescence est de 10 jours. Les efforts importants sont
déconseillés pendant 1 mois. Ces délais sont diminués avec la
coelioscopie. Mises à part les contraintes alimentaires évoquées plus
haut, qui peuvent gêner au début les activités familiales et
professionnelles, l’opéré doit mener une vie strictement normale.
3. Pourquoi traiter l’obésité ?
On sait que l’espérance de vie d’un sujet obèse est inférieure à celle
d’un sujet de poids normal. En effet de nombreuses maladies voient
leur fréquence augmenter chez les obèses. Parmi les plus connues,
citons les maladies cardiaques et vasculaires, le diabète, certains
types de cancers.

En outre le confort de la vie quotidienne et de la vie sociale est très
diminué chez le grand obèse.
La chirurgie n’a donc pas une vocation principalement esthétique.
C’est une solution radicale qui ne s’adresse qu’à une population
limitée d’obèses sévères.
4. A qui s’adresse la chirurgie ?
Du fait des ses multiples contraintes, elle doit être réservée à des
patients très sélectionnés. Vouloir la pratiquer chez quelqu’un qui
n’aurait que 20 kg à perdre serait une erreur grave.
L’opéré doit :
- Etre d’un âge raisonnable (20 ans et 60ans sont des bornes
admises).
- Avoir tenté sérieusement pendant au 1ans un régime diététique
bien conduit.
- Présenter un surpoids de 45 kg au moins, ou bien du double de
son poids idéal, tel que l’on peut l’établir en fonction de sa taille (au
moyen d’un calcul de " l’index de masse corporel ". Ce critère strict
définit l’obésité.; le surpoids doit être donné par l’IMC (indice de
masse corporel calculé par le poids divisé par la taille au carré).Un
IMC supérieur à 40kgs/m2 définit l’obésité morbide. A partir de
35kgs/m2 avec un facteur de risques médical (hypertesion, diabète,
hypercholestérolémie, pathologie articulaire sévère), on considère
que les conséquences de l’obésité sont sévères pour la santé et les
patients peuvent alors bénéficier de la pose d’un anneau gastrique.
- Avoir l’avis préalable d’un médecin endocrinologue ou
nutritionniste et d’un psychiatre, qui évaluent les solutions
alternatives et la " maturité " vis-à-vis de la chirurgie.
5. Quels sont les risques opératoires ?

Les risques de cette opération sont ceux de toute chirurgie de
l’abdomen avec anesthésie générale : complications d’ordre général
(exemple : la phlébite, l’embolie pulmonaire), ou locale (exemples :
hématome, abcès). Il faut y ajouter les risques liés à la
manipulation de l’estomac. En tout état de cause, ces risques sont
faibles, inférieurs à 5 %. Le risque de décès est de l’ordre de 1 à 3
pour mille.
A plus long terme, il faut savoir que l’amaigrissement n’est pas
homogène. Il existe donc une probabilité de disgrâce esthétique, au
niveau des plis (abdomen surtout, mais aussi cuisses bras…). Ces
inconvénients peuvent faire l’objet d’une chirurgie esthétique
complémentaire, un à deux ans après la gastroplastie.
6. Quels sont les examens pré-opératoires ?
Ces examens sont nécessaires, et peuvent être regroupés la veille :
-un examen de la fonction cardiaque et de la fonction respiratoire,
ainsi que des veines des membres inférieurs.
- une prise de sang pour examens biologiques usuels.
- une échographie de l’abdomen, pour vérifier en particulier en
particulier l’état de la vésicule biliaire (si celle-ci contient des
calculs, la vésicule sera enlevée pendant l’opération).
- un examen par l’anesthésiste qui vous endormira (prévoir un
rendez-vous au moins dix jours avant l’opération).
-une fibroscopie pour vérifier l’état de l’estomac
- un entretien avec un médecin nutritionisteou le diététicien qui
étudiera avec vous l’alimentation au jour le jour.
7. Quels sont les résultats ?
Les résultats sur la perte de poids sont constants, sauf défaut
technique. Si vous considérez le poids que vous avez " en trop "
(excès de poids), l’opération doit en faire perdre 70 % en 12 à 18
mois.