traitement chirurgical de l`obésité

LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OBESITE MORBIDE PAR
LA POSE D’UN ANNEAU GASTRIQUE
1.
Quelle est la technique opératoire ?
I. La technique " moderne " par anneau modulable repose sur
un principe simple
Elle crée dans la portion supérieure de l’estomac une petite poche
dans laquelle les aliments vont obligatoirement passer, en quantité
beaucoup plus restreinte, mais néanmoins suffisante pour assurer
les besoins de l’organisme.
L’absorption de nourriture en quantité excédent la taille de la
poche, ou en qualité excédent la taille de l’anneau (morceaux non
mastiqués), n’est pas possible.
L’anneau est positionné 2 cm sous l’œsophage. Il comporte deux
parties : une enveloppe externe en silicone, et une enveloppe
interne qui est gonflable.
Cette dernière est reliée, par un cathéter, à un petit boîtier sous
cutané profond (2cm de diamètre), par lequel il est ensuite facile de
réinjecter (ou d’enlever) du liquide, faisant ainsi varier le diamètre
interne de l’anneau, en fonctions des besoins (par exemple des
vomissements trop fréquents, ou au contraire une alimentation qui
reste trop importante quantitativement). Pendant l’intervention, il
ne sera pas gonflé. Un mois après, si la tolérance est bonne, on
peut injecter 2 ml .
Le boîtier est installé à gauche de l’ombilic, contre le plan
musculaire. Il peut entraîner une gêne de quelques semaines.
Outre cet avantage, qui est de loin le principal, il peut être posé
sous coelioscopie, dont les suites opératoires sont plus légères
(moins de douleurs, récupération physique plus rapide) .
La coelioscopie est une voie d’abord chirurgicale qui est devenue
une référence dans de nombreuses interventions (ablation de la
vésicule, de l’appendice…) . Elle consiste pour le chirurgien à opérer
sous contrôle d’un écran vidéo, aux moyen d’instruments longs et
fins introduits par des trocards, dans la cavité abdominale distendue
par un gaz.
Parfois la coelioscopie n’est pas possible car il existe des difficultés
techniques particulières liées à l’anatomie du patient (adhérences,
gêne liée au foie…) . Dans ce cas l’intervention sera pratiquée par
une courte laparotomie, c’est-à-dire une cicatrice d’environ 10 cm
au dessus de l’ombilic. Les suites opératoires sont quasiment
identiques.
La tolérance alimentaire est variable d’un individu à un autre, mais
l’anneau modulable permet en général une alimentation
satisfaisante, variée, avec un peu de vomissement. Un suivi
diététique est cependant souhaitable.
Vous trouverez en annexe un exemple de régime post-opératoire
pour les premiers mois.
La probabilité d’une réintervention pour problème technique est
faible (moins de 3 % dans les premières années). Vous devez
néanmoins être averti de cette possibilité.
II. L’opération ancienne, la gastroplastie verticale calibrée
ne peut se pratiquer que par laparotomie. On utilise pour créer la
poche des agrafes et un petit anneau en plastique (shéma n°2).
Cette intervention est devenue routinière, mais avec le recul elle
n’échappe pas à un certain nombre d’inconvénients : persistance
d’un inconfort alimentaire, " débricolage " des agrafes en particulier,
entraînant une reprise du poids… Au total, si on ajoute le risque très
fréquent d’éventration de la cicatrice, il y a une probabilité de
réintervention de l’ordre de 25 % à 50 %.
III. Il existe d’autres modalités chirurgicales.
Elles sont en général beaucoup plus complexes, et font intervenir
une anastomose (suture) entre l’estomac et l’intestin grêle : ce sont
les opérations dites de bypass. Très pratiquées aux Etats-Unis car
donnant de meilleurs résultats à long terme sur la perte de poids,
elles sont encore jugées agressives en Europe, car elles peuvent
entraîner des carences et n’offrent pas de reversibilité.
De plus les risques opératoires sont nettements supérieurs (5 à 7%
de fuite des sutures, 3à 4% de décès dans les suites de
l’intervention). Elles seront réservées aux grandes obésités et chez
les patients diabétiques.
2.
Comment se déroule l’opération ?
Elle dure moins d’une heure. Elle est toujours pratiquée sous
anesthésie générale. Les douleurs post-opératoires sont soulagées
par des calmants ..
L’alimentation, liquide et progressive, est débutée dès la reprise du
transit, de même que le lever. L’hospitalisation est de 3 jours en
moyenne.
La convalescence est de 10 jours. Les efforts importants sont
déconseillés pendant 1 mois. Ces délais sont diminués avec la
coelioscopie. Mises à part les contraintes alimentaires évoquées plus
haut, qui peuvent gêner au début les activités familiales et
professionnelles, l’opéré doit mener une vie strictement normale.
3.
Pourquoi traiter l’obésité ?
On sait que l’espérance de vie d’un sujet obèse est inférieure à celle
d’un sujet de poids normal. En effet de nombreuses maladies voient
leur fréquence augmenter chez les obèses. Parmi les plus connues,
citons les maladies cardiaques et vasculaires, le diabète, certains
types de cancers.
En outre le confort de la vie quotidienne et de la vie sociale est très
diminué chez le grand obèse.
La chirurgie n’a donc pas une vocation principalement esthétique.
C’est une solution radicale qui ne s’adresse qu’à une population
limitée d’obèses sévères.
4.
A qui s’adresse la chirurgie ?
Du fait des ses multiples contraintes, elle doit être réservée à des
patients très sélectionnés. Vouloir la pratiquer chez quelqu’un qui
n’aurait que 20 kg à perdre serait une erreur grave.
L’opéré doit :
- Etre d’un âge raisonnable (20 ans et 60ans sont des bornes
admises).
- Avoir tenté sérieusement pendant au 1ans un régime diététique
bien conduit.
- Présenter un surpoids de 45 kg au moins, ou bien du double de
son poids idéal, tel que l’on peut l’établir en fonction de sa taille (au
moyen d’un calcul de " l’index de masse corporel ". Ce critère strict
définit l’obésité.; le surpoids doit être donné par l’IMC (indice de
masse corporel calculé par le poids divisé par la taille au carré).Un
IMC supérieur à 40kgs/m2 définit l’obésité morbide. A partir de
35kgs/m2 avec un facteur de risques médical (hypertesion, diabète,
hypercholestérolémie, pathologie articulaire sévère), on considère
que les conséquences de l’obésité sont sévères pour la santé et les
patients peuvent alors bénéficier de la pose d’un anneau gastrique.
- Avoir l’avis préalable d’un médecin endocrinologue ou
nutritionniste et d’un psychiatre, qui évaluent les solutions
alternatives et la " maturité " vis-à-vis de la chirurgie.
5.
Quels sont les risques opératoires ?
Les risques de cette opération sont ceux de toute chirurgie de
l’abdomen avec anesthésie générale : complications d’ordre général
(exemple : la phlébite, l’embolie pulmonaire), ou locale (exemples :
hématome, abcès). Il faut y ajouter les risques liés à la
manipulation de l’estomac. En tout état de cause, ces risques sont
faibles, inférieurs à 5 %. Le risque de décès est de l’ordre de 1 à 3
pour mille.
A plus long terme, il faut savoir que l’amaigrissement n’est pas
homogène. Il existe donc une probabilité de disgrâce esthétique, au
niveau des plis (abdomen surtout, mais aussi cuisses bras…). Ces
inconvénients peuvent faire l’objet d’une chirurgie esthétique
complémentaire, un à deux ans après la gastroplastie.
6.
Quels sont les examens pré-opératoires ?
Ces examens sont nécessaires, et peuvent être regroupés la veille :
-un examen de la fonction cardiaque et de la fonction respiratoire,
ainsi que des veines des membres inférieurs.
- une prise de sang pour examens biologiques usuels.
- une échographie de l’abdomen, pour vérifier en particulier en
particulier l’état de la vésicule biliaire (si celle-ci contient des
calculs, la vésicule sera enlevée pendant l’opération).
- un examen par l’anesthésiste qui vous endormira (prévoir un
rendez-vous au moins dix jours avant l’opération).
-une fibroscopie pour vérifier l’état de l’estomac
- un entretien avec un médecin nutritionisteou le diététicien qui
étudiera avec vous l’alimentation au jour le jour.
7.
Quels sont les résultats ?
Les résultats sur la perte de poids sont constants, sauf défaut
technique. Si vous considérez le poids que vous avez " en trop "
(excès de poids), l’opération doit en faire perdre 70 % en 12 à 18
mois.
Exemple : une patiente mesure 1m60 et pèse 110 kg. Son excès de
poids théorique est de 55 kg. Elle peut espérer avoir perdu 36 kg au
bout d’un an.
Attention ! Ces résultats ne sont qu’une moyenne, des variations
sont possibles. Le retour à un poids " idéal " est rarement
strictement obtenu, et il n’est de toute façon pas souhaitable.
Rarement l’amaigrissement est trop faible ou au contraire trop
important, ceci pouvant résulter d’un défaut technique
éventuellement à corriger.
Le tableau annexé vous montre, à partir d’un résumé d’études
statistiques, les résultats sur l’amaigrissement, représentant le
pourcentage d’excès de poids restant en fonction du temps écoulé
depuis l’opération.
8.
Peut-on revenir en arrière ?
L’opération de gastroplastie est conçue pour être réversible. C’està-dire que par une réintervention utilisant la même cicatrice, on
peut enlever l’anneau, ce qui suffit à annuler les effets de la
gastroplastie. Bien entendu, il n’est pas souhaitable d’en venir là, et
la quasi-totalité des opérés (98 %)conservent l’anneau leur vie
durant.
Cette possibilité existe néanmoins, et on ne peut pas exclure à long
terme une insatisfaction, liée à l’absence de repas " classique ". De
ce point de vue, l’anneau modulable est un grand progrès, car il
peut être totalement dégonflé plutôt qu’enlevé.
Une reprise partielle de poids est également possible en cas de prise
fréquente de boissons ou de crèmes sucrées. La tendance au
grignotage nous incite d’ailleurs à ne pas précipiter une intervention
qui risquerait d’être un demi-échec, si le patient ne s’est pas au
préalable " désintoxiqué " du sucre.
9.
Comment vivre après la phase thérapeutique ?
Il ne doit pas y avoir de limitation dans les activités quotidiennes,
sportives etc… Il existe des associations de bénévoles qui aident les
patients, avant et après leur opération, et qui sont des lieux de
rencontre :
* MAIGRIR
3, rue des petites Collonges
Saint Genis –Laval 69230
* L’association des gastroplastisés d’Annecy
Tel : 04 50 67 64 64 ou 04 50 09 47 39
10.
Quelles sont les perspectives d’avenir ?
La chirurgie, qui a elle-même évolué et évoluera encore, n’est
probablement qu’une étape dans la prise en charge thérapeutique
des obésités graves. Elle n’en est d’ailleurs qu’un aspect, que l’on
peut raisonnablement interpréter comme une aide puissante, mais
pas la " solution miracle ". Viendront, dans un avenir difficile à
prévoir, des médicaments plus efficaces sur le contrôle de la prise
alimentaire.
Dans cette optique, l’anneau modulable est certainement
l’intervention qui ménage le mieux l’avenir du fait de sa parfaite
réversibilité.
11.
Devoirs de l’opéré
Ce mot peut faire sourire. Vous devez en fait prendre conscience
que, sans être sous surveillance constante, il y a de votre part une
obligation minimale de suivi.
Le médecin traitant joue un rôle important, et l’équipe qui vous a
pris en charge (chirurgien, endocrinologue, psychiatre) souhaite
être informée de votre état de santé et de votre poids au moins
annuellement, idéalement par une visite, sinon par courrier ou un
appel téléphonique.
D’autre part, les résultats que nous obtenons doivent être analysés
rigoureusement, pour présenter des données objectives avec le
minimum d’opérés " perdus de vue ". C’est un impératif vis à vis de
la communauté médicale et des patients.
Nous gardons donc vos coordonnées pour vous écrire ou vous
téléphoner si nous n’avons pas de vos nouvelles. Bien entendu, ces
coordonnées ne sont transmises à personne.
ALIMENTATION APRES GASTROPLASTIE
Æ Fractionner les prises alimentaires (5 petits repas)
Æ Ne jamais boire d’eau pendant les repas
Æ Mixer ou mouliner le jambon, la viande ou le poisson de façon à
avoir une consistance semi-liquide ou " tendre ".
Matin
- café, thé, ou tisane, lait _ écrémé, sucre (1 morceau au
maximum)
- un laitage (yaourt nature ou fromage blanc 20 % ou petit-suisse
allégé)
- une biscotte ou une tranche de pain (20g)
10 h à 11 h
- un petit verre de jus de fruit frais (ou jus 100 % pur fruit sans
sucre ajoutée) ou une demi-compote ou 60 g de fruit frais écrasés
ou une petite pomme cuite.
Midi
- 40 g de jambon ou de viande mixés ou un œuf écrasé ou 80 g de
poisson émietté
- 2 à 3 cuillères à soupe de légumes verts mixés
- une demi-compote ou _ verre de jus de fruit (40 cc)
16 h à 17 h
- un yaourt nature ou un verre de yaourt " à boire " ou un fromage
blanc 20 %
- une tranche de pain (20 g) ou une biscotte
Soir
- potage de légumes ou purée de pommes de terre ou un autre
féculent bien cuit (semoule, riz, - pâtes ou soupe de pâtes, purée
de pois cassés…)
- 20 g de fromage (éventuellement râpé)
- une demi compote ou 60 g de fruit frais écrasés ou une petite
pomme cuite.
Conseils alimentaires après une gastroplastie
Prenez le temps de manger
Manger calmement et machez bien
Faites des petites bouchées et profitez de votre repas
Arrêtez de manger dès que vous ressentez une impression
d'estomac plein.
Faites 5 repas fractionnés légers
Trois repas par jour, avec des aliments solides
La quantité des aliments que vous pourrez absorber sera limitée , il
est donc important de manger de manière équilibrée en évitant les
aliments gras et sucrés. (pas de bonbons, de chips, de charcuterie,
de biscuits et surtout pas de grignotage !)
Les premiers mois qui suivent l'intervention, il faut éviter tous les
aliments difficiles à mastiquer, les aliments filandreux et si les
aliments doivent être coupés, il faut qu'ils le soient en tous petits
morceaux et ils doivent être mastiqués.
Les aliments peuvent bloquer l'orifice gastrique au niveau de
l'anneau.
Deuxièmement buvez !
Buvez en dehors de repas (une demi-heure avant ou après)
Éviter les boissons caloriques et gazeuses.
Consommez chaque jour : un demi-litre de produits laitiers
1 litre-et-demi de liquides (bouillon, eau de source, thé ou café sans
sucre...)
Ces quelques conseils sont faciles à observer. Ils garantiront votre
confort et votre amaigrissement.
Exemple de repas
Petit déjeuner
Une demi-tasse de compotes non sucrée
Une tranche de pain blanc
Une demi-cuillère de margarine
un oeuf
110g de lait écrémé
Café sans sucre
Déjeuner
55 g de fromage blanc
Une demi-tasse de nouilles
une démi-tasse de purée de légumes (haricots verts, carotte,
épinard)
Une demi-tasse de purée de poires
Une cuiller à soupe de crème fraîche
110 g de lait écrémé
thé au citron
Dîner
55 g de poulet haché
1 demi-tasse de purée de pommes de terre
Cuillère à café de margarine
Une demi tasse de purée de carotte
une demi-tasse de compote de fruits
110 g de lait écrémé
Thé au citron
Les différents groupes d'aliments et des calories associées
Le groupe de viande : environ 73 calories
un oeuf
Une tranche de fromage
Une demi-tasse de fromage blanc
55 g de viande ou volaille hachée
Groupe des graisses environ 45 calories
Une cuillère de beurre ou margarine
Une cuillère à soupe de crème
deux cuillères à soupe de crème allégée
Une cuillère à soupe de crème liquide
Aliments libres (autant que vous voulez)
Café
thé
boissons non alcoolisées sans sucre
bouillons
citron
gelée sans sucre
Groupe des laitages environ 80 calories
Une tasse de lait écrémé
1/4 de tasse de lait écrémé en poudre
2/3 de tasse de yaourt écrémé nature.
Groupe de légumes environ 25 calories
1/2 tasse de purée de légumes
Groupe des fruits environ 40 calories
Une demi-tasse de purée de fruits
120 g de compotes de fruits pour bébés (sans sucre ajouté)
Groupe des pains environ 68 calories
Une tranche de pain blanc
1 demi-tasse de céréales cuites
1 demi-tasse de riz
Une demi-tasse de pâtes
Cinq Crackers
1/4 de tasse de purée de pomme de terre
Nourriture autorisée par jour
1 à 1,5 portions groupe des laitages écrémés
1 à 2 portions du groupe légumes
2 à 3 portion du groupe fruits
3 à 5 portions du groupe pains.
4 portions du groupe viandes
Trois portions du groupe graisses
3 cuillères à café de sucre