25 et 26 novembre 2013 – Paris

15èmes Journées Internationales de & en Santé - 25 et 26 novembre 2013 – Paris
Présentateur : Marion LOTTIN
Etablissement ou réseau : CHU-Hôpitaux de Rouen
Service ou unité : Département d'Epidémiologie et de
Santé Publique
Email : m[email protected]
Adresse : 1 rue de Germont 76000 Rouen
Tél : [phone]
SIGNALEMENT ET ANALYSE DES ERREURS MEDICAMENTEUSES DANS UN CHU :
Méthode, résultats et intérêts
Auteur(s) : M. Lottin, C. Brifault, N. Massy, B. Dieu, P.
Czernichow, R. Varin, J. Doucet, V. Merle
Catégorie :
Mieux progresser ensemble
Période :
Juin 2012 à aout 2013
Personnes impliquées : au CHU-Hôpitaux de Rouen
- Médecins, Cadres, IDE, AS, ASH, de l’ensemble
des services cliniques
- Médecins, pharmaciens et ingénieurs qualité du
Département d'Epidémiologie et de Santé Publique
- Pharmaciens
- COMEDIMS (Commission du Médicament et des
Dispositifs Médicaux Stériles)
Contexte : Les médicaments sont impliqués dans la
survenue de 26.2% des évènements indésirables graves
(EIG) survenant en cours d’hospitalisation en France
(enquête ENEIS 2009). Le repérage et l’analyse des
erreurs médicamenteuses, qui représentent environ 40%
des EIG dus aux médicaments (enquête ENEIS 2004)
pourrait permettre la prévention des récurrences. Dans les
établissements de Santé, ce repérage en routine pourrait
reposer sur le système de signalement des événements
indésirables associés aux soins (SEIAS).
Finalités : Notre objectif était de recenser et décrire les
erreurs médicamenteuses identifiées dans le cadre du
SEIAS dans un Centre Hospitalier Universitaire.
Enjeux : Renforcer la sécurisation du circuit du
médicament dans notre établissement
Méthode : Le SEIAS est en place dans notre
établissement depuis avril 2012. Tout professionnel de
santé peut signaler tout type d’EIAS dont il a
connaissance. Une revue hebdomadaire permet
d’identifier parmi ces signalements ceux associés à
une erreur médicamenteuse. Ces erreurs sont
analysées par l’équipe de gestion des risques,
classées selon la méthode REMED® , et présentées
chaque mois au COMEDIMS.
Délais :
- Revue hebdomadaire pour identifier les
erreurs médicamenteuses
- Présentation mensuelle en COMEDIMS
Objectifs mesurables :
- Nombre d’erreurs médicamenteuses signalées
- Type d’erreurs médicamenteuses signalées
- Nombre de mesures d’amélioration mises en place
Résultats : du 01/06/2012 au 31/08/2013, 52 erreurs
médicamenteuses ont été signalées (parmi 796
EIAS) ; 26 (50%) étaient signalées par des infirmiers,
41 (79%) étaient interceptées après atteinte du
patient, et 29 (56%) survenaient à l'étape
d'administration. Aucun évènement n'a mis en jeu le
pronostic vital ni provoqué de conséquence clinique
permanente. L’analyse suivie de la discussion en
COMEDIMS a conduit à la mise en place de mesures
d'amélioration, concernant toutes les étapes du circuit
du médicament, pour 23 (44%) de ces évènements :
sécurisation de la prescription (n=5), rappels des
bonnes pratiques (n=11), dont procédure de
vérification d'identité du patient (n=6), sécurisation de
la dispensation (n=4), sécurisation de l'administration
(n=2), modification du conditionnement du
médicament par le laboratoire (n=1).
Discussion : le SEIAS permet d’identifier en routine
des erreurs médicamenteuses et de repérer des
mécanismes susceptibles d’être associés à une
récurrence de ces erreurs. Le nombre d’erreurs
signalées, comparé à la fréquence rapportée dans la
littérature, montre que ce système de repérage est
loin d’être exhaustif, mais les différences éventuelles
de type et mécanisme entre les erreurs signalées
dans le SEIAS et les erreurs non signalées n’ont pas
Poster n° 229

été étudiées dans ce travail.
Les infirmiers étaient la catégorie professionnelle qui
utilisait le plus le SEIAS, ce qui peut expliquer que la
majorité des erreurs médicamenteuses signalées
concernait l'étape d'administration : ces résultats sont
concordants avec ceux de l'étude MERVEIL®. Le fait
que seulement 2 des mesures d'amélioration
concernaient une sécurisation de l'étape
d'administration suggère effectivement que la plupart
des erreurs repérées à l'étape d'administration
trouvaient en réalité leur cause dans les étapes
préliminaires (prescription, dispensation, préparation,
approvisionnement…).
La présentation et discussion en COMEDIMS, qui
regroupe les principaux acteurs concernés par la
qualité et la sécurité de la prise en charge
médicamenteuse (responsable du système de
management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse, cliniciens, pharmaciens,
correspondant de Pharmacovigilance, direction des
soins, équipe de gestion des risques) permet
d’intégrer le choix et la mise en place de mesures
correctives dans le fonctionnement de routine de
l’établissement, et permet un lien entre les différents
dispositifs en charge de la qualité et de la sécurité du
circuit du médicament.
Retour d’expérience : Un projet de déploiement des
Comités de Retour d’Expérience (CREX) est actuellement
en cours dans notre établissement. Pour les CREX des
services cliniques, il est porté une attention particulière aux
évènements indésirables médicamenteux.
Conclusions scientifiques, recommandations : le
SEIAS permet de repérer et de traiter les erreurs
médicamenteuses. Le système actuel sera
prochainement renforcé par la mise en place de
Comité de Retours d'Expérience qui devrait permettre
d'augmenter le nombre d'analyses de ces erreurs.
Autres conclusions pour transfert dans d’autres contextes : Le déploiement des CREX sur l’établissement
devrait permettre d’augmenter le nombre de signalement d’erreurs médicamenteuses (via les nouvelles formations
au signalement qui vont être réalisées dans les secteurs concernés) ainsi que le nombre d’analyse et donc de
renforcer le dispositif actuellement mis en place.