(ETM) laparoscopique pour cancer de bas en haut par

Analyse commentée d’article par C Mariette et S Benoist – Journal de Chirurgie
Comparaison de l’exérèse totale du mésorectum (ETM) laparoscopique pour cancer de
bas en haut par voie trans-anale ou de haut en bas par coelioscopie
Fernández-Hevia M, Delgado S, Castells A, et al. Transanal total mesorectal excision in rectal
cancer: short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery.
Ann Surg 2015;261:221-227. doi: 10.1097/SLA.0000000000000865.
Plusieurs équipes ont rapporté récemment que chez des patients obèses ayant un bassin étroit,
l’ETM de bas en haut par voie trans-anale utilisant un monotrocart de cœlioscopie était une
alternative intéressante à l’ETM classique de haut en bas, lors d’une proctectomie pour cancer
sous cœlioscopie [1-3]. Les auteurs ont donc comparé rétrospectivement les résultats
opératoires de ces deux techniques chez 74 patients opérés dans leur centre d’un cancer du
moyen ou bas rectum. 37 patients consécutifs ont eu l’ETM par voie trans-anale de façon
systématique entre novembre 2011 et mars 2013 (groupe trans-anal). Ces 37 patients ont été
comparés à 37 patients ayant eu l’ETM de haut en bas par voie coelioscopique entre aout
2010 et octobre 2011 (groupe coelio). Pour l’ETM par voie trans-anale, 2 équipes opéraient
simultanément, une par voie périnéale et l’autre par cœlioscopie abdominale. L’ETM par voie
trans-anale était réalisée de bas en haut jusqu’au cul de sac de douglas qui était ouvert par la
dissection trans-anale. Les 2 groupes étaient comparables sauf pour la réalisation d’une
radiochimiothérapie néoadjuvante plus fréquente dans le groupe trans-anal. La durée
opératoire était significativement plus courte dans le groupe trans-anal (215 ± 60 vs. 252 ± 50
min, p<0,001). Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour le taux de
résection R0 (100% dans les 2 groupes), le nombre de ganglions prélevés (14,3 vs. 14,7) et le
taux de mésorectum complet (92% vs. 95%). Comparativement entre les groupes trans-anal et
cœlioscopie, la morbidité était de 32% vs. 51% (p=0,16), le taux de fistule anastomotique de
5% vs. 11% (p=0,39), la durée moyenne d’hospitalisation de 6,8 ± 3 vs. 9 ± 7,6 jours (p=0,10)
et le taux de réadmission de 6% vs. 22% (p=0,03).
Les auteurs concluent qu’en cas de proctectomie pour cancer sous cœlioscopie, l’ETM par
voie trans-anale est une technique faisable et sûre qui donnent de meilleurs résultats
opératoires que l’ETM de haut en bas par voie coelioscopique.
Commentaires
1. Cette étude comparative présente de très nombreux biais. Aucune information n’est
donnée sur les critères de sélection d’une technique par rapport à une autre. De plus sur le
plan méthodologique, aucune précision n’est donnée sur la méthode de sélection des patients
contrôles. La méthode optimale aurait été de prendre tous les patients contrôles ou de faire un
appariement sur des critères prédéfinis.
2. L’un des arguments pour la voie trans-anale est la rapidité opératoire témoignant d’une
plus grande facilité de dissection. En fait la rapidité opératoire de la voie trans-anale dans
cette étude s’explique surtout par le fait que pour cette technique deux équipes chirurgicales
travaillaient simultanément : une par voie périnéale et une par voie abdominale.
3. La technique de l’ETM par voie trans-anale parait particulièrement utile chez les
hommes obèses à bassin étroit chez qui la dissection coelioscopique par voie abdominale est
particulièrement difficile pour la partie basse, horizontale, du rectum. Dans l’étude, les
patients du groupe trans-anal avaient un BMI faible de 23 kg/m2 et dans 70% des cas une
tumeur du moyen rectum, si bien que la technique n’avait finalement que peu d’intérêt pour
eux.
4. Seul un essai contrôlé comparant l’approche trans-anale à la cœlioscopie classique
pour l’exérèse des cancers du bas rectum pourra dire si cette nouvelle technique est un effet
de mode ou est réellement utile pour les patients. Cet essai multicentrique de phase III
(Greccar 11) va ouvrir prochainement en France.
Mots-clés : Rectum – Cancer – Exérèse totale mésorectum – Voie trans-anale – Morbidité.
Références
1. Dis Colon Rectum 2012;55:996-1001
2. Dis Colon Rectum 2013;56:408-415.
3. Ann Surg 2015;261:228-233.