DIETETIQUE ET CHIRURGIE DIGESTIVE

I lyon 2005
DIETETIQUE ET CHIRURGIE DIGESTIVE
Régime des gastrectomisés
La réalimentation doit commencer dès la reprise du transit, c'est-à-dire dès le 4° ou
le 5° jours.
Dans les suites immédiates de l'intervention,
Il faut que l'alimentation soit peu stimulante des contractions et de la sécrétion
gastrique, de manière à limiter le travail gastrique et protéger les sutures.
On propose alors au patient une alimentation de texture semi liquide, sans résidu.
Le fractionnement sera très important : soit 3 repas principaux et 2 à 3 collations.
Il faut fournir dès que possible 80g de protéines et 2000kcal.
Il est en effet particulièrement important de restaurer rapidement les déficits
nutritionnels liés à la chirurgie chez ces malades qui souffrant souvent de troubles
digestifs graves étaient déjà en mauvais état nutritionnel avant l'intervention.
(voir tableau de réalimentation)
Troubles fonctionnels post-chirurgie gastrique
- Des troubles dyspeptiques avec une sensation de plénitude postprandiale précoce,
parfois douloureuse obligeant le malade à arrêter son repas.
- Le dumping syndrome se traduisant par la survenue juste après le repas d'une
asthénie et d'une sensation de malaise obligeant le malade à s'allonger.
- La survenue de ces troubles de manière décalée (2 à 4 heures) après les repas
correspond en général à une hypoglycémie tardive.
- La diarrhée post-gastrectomie liée à une vidange gastrique accélérée et à
l'inondation du grêle par un mélange hyperosmolaire non physiologique.
Plus rarement à une insuffisance pancréatique fonctionnelle, en cas de court circuit
duodénal.
Le régime joue un rôle essentiel dans la prise en charge de ces troubles qui ont
heureusement tendance à régresser, voire à disparaître avec le temps.

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.
Le régime sera donc :
Sans résidu, avec une texture semi liquide,
Sans sucre d'absorption rapide,
Le fractionnement des repas sera important, les quantités réduites,
Les boissons seront prises en dehors des repas,
Les repas seront pauvres en graisses. Des extraits pancréatiques (créon) doivent
être proposés afin de favoriser l'absorption des graisses et d'éviter une
stéathorrée.
Le lait sera réintroduit de façon très progressive, d'abord dans des préparations.
RESECTIONS INTESTINALES
Les conséquences des résections intestinales et donc leur prise en charge dépendent
du siège et de l'étendue de la résection, de l'état de l'intestin restant et de
l'existence d'anomalies ou d'amputations associées du tube digestif.
On distingue schématiquement les résections colorectales, les plus fréquentes et les
moins graves en termes de retentissement fonctionnel, et les résections du grêle
dont les conséquences peuvent être sévères sur le plan nutritionnel.
Résections coliques et rectales
Les colostomies gauches
Cette intervention est réalisée à titre définitif plus fréquemment que la colostomie
droite car la majeure partie de l'eau et des électrolytes sont résorbés au niveau du
côlon droit.
les diarrhées après intervention au niveau du côlon descendant ou du sigmoïde sont
plus rares : ces interventions n'entraînent jamais de carence nutritionnelle.
Les mesures diététiques, pour ces patients porteurs d'une colostomie transitoire ou
définitive, visent à :
Eliminer l'incontinence,
Diminuer les odeurs,
Eviter les bruits,
Empêcher l'irritation de la peau. ,
Obtenir des selles de consistance pâteuse.

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Le régime sera donc sans résidu au début de la réalimentation, puis pauvre en fibre.
Les conseils de sortie se feront avec un régime normal léger.
A distance de l'intervention, le régime devra être élargi suivant tolérance et tendre
vers un régime normal.
Les colectomies totales
Cette intervention pratiquée lors d'exérèse colique pour polypose familiale ou colite
ulcéreuse comporte une anastomose iléo rectale.
Cette résection est responsable au moins au début de diarrhées importantes.
Le régime sera donc sans résidu avec des ralentisseurs de transit.
Avec le temps il pourra être élargi au régime pauvre en fibre.
RESECTION DU GRELE
Leurs conséquences dépendent de la topographie de la résection et, plus que de
l'étendue de la résection, de la longueur de grêle restant.
Les résections jéjunales proximale ou du grêle moyen n'entraînent pas de
malabsorption significative, du fait de la compensation par le grêle restant.
Les conséquences des résections iléales dépendent schématiquement de la longueur
de la résection :
- Si inférieures à un mètre, le phénomène principal est une malabsorption
Des sels biliaires, responsable d'une diarrhée liée à l'effet laxatif au niveau colique
des acides biliaires mal absorbés dans l'iléon terminal.
En revanche, la concentration des sels biliaires au niveau du grêle proximal reste
supérieure à la concentration micellaire critique du fait d'une synthèse hépatique
accrue : il n'y a donc pas de malabsorption des graisses.
La diarrhée est contrôlée par des chélateurs des sels biliaires (Qestran).
Les patients ayant perdus la région iléo-caecale risquent des perturbations du
transit et de l'absorption de l'eau et des électrolytes.
Ces patients recevront dans les suites de l'intervention un régime sans résidu, puis
pauvre en fibre.
- Si supérieures à un mètre, elles s'accompagnent en revanche d'une
Malabsorption des triglycérides à chaîne longue, responsable d'une stéatorrhée, et
des vitamines liposolubles.
En effet le foie ne peut pas compenser par une synthèse accrue la malabsorption
iléale des sels biliaires.

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Il existe également une malabsorption de la vitamine B12 et un risque accru de
lithiases urinaires oxaliques.
Les malades avec une résection iléale étendue nécessitent la prescription de
triglycérides à chaîne moyenne, une réduction de l'apport en triglycérides à chaîne
longue (régime pauvre en graisse), et une supplémentation en vitamine B12.
Le régime sera sans résidu, puis pauvre en fibre, sans graisse, enrichi en
triglycérides à chaîne moyenne.
Les résections étendues du grêle correspondent à une amputation de plus de 50% du
grêle.
Le syndrome du grêle court (longueur restante < 150cm) est responsable en
l'absence de traitement, du décès du patient par déshydratation et dénutrition.
Sa prise en charge évolue en 3 phases.
-1 La période postopératoire (2à 3 semaines), elle est dominée par la
compensation des pertes hydroelectrolytiques. L'utilisation de la voie parentérale
est indispensable pour réaliser des apports hydroélectrolytiques adaptés.
-2 La période d'adaptation (1 à 2 ans), va permettre de déterminer les
malades qui pourront avoir une autonomie nutritionnelle par voie orale et ceux qui
seront dépendant d'une parentérale à domicile, malgré un phénomène d'adaptation
compensatrice du grêle restant.
Cette phase doit privilégier la voie digestive: nutrition entérale à débit continu, pour
maintenir la trophicité du grêle et limiter les complications infectieuses et
hépatiques dues à la nutrition parentérale.
L'équilibre hydroélectrolitique, pose souvent probléme. Les patients peuvent
bénéficier de l'apport de soluté glucose/électrolytes, type O.M.S.
Les apports par voie parentérale seront progressivement réduits en fonction de
l'augmentation des apports par voie entérale et orale et de la tolérance digestive.
-3 Période des séquelles
Elles dépendent de la longueur restante mais aussi de sa topographie jéjunale ou
iléale et surtout de l'existence d'un segment colique en continuité ou d'une
entérostomie.
L'orsqu'une autonomie nutritionnelle par voie orale et ou entérale n'a pu être
obtenue, les patients sont dépendants d'une nutrition parentérale à domicile.

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Pour les autres une alimentation entérale (mélange semi-élémentaire), sera proposée,
puis une reprise per os progressive avec un régime sans résidu.
Il faudra :
Compenser les pertes hydriques,
Fractionner les repas,
Encourager l'hyperphagie,
Corriger et prévenir les carences en vitamines et oligo-éléments,
Réduire les graisses et les remplacer par des triglycérides à chaîne moyenne.
Ces patients doivent être pris en charge dans des centres spécialisés.