Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille Formulaire de candidature A retourner complété au plus tard le 4 janvier 2016 à : [email protected] Nom : Prénom : Téléphone : Email : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Votre profil Date de naissance : Nationalité(s) : Avez-vous déjà créé une entreprise ? Profession : Oui Si oui, dans quel domaine ? Non En quelle année ? Quels sont vos objectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ? Créer et développer un nouveau produit ou service Créer votre entreprise Créer votre emploi Créer des emplois Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité Développer une activité ou un projet d'utilité sociale Transférer des compétences et/ou des technologies Autres : Votre disponibilité Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité, …) : Avant : Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ? Plein temps Pendant : Mi-temps 1 semaine par mois Expliquez : Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ? < 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an > 1 an Expliquez : Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille Votre projet Pays : Algérie Maroc Tunisie Ville/région d’implantation prévue : Secteur d’activité : Industrie BTP Énergie/Environnement TIC Transports Aéronautique Automobile Agro-alimentaire Agriculture Tourisme Hôtellerie/Restauration Loisirs Santé Éducation Commerce/Distribution Conseil/Consulting Autres, préciser : Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes maximum) : Caractère innovant et valeur ajoutée du projet : Création d’emplois prévue : Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité : (techniciens, cadres, ingénieurs) : et emplois non qualifiés : , dont emplois qualifiés Financement : Montant global du projet : Modalités de financement envisagées : Montant % Apports en comptes courants d’associés (fonds propres) Subventions d’investissement Apport capital-risque Crédit bancaire Prêt personnel (famille, proches,…) Fonds d’investissement Financement participatif (crowdfunding) Autre(s), précisez : Autre(s), précisez : Votre modèle économique : Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché, volume, stratégie commerciale ) : Lundi 25 & mardi 26 janvier 2015 – Marseille La réalisation de votre projet État d’avancement du projet : Étude de marché : Terminée En cours Pas encore réalisée Étude de faisabilité financière Terminée En cours Pas encore réalisée Étude juridique : Terminée En cours Pas encore réalisée Business plan / plan d’affaires : Terminée En cours Pas encore réalisée Vos démarches Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ? Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations : Votre projet nécessite-t-il des autorisations ? Oui Oui Non Non Si oui, lesquelles : Vos besoins en matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) : Fiscalité / droit des entreprises Règlementation/Normes (labélisation, brevets, marques, autorisations, douanes,…) Formalités administratives Foncier Zones franches / Incubateurs / Pépinières Ressources humaines Banques / Assurances Financement privé (capital risque, fonds d’investissement, business angels, crowdfunding,…) Subventions publiques Business plan / Plan d’affaires Plan de financement / compte d’exploitation prévisionnel Coaching Étude de marché Marketing / stratégie commerciale Économie verte Économie Sociale et Solidaire - ESS Mise en réseau professionnelle / networking DiasporaLab est financé par Autre, précisez :