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DiasporaLab
Jeudi 6 et vendredi 7 juillet 2017 – Marseille
Formulaire de candidature
A retourner complété au plus tard le 16 juin 2017 à : [e-mail]
Nom : Prénom :
Téléphone : Email :
Adresse :
Code postal : Ville : Pays :
Votre profil
Date de naissance : Nationalité(s) : Profession :
 Avez-vous déjà créé une entreprise ? Oui Non
Si oui, dans quel domaine ? En quelle année ?
 Quels sont vos objectifs professionnels visés par cette création d’entreprise ?
Créer et développer un nouveau produit ou service Créer votre emploi Créer des emplois
Créer votre entreprise Développer une entreprise déjà existante / Internationaliser votre activité
Développer une activité ou un projet d'utilité sociale Transférer des compétences et/ou des technologies
Autres :
 Votre disponibilité
 Statut avant et pendant la création d’entreprise (étudiant, chef d’entreprise, salarié, demandeur d’emploi, retraité,
…) : Avant : Pendant :
 Quel est le temps dont vous disposez pour concrétiser votre projet ?
Plein temps Mi-temps 1 semaine par mois Expliquez :
 Quel est le délai que vous vous êtes fixé pour concrétiser votre projet et lancer votre activité ?
< 3 mois Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an > 1 an Expliquez :

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Votre projet
 Pays : Algérie Maroc Sénégal Tunisie
 Ville/région d’implantation prévue :
 Secteur d’activité :
Agroalimentaire Technologies vertes Environnement/Énergie Santé Éducation
Industrie BTP TIC Conseil/Consulting
Aéronautique Automobile Agriculture Tourisme
Hôtellerie/Restauration Loisirs Commerce/Distribution
Autres, préciser :
 Description de l’activité, des produits fabriqués ou des prestations de services proposées (10 lignes
maximum) :
 Caractère innovant et valeur ajoutée du projet :
 Création d’emplois prévue :
 Nombre d’emplois créés dans les 18 mois suivant le lancement de l’activité : , dont emplois qualifiés (techniciens,
cadres, ingénieurs) : et emplois non qualifiés :
 Financement :
 Montant global du projet :
 Modalités de financement envisagées :
Montant
%
Apports en comptes courants d’associés (fonds propres)
Subventions d’investissement
Apport capital-risque
Crédit bancaire
Prêt personnel (famille, proches, …)
Fonds d’investissement
Financement participatif (crowdfunding)
Autre(s), précisez :
Autre(s), précisez :

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 Indiquer brièvement votre modèle économique (clientèles, positionnement, marché, volume, stratégie commerciale) :
La réalisation de votre projet
 État d’avancement du projet :
 Étude de marché : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Étude de faisabilité financière Terminée En cours Pas encore réalisée
 Étude juridique : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Business plan / plan d’affaires : Terminée En cours Pas encore réalisée
 Vos démarches
 Avez-vous entrepris des démarches pour la création de votre entreprise ? Oui Non
 Si oui, auprès de quels organismes, institutions ou administrations :
 Votre projet nécessite-t-il des autorisations ? Oui Non
Si oui, lesquelles :
 Vos besoins en matière d’accompagnement (plusieurs choix possibles) :
Fiscalité / droit des entreprises
Règlementation/Normes
(labélisation, brevets, marques,
autorisations, douanes, …)
Formalités administratives
Foncier
Zones franches / Incubateurs /
Pépinières
Ressources humaines
Banques / Assurances
Financement privé (capital risque,
fonds d’investissement, business
angels, crowdfunding, …)
Subventions publiques
Business plan / Plan d’affaires
Étude de marché
Marketing / stratégie
commerciale
Plan de financement / compte
d’exploitation prévisionnel
Économie verte
Économie Sociale et Solidaire -
ESS
Coaching
Mise en réseau professionnelle /
networking
Autre, précisez :

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