BRETON Armelle . FAYE Laurent 24/09/10 Poly officiel sur le réseau, pas le diaporama Sémiologie, Pneumologie, L’interrogatoire en pneumologie, P.DELAVAL. SEMIOLOGIE RESPIRATOIRE L’INTERROGATOIRE EN PNEUMOLOGIE Introduction L’objectif : La démarche médicale qui passe par un interrogatoire, le recueil de données biologiques, para-cliniques, recueil des symptômes, de manière rigoureuse, qui permettent une synthèse. L’interrogatoire en pneumo : Le patient vient, il faut savoir : Pourquoi ? Quel est le motif de sa venue Qui ? ATCD ? Facteur de risque ? Traitement ? Puis développer l’histoire plus ou moins récente du patient I- Le motif de la consultation Il y a deux types de motif : -Découverte fortuite, le patient ne se plaignait pas mais lors d’un examen on lui a découvert qqch. Ex : découverte d’un nodule lors d’une radiologie. -Demande du patient, il se plaint (douleur, toux, crachat,…). Il y a des signes d’appel. Les signes d’appel sont : Soit des signes généraux (cf :cours de professeur JEGO) Par exemple lors d’un cancer ou de la tuberculose, les signes sont prononcés. Soit des signes pneumologiques : - signes fonctionnels (ce que ressent le patient) - signes physiques ( examen) De plus, la consultation et son approche vont être différente selon : le lieu de la consultation : domicile, cabinet médical, hôpital… l’état du patient : conscient, alité, troubles neurologiques… 1 Les signes généraux (très présent pour examen pneumo) : - fièvre(on s’y attache si elle dure, si accompagnée de sueur, c’est un signe d’appel pour la tuberculose) - asthénie - anorexie - amaigrissement /obésité II- Qui ? On ne peut pas aborder le patient sans savoir qui il est. - Etat civil : marié ou non, nombre d’enfants… - Calendrier professionnel : selon le métier exercé, le patient peut être (ou a pu être) en contact avec des substances toxiques, des maladies…) Ex : ouvrier dans une carrière de granit exposition à la silice. Ex : étudiant, 6 mois dans un chantier naval amiante complications (plèvre + poumons). - Habitudes alimentaires - Conditions de vie (domicile, maison de retraite promiscuité, pb de contagion si tuberculose) - Conditions sociales (tuberculose fortement associée à un facteur défavorisé socialement) - Séjours à l’étranger, récents ou anciens (parasites…) - Animaux, loisirs III- Antécédents - personnels ou familiaux - médicaux ou chirurgicaux - Savoir reformuler ses questions Ex : le terme « tuberculose » est tabou pour les personnes agées - Examens antérieurs : radiographies (beaucoup de gens ont des radios du thorax, car les radios étaient obligatoires avant à l’hôpital), examens biologiques, compte-rendus anatomo-pathologiques (biopsies) - Vaccinations IV- Facteurs de risques - - Tabac, on compte en paquet/an. Il faut tenir compte de la précocité du tabagisme et de son intensité surtout dans les premières années d’adolescences. Drogues illicites Cannabis 2 Autres, si injections ?, avec quels produits ?, outils souillés ? - Alcool HTA Diabète, aggrave les maladies infectieuses. A une comorbidité importante. Cholestérol Hyperuricémie (crisse de goutte) Allergies (personnelles et familiales) Risques d’infection VIH (sexuelles, injections, transfusions) Obésité ou l’inverse (apnée du sommeil) Il faut adapter le questionnaire et faire l’interrogatoire avec beaucoup de tact !! V- Traitement Il ne faut pas se limiter aux traitements récents. Il faut savoir : - Le motif - type - date(s) - durée - tolérance Ils sont responsables d’effets : -directs ex : -Beta bloquants crise d’asthme, pb pour les asthmatiques méconnus. - radiothérapie brûlure de la partie pulmonaire adjacente au médiastin = maladie de Hotchking. - sédatifs peut entraîner une insuffisance respiratoire chez certains patients qui ont besoin de toute leur vigilance pour respirer normalement. -Indirects ex :immunodépression induite par chimiothérapie VI- Histoire récente Une histoire récente peut s’ajouter à une histoire ancienne. Ex : si tout d’un coup, le patient a du mal à respirer, c’est brutal, récent, sans support, sans histoire. Une histoire récente est le fait de développer un fait nouveau. Insuffisance respiratoire depuis des années = histoire ancienne, avec en plus une gène plus marquée = histoire récente sur une histoire plus longue. Ne pas oublier de mettre en perspective tous les nouveaux éléments amenés par le patient (en lien avec le motif de consultation). 3 L’histoire récente s’appuie sur des symptômes : - toux - expectorations (crachats) > corollaire de la toux - hémoptysie - dyspnée - douleur thoracique - troubles de la voix - hoquet - troubles respiratoires au cours du sommeil Symptômes à préciser chronologiquement. A- La toux C’est un acte réflexe, neurogène = acte de défense. Mécanisme : Stimulation des récepteurs qui sont sur les bronches >réaction immédiate des bronches et message envoyé dans les nerfs moteurs afférents > intégration du message au niveau des centres bulbaires > nerfs moteurs efférents > mise en tension des bronches et libération brutale > toux. Une toux efficace nécessite : des voies afférentes et efférentes de l’arc réflexe normales une capacité à générer de hautes pressions intra-thoraciques et un haut débit gazeux à travers les voies aériennes. En respiration normale, l’air mobilisé a une vitesse de 24-25 km/h. Pendant la toux, le déplacement d’air est beaucoup plus rapide, il sort à 1000Km/h, la toux est un phénoméne violent (peut entrainer des cassures de côte pour les personnes âgées) - Les récepteurs de la toux ne sont pas exclusivement au niveau des bronches, il peut y’en avoir au niveau de l’oreille, dc les causes de la toux s’étalent sur un grand territoire. Description de la toux : - date d’apparition (toux aigue, récente, brutale, chronique) accompagnée d’expectorations ? grasse ? sèche ? Horaire (mai, juin > allergies ?) Périodicité Circonstances de sur venue (au coucher...) Signes associés à la toux : -productive -sèche -emétisante (envie de vomir) -douloureuse -obnubilante ou syncopale (on peut trouver des causes précises, ca oriente le diagnostic) Toux aigue : si < 3 semaines 4 Toux subaigue : de 3-8 semaines Toux chronique : si > 8 semaines Exemples : En radiographie de profil, on peut en savoir plus sur les origines de la toux : - inhalation d’un morceau métallique - inhalation de dentier, extrémité de stylo, etc… Le problème étant que certains objets ne sont pas radio-opaques. La toux peut aussi être le signe d’une volumineuse masse tumorale (au niveau du médiastin). Cela peut-être un lymphome ou un cancer bronchique, et dans ce dernier cas, le seul symptôme est la toux. Les grandes causes de toux chronique chez l’adulte : - problème ORL (1ères causes), ex : obstructions nasales, otite, sinusite, écoulement nasal postérieur - asthme (peut se manifester par toux chroniques) - RGO = reflux gastro-oesophagien, notamment couché - Bronchites à éosinophiles - Syndrome suppuratif - Tabac +++ - Médicament (surtout ceux donnés en cardiologie) La toux est un motif très fréquent de consultation. Les complications dues à la toux : sensations pénibles pour le patient, handicapant fatigue perte de connaissance insomnie douloureux, fracture costale douleurs musculaires enrouement incontinence urinaire (les patients n’osent pas en parler mais pourtant assez fréquent) perturbation de la vie quotidienne B - Les expectorations Déf : Rejet par la bouche de produits qui viennent des voies aériennes sous-glottiques. Attention, il y a une différence avec les crachats salivaires ou les raclements de gorge. Analyse de l’expectoration : chronologie (ancienneté, horaires,…), circonstances de survenue (spontanée ou provoquée, selon position) Conséquences de l’expectoration : libératrice ou suffocante. Les caractères objectifs : abondance : aigue > vomique chronique NB : abondance vomique = vidange massive d’un abcès pulmonaire par voies aériennes, avec fièvre, altération de l’état général, pus. Evacuation via les voies aériennes sous-glottiques. Aspect. Ex : dans la mucoviscidose, la coloration est verdâtre. 5 Odeur. Ex : pestilentielle pour bactéries anaérobies. Quand nous serons praticiens, il sera important de connaître les expectorations : - de la dilatation des bronches (donc stockage plus facile) - de la pneumonie franche lobaire aigue > expectorations difficiles, rouillées - de l’asthme > expectoration dense de type tapioca > moule obstruant les voies aériennes. - de l’OAP (œdème aigu pulmonaire) > expectorations mousseuses, saumonées - de la bronchite chronique (quotidienne, mousseuse, jaune) C - L’hémoptysie Déf : Rejet par la bouche de sang venant des voies aériennes sous glottiques. = expectorations sanglantes. Même type d’interrogatoire : Chronologie : ancienneté, horaire, circonstances de survenue, prodromes. Conséquences, caractères objectifs (abondance : petite, moyenne, grande, cataclysmique). Diagnostic différentiel, c'est-à-dire éliminer autre chose. Valeur de la « queue » de l’hémoptysie. Attention, ne jamais banaliser, même une hémoptysie de faible volume peut brutalement se compliquer. Il ne faut pas confondre une hémoptysie avec : * Une hémocyalorhée = sang qui vient de la bouche (Si personne prend des anticoagulants ?) * du sang venant du système digestif * épistacsie : saignement du nez qui coule au fond de la gorge >> il faut parfois prendre l’avis d’ORL, d’un gastrologue… L’hémoptysie, c’est d’abord révélateur de : - un cancer broncho-pulmonaire +++ - une infection, (diverses, tuberculose, aspergillose (champignons)) - une dilatation des bronches (bronches très vascularisées) - une cause cardiovasculaire : OAP, EP, RM, Malformation - pas de cause : inexpliquée, ou idiopathique, ou cryptogénétique. Certaines hémoptysies sont sans solution étiologique. D – Dyspnée Déf : modification du rythme respiratoire apnée : arrêt respiratoire transitoire bradypnée : ralentissement du rythme respi tachypnée : augmentation du rythme respi polypnée : respiration rapide et superficielle orthopnée hyperpnée : augmentation de la ventilation/min 6 Classification Même classification en cardiologie et en pneumologie : NYHA (New York Heart Association) - 1 : aucune limitation des activités physiques - 2 : symptômes lors d’activités physiques importantes - 3 : symptômes lors d’efforts de la vie courante - 4 : symptômes au repos, accentués par le moindre effort Il est important de noter si les troubles ont lieu lors de l’inspiration ou de l’expiration, cette indication permet d’orienter le diagnostic. Si la gène est inspiratoire avec bruit important : → cornage laryngé : bruit intense, strident → Wheezing : sifflement trachéal (peut évoquer un cancer) Si la géne est expiratoire : -timbre : sifflant ou rauque -signes d’accompagnement Important : Dyspnée de Cheynes-Stokes : pause respiratoire, le patient respire de plus en plus lentement, pause et ainsi de suite ICG, acidose rénale, anémies sévères, certaines intoxications Dyspnée de Kussmaul : schéma « grande inspiration-pause-grande expiration », et ainsi de suite troubles neurologiques, acidose 7